Gerven en De Wit over fraude in de zorg

Antwoorden op kamervragen van Van Gerven en De Wit over fraude in de zorg

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport



De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG

DZ-K-U-2853001

14 juli 2008


1, Wat is uw reactie op het bericht dat het aantal fraudegevallen in de zorg in 2007 met 16% is toegenomen? (1)

In het persbericht van Zorgverzekeraars Nederland staat vermeld dat er door zorgverzekeraars in 2007 voor een bedrag van EUR 8 miljoen aan fraude is opgespoord. Een toename van 16% ten opzichte van 2006. De zorgverzekeraars spreken van fraude als drie elementen zijn bewezen: (1) er moet een overtreding van de wet- en regelgeving zijn, (2) er moet sprake zijn van opzet en (3) er moet een belang zijn voor de pleger. Als een van deze drie elementen niet is bewezen, wordt niet gesproken van fraude maar van onterechte declaraties. De stijging in het opgespoorde fraudebedrag betekent dat de investeringen van zorgverzekeraars in de bestrijding van fraude opnieuw hun vruchten hebben afgeworpen. Steeds meer fraude wordt ook daadwerkelijk opgespoord. Dat is goed nieuws. Dit laat onverlet dat iedere euro aan fraude een euro te veel is.


2. Wat is uw reactie op de uitspraak van de directeur van Zorgverzekeraars Nederland dat frauderende zorgverleners die in herhaling vervallen uit hun beroep moeten worden gezet? (2)

Er zijn voldoende mogelijkheden om frauderende zorgverleners op te sporen en te bestraffen. De zorgverzekeraars hebben hierbij een centrale en actieve rol en maken bij elke fraude een weloverwogen keuze over welke sanctie toegepast zal worden. Allereerst zullen zorgverzekeraars, op het moment dat er fraude is vastgesteld, altijd proberen het ten onrechte uitgekeerde geldbedrag terug te krijgen. Daarbovenop kunnen zij verschillende sancties opleggen aan frauderende zorgverleners. Dit varieert van het geven van een waarschuwing tot het plaatsen van de frauderende zorgverlener in het interne of externe verwijzingsregister. In het laatste geval hebben ook andere zorgverzekeraars de mogelijkheid om te zien of zorgverleners in het verleden hebben gefraudeerd. Ook kan de frauderende zorgverlener worden aangemeld bij het fraudeloket van het Verbond van Verzekeraars. Ten slotte kunnen zorgverzekeraars er ook voor kiezen om aangifte te doen bij de FIOD-ECD. Dit is in 2007 in 57 gevallen van fraude ook daadwerkelijk gedaan. De frauderende zorgverlener wordt dan via de bestaande strafrechtelijke procedure vervolgd.

Zorgverzekeraars volgen daarnaast de lijn om bij een gecontracteerde zorgverlener het contract op te zeggen of, als opzeggen niet mogelijk is, de zorgverlener onder verscherpte controle te zetten. Na eventuele beëindiging van het contract tussen zorgverlener en zorgverzekeraar kunnen laatstgenoemden hun verzekerden hierover informeren. Verzekerden met een naturapolis hebben dan, voor lopende behandelingen, het recht om de behandeling bij de zorgverlener waarvan het contract is beëindigd vergoed te krijgen volgens de voorwaarden van voor het beëindigen van het contract. Verzekerden met een naturaverzekering die daarna nog steeds naar de niet-gecontracteerde zorgverlener willen, krijgen dan nog een (gedeeltelijke) vergoeding volgens de polisvoorwaarden van de verzekeraar. Als de verzekerde kan aantonen benadeeld te worden door de beëindiging van het contract met een bepaalde zorgverlener, dan kan de verzekerde het contract met de zorgverzekeraar tussentijds beëindigen.


3. Wat vindt u ervan dat in de meeste gevallen de fraude wordt afgehandeld met de verzekerde of de zorginstelling? Erkent u dat, vooral in het geval van fraude door zorginstellingen of zorgverleners, dit niet zo maar kan worden afgedaan? Welke mogelijkheden tot handhaving ziet u?

Zoals ik in het antwoord op vraag 2 al heb aangegeven, wordt opgespoorde fraude niet zo maar afgedaan. Het ten onrechte uitgekeerde geldbedrag wordt teruggevorderd. De zorgverzekeraars hebben zelf verschillende sanctiemogelijkheden. Er bestaat daarnaast altijd de mogelijkheid om aangifte te doen bij de FIOD-ECD. In de praktijk zal dit vooral bij zwaardere fraudegevallen, hoge geldbedragen en recidive, gebeuren. Er zijn dus nu al voldoende mogelijkheden tot handhaving beschikbaar.

