Antwoorden op kamervragen van Agema over het bericht dat ziekenhuis fraude pleegt door korte ziekenhuisbezoeken te registreren als een complete ligdag
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
CZ-K-U-2856816
16 juli 2008
Hierbij zend ik u de antwoorden op de vragen van het Kamerlid Agema
(PVV) over het bericht dat een ziekenhuis fraude pleegt door korte
ziekenhuisbezoeken te registreren als een complete ligdag.
(2070822270).
De Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
dr. A. Klink
1. Wat is uw reactie op het bericht `Onderzoek naar fraude in St.
Lucasziekenhuis'?
De NZa heeft na het verkrijgen van signalen vrijwel direct een
invalsonderzoek gedaan. Gelet op fase waarin het onderzoek zich
bevindt, kunnen geen inhoudelijke mededelingen over de bevindingen van
het onderzoek worden gedaan.Ik wacht de resultaten van het onderzoek
van de NZa af.
2. Is het technisch mogelijk fraude te plegen door korte ziekenhuisbezoeken
te registreren als een complete ligdag? Zo ja, hoe gaat u bewerkstelligen
dat dat niet meer kan?
De vermeende fraude is technisch gezien alleen mogelijk wanneer de
registratieregels -t.a.v. vastlegging van een verpleegdag- onjuist
zijn toegepast. Door signalen heeft de NZa een ernstig vermoeden dat
de wet- en regelgeving wordt overtreden. Op dit moment onderzoekt de
NZa of dat ook daadwerkelijk het geval is. Volgens de signalen worden
er zogeheten 'klinische DBC's' geopend op de spoedeisende hulp (SEH)
afdeling van het ziekenhuis en wordt wachttijd in de wachtkamer
geregistreerd als opname. Dit is niet toegestaan. Alleen langdurige
observatie op een verpleegafdeling kan als uitzondering als een
klinische eendaagse DBC worden geteld. Mocht de NZa aangeven dat er
mogelijkheden zijn om deze vorm van fraude verder te verhinderen, dan
zal ik mij hier over beraden.
3. Op welke schaal is ligdagfraude mogelijk? In hoeverre heeft u inzicht in
deze vorm van fraude?
Ondanks het feit dat ieder geval van fraude er een te veel is,
realiseer ik me dat fraude iets van alle tijden is en in elk systeem
kan voorkomen. Het is onmogelijk om alle fraude volledig zichtbaar te
maken en te voorkomen. Het declaratie- en sanctioneringssysteem dient
echter op een dusdanige wijze te zijn ingericht dat er voldoende
waarborgen zijn om de fraude tot een minimum te beperken (zie antwoord
vraag 4). Hoewel ik geen inzicht heb in de omvang van deze specifieke
vorm van fraude, is in 2007 door zorgverzekeraars een bedrag van EUR 8
miljoen aan fraude opgespoord. Dit omvat mogelijk ook gevallen van
fraude waarbij een kort ziekenhