Antwoorden op kamervragen van Leijten over het zorgzwaartepakket
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
DLZ-K-U-2852104
17 juni 2008
Antwoorden van staatssecretaris Bussemaker op kamervragen van het
Kamerlid Leijten (SP) over het zorgzwaartepakket (ZZP) 2070820460.
Vraag 1
Wat is uw reactie op de constatering van Achterberg, Frijtens en de
Vet (van het VU Medisch Centrum) dat er slecht gekeken is naar de
kwaliteit van de meeteigenschappen van het ZZP systeem? Erkent u dat
er meer openheid moet komen over de wijze waarop de algoritmen en
beslisregels de uiteindelijke score en pakketkeuze bepalen?
Antwoord 1
Ik ben het niet eens met de constatering dat er slecht gekeken is naar
de kwaliteit van de meeteigenschappen van het ZZP-systeem. Er is
aangesloten op een internationaal geaccepteerd classificatiesysteem
(ICIDH/ICF). Daarnaast is in diverse notities over de pilots
gerapporteerd over de kenmerken van het systeem en de mate waarin de
ZZP-adviezen werden opgevolgd: bij 9 van de 10 cliënten wordt het
advies overgenomen. Daarnaast heeft CIZ bij overdracht van het
ZZP-systeem een second opinion laten verrichten naar de werking van
het systeem waaruit is geconcludeerd dat het goed werkt.
Op termijn zou er meer openheid kunnen worden gegeven over de werking
van de algoritmen. Daarover zal het CIZ moeten beslissen. De reden dat
dit tot nu toe niet is gebeurd, is dat het systeem nog in ontwikkeling
was en dat ik wilde voorkomen, dat er door de zorgaanbieders
verschillende versies van de algoritmen zouden worden ingebouwd in de
bedrijfssystemen die tot allerlei verwarring zou leiden.
Vraag 2
Deelt u de mening dat het een onwenselijke situatie is dat enkel het
Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) en bureau HHM zicht hebben op de
precieze wijze waarop de zorgwaartepakketten worden berekend? Zo ja,
bent u bereid een onafhankelijk instituut het systeem te laten
doorlichten op mogelijke fouten en verbeteringen? Zo neen, hoe kunt u
uitsluiten dat de huidige, door het CIZ en bureau HHM vastgestelde
algoritmen en door hen opgestelde vragenlijst niet onnodig veel
bureaucratie veroorzaken en mogelijk leiden tot onjuiste pakketkeuzes?
Antwoord 2
Het CIZ heeft reeds in 2007 een second opinion laten verrichten op de
systematiek, waaruit is gebleken dat de systematiek goed werkt.
Destijds is bewust gekozen aan te sluiten op de bestaande werkwijze
van het CIZ. Doordat de zorgzwaartescorelijst bestaat uit een selectie
van vragen uit de gehele CIZ-formulierenset is van onnodige
bureaucratie geen sprake.
De definitieve pakketkeuze wordt niet door algoritmen gemaakt; de
persoon die de gegevens invult maakt de definitieve keuze. De
algoritmen zijn daarbij ondersteunend en niet meer dan dat.
Vraag 3
Erkent u dat door het toepassen van Pearsons correlatiecoëfficiënt
geen goed beeld kan ontstaan van de precieze relatie tussen de
indicaties van de zorginstellingen en de indicaties van het CIZ? Is
het waar dat een structurele lagere indicatie van het CIZ ook tot een
correlatiecoëfficiënt leidt die duid op correlatie tussen beide
beoordelingen?
Antwoord 3
Statistisch is deze constatering juist en dat is de reden geweest, dat
niet alleen is gekeken naar de correlaties maar ook naar de gemiddelde
scores. Hieruit bleek, dat de score door de indicatiestellers
gemiddeld genomen lager was dan de score van de zorgaanbieders.
Vraag 4
Hoe moeten cliënten en zorgverleners bewaken dat hun ZZP nog de ZZP is
waar zij recht op hebben, als zij niet weten en niet mogen weten welke
verandering in functioneren of zorgverlening zo'n verandering nodig
maakt?
Antwoord 4
Het registratieprogramma is en blijft voor de instellingen en cliënten
beschikbaar. Cliënten en zorgverleners kunnen direct zien welke
verandering in beperkingen leiden tot welke verandering in ZZP-advies.
Het enige dat ze hoeven te doen is de score actualiseren.
Vraag 5
Hoe gaat u voorkomen dat cliënten van zorginstellingen te lang in een
te lage ZZP `blijven hangen' door de lange tijd die zorgverleners en
het CIZ nodig hebben met het vaststellen van de juiste ZZP? Hoe kan de
instelling beoordelen of een herindicatie gaat leiden tot een hogere
ZZP als de beslisregels ondoorzichtig zijn? Vreest u niet dat er veel
vragenlijsten onnodig ingevuld moeten gaan worden, omdat instellingen
niet van te voren kunnen inschatten of de herindicatie niet tot een
daadwerkelijke verandering gaat leiden? Ligt het niet voor de hand dat
de bureaucratie in zorginstellingen juist verder gaat toenemen, nu
deze vaker zullen gaan herindiceren om te voorkomen dat zij
financiering mislopen waar zij recht op hebben?
Antwoord 5
De essentie van zorgzwaartebekostiging is, dat zorgaanbieders de
zorgzwaarte van cliënten continu monitoren. Dit heeft niets met
bureaucratie te maken maar alles met het leveren van zorg op maat. De
ZZP-systematiek is uitermate geschikt om op een eenvoudige wijze
veranderingen in zorgzwaarte te monitoren. In de systematiek is het
namelijk mogelijk om alleen de veranderingen aan te geven, waarna
direct duidelijk is of dit tot een ander ZZP leidt en een herindicatie
nodig is. Doordat in de ZZP-systematiek vragen worden gehanteerd uit
het CIZ-indicatieformulier zijn de voorwaarden voor een snelle
afhandeling gecreëerd.
Vraag 6
Kunt u onderbouwen waarom het voor iedere indicatie én herindicatie
nodig is om de volledig lijst van 54 vragen in te vullen? Is het niet
zo dat de verbetering of verslechtering van de situatie van een
patiënt vaak slechts op een kleine aanpassing neerkomt?
Antwoord 6
Het is onjuist te veronderstellen dat alle 54 vragen opnieuw moeten
worden ingevuld. Volstaan kan worden met de vragen die betrekking
hebben op de verandering (bijvoorbeeld als er veranderingen zijn
opgetreden met betrekking tot de mobiliteit van de cliënt hoeven de
vragen over persoonlijke verzorging niet opnieuw te worden ingevuld,
de score voor dat onderdeel blijft gelijk).
Vraag 7
Vanuit welke behoefte heeft u het CIZ of bureau HHM gevraagd om in
oktober 2007 de algoritmen en de beslisregels voor de pakketkeuze aan
te passen?
Antwoord 7
Naar aanleiding van het gebruik van de ZZP-systematiek in de praktijk
vanaf november 2006 hebben de zorgaanbieders, cliënten en zorgkantoren
voorstellen gedaan voor inhoudelijke aanscherpingen van de ZZP's
(bijvoorbeeld een duidelijkere afbakening van de ZZP's). Die
inhoudelijke aanpassingen zijn vertaald naar technische aanpassingen
van de algoritmen, zodat de ZZP-adviezen passen bij de inhoudelijke
wijzigingen.
Vraag 8
Erkent u dat het wetenschappelijk onverantwoord is om de controle van
het door HHM uitgevoerde systeem door ditzelfde bureau te laten
uitvoeren? Zo ja, bent u bereid een onafhankelijke organisatie te
vragen het huidige ZZP-registratiesysteem te laten toetsen om
validiteit, nauwkeurigheid en betrouwbaarheid?
Antwoord 8
Ook het CIZ heeft reeds een second opinion laten verrichten door PWC
en hieruit is niet naar voren gekomen, dat een nadere toets
noodzakelijk is.
Vraag 9
In hoeverre bent u in staat om het proces van ZZP-registratie
financieel bij te sturen?
Antwoord 9
Ik ga er vanuit dat het kamerlid Leijten hier bedoeld in welke mate ik
zorgaanbieders faciliteer in het gebruik van de ZZP-registratie. In
april 2008 heb ik het registratieprogramma voor aan zorgaanbieders
opnieuw opengesteld. Zij kunnen dit programma in ieder geval in 2008
en 2009 gebruiken voor hun eigen administratie en actualisatie van de
zorgzwaarte. Het gebruik hiervan is niet verplicht.
Vraag 10
Is voor u het vooraf bepaalde budget, of de behoefte van
zorginstellingen bepalend voor het al dan niet aanscherpen van de
algoritmen en de beslisregels? Zo ja, waarom? Zo neen, waarom niet?
Antwoord 10
Nee. De algoritmen staan los van het vooraf bepaalde budget. De
algoritmen vormen slechts een technische vertaling van de inhoudelijke
omschrijving van de ZZP's. De algoritmen werken met de inhoudelijke
beperkingen van cliënten die door de zorgaanbieder/indicatiesteller
worden gescoord.
Vraag 11
Bent u, gezien de constatering van Achterberg et al. dat de gebruikte
statistische methoden niet geschikt zijn om de betrouwbaarheid van de
gebruikte vragenlijst te meten, bereid de betrouwbaarheid van de
vragenlijst te laten onderzoeken door een onafhankelijke instantie om
onnodige belasting van de werkers in AWBZ-instellingen te voorkomen?
Antwoord 11
Ik ben het niet met u eens, dat de methode die is gehanteerd voor de
betrouwbaarheidsbepaling niet geschikt zou zijn. De Cronbach's alpha
is in de wetenschap een gebruikelijke maat voor de vaststelling van de
interne consistentie van schalen.
Daarnaast heeft het CIZ ook een toets op de werking van het systeem
laten uitvoeren.
Vraag 12
Bestaat de mogelijkheid dat u het CIZ of bureau HHM opdracht geeft om
de registratiesysteem `aan te scherpen' op het moment dat het
macrobudget overschreden dreigt te worden? Zo ja, erkent u dat hiermee
de onafhankelijkheid van indicatiestelling in gevaar komt? Zo neen,
welke mechanismen reguleren anders het al dan niet aanscherpen van de
registraties?
Antwoord 12
Het registratiesysteem moet aansluiten bij de inhoudelijke
beschrijving van de zorgzwaartepakketten. Het is niet uit te sluiten
dat de pakketomschrijvingen in de toekomst om inhoudelijke redenen
worden aangescherpt, maar dit staat los van het macrobudget.
Vraag 13
Hoe hoog heeft u de bureaucratielasten en de lastendruk voor
zorgverleners en patiënten van de ZZP-registratie vantevoren
ingeschat?
Antwoord 13
De bureaucratische lastendruk voor zorgverleners en cliënten heb ik zo
veel mogelijk willen beperken door aan te sluiten bij de al gebruikte
CIZ-formulierenset. De nieuwe systematiek leidt tot een uniforme taal
om te praten over zorgzwaarte in plaats van die 10-tallen
zorgzwaartelijsten die in de verschillende sectoren werden gehanteerd.
Door het ZZP-systeem is meer inzicht ontstaan in de zorgzwaarte van
cliënten binnen de AWBZ zonder zorgverleners en cliënten overmatig te
belasten.