De door zorgverzekeraars gebruikte controlesystemen worden getoetst door de NZa. In het antwoord op vraag 7 ga ik daar dieper op in.


4. Is bekend hoeveel van de onterechte declaraties door specialisten worden veroorzaakt door onvolkomenheden in de DBC-systematiek (Diagnose Behandeling Combinaties)? Hoe staat het met de voortgang van de vereenvoudiging van de DBC-systematiek?

Het is niet bekend hoeveel van de onterechte declaraties door specialisten worden veroorzaakt door onvolkomenheden in de DBC-systematiek. In het opvragen van de informatie door Zorgverzekeraars Nederland is daar geen detaillering in aangebracht. Er is naar het totale bedrag gemoeid met onterechte declaraties gevraagd.

Voor wat betreft de voortgang van de vereenvoudiging van de DBC-systematiek verwijs ik u naar mijn brief van 28 mei jl. (Kamerstukken II, 2007-2008, 29 248, nr. 47).


5. Wat is er gebeurd met de 57 gevallen van fraude die officieel zijn gemeld bij de politie?

Dit is niet bekend. In de inventarisatie is door Zorgverzekeraars Nederland aan haar leden alleen gevraagd hoeveel keer in 2007 bij de politie of bij een andere instantie aangifte is gedaan naar aanleiding van fraude.


6. Welke maatregelen heeft u, eventueel samen met de minister van justitie, voor ogen om deze vorm(en) van verzekeringsfraude terug te dringen?

Zoals ik in bovenstaande antwoorden al heb aangegeven, ben ik van mening dat verzekeraars over voldoende maatregelen beschikken om verzekeringsfraude tegen te gaan. Er is mijns inziens geen aanleiding om, al dan niet in samenwerking met de minister van Justitie, aanvullende maatregelen te nemen.


7. Op welke wijze houdt de Nederlandse Zorgautoriteit zich bezig met fraudebestrijding in de zorg?

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) ziet er onder meer op toe dat de zorgverzekeraars het gestelde bij en krachtens de Zvw rechtmatig uitvoeren en houdt recht- en doelmatigheidstoezicht op de uitvoering van de AWBZ. Voorts houdt de NZa toezicht op de naleving van regels van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) door de zorgverleners. Regels waaraan gedrag van zorgverzekeraars en instellingen wordt getoetst, bevatten voorschriften voor onder meer het declareren van zorg, en het verstrekken van informatie. Bij onrechtmatigheden kan sprake zijn van fraude, maar er hoeft geen sprake te zijn van opzet. De overtredingen waarnaar de NZa kijkt, vormen zodoende een bredere categorie dan die van fraude. Tegen de overtredingen van de Zvw, de AWBZ en de Wmg kan de NZa optreden met bestuurlijke handhavingsinstrumenten (bijvoorbeeld het geven van een aanwijzing of het opleggen van een boete). Tegen welomschreven overtredingen kan ook strafrechtelijk worden opgetreden. Hiertoe heeft de NZa contacten met het Openbaar Ministerie en de FIOD-ECD. Daarvoor wordt een samenwerkingsprotocol opgesteld.

In zijn feitelijke toezicht houdt de NZa rekening met de omstandigheden die het optreden van fraude meer dan wel minder waarschijnlijk maken. De NZa kan aan de hand van risicobeoordelingen zijn toezichtactiviteiten gericht inzetten. Zo worden in het systeem door zorgverzekeraars controles uitgevoerd die onterechte declaraties van zorgaanbieders en verzekerden opsporen. De NZa kijkt naar de uitvoering van deze controles en laat dit meewegen bij zijn beoordeling van frauderisico's in het systeem. Waar nodig kan de NZa verdiepend thematisch onderzoek instellen. Daarnaast werkt de NZa actief aan het verkrijgen van signalen als input voor haar toezicht, ook op het terrein van fraude. Op geleide van het reguliere onderzoek of het signaaltoezicht voert de NZa concrete toezichtonderzoeken uit die voorafgaan aan het nemen van handhavingsmaatregelen, zoals onderzoeken naar tariefsdelicten door zorgaanbieders. Langs deze lijnen komt de NZa tot een effectieve en efficiënte aanpak van fraude. De NZa is op dit moment bezig haar visie op het bestrijden van fraude en het bevorderen van integriteit uit te werken en verwacht deze in de zomer gereed te hebben.

(1)Persbericht Zorgverzekeraars Nederland, 20 mei 2008 (2)RTL Nieuws, 21 mei 2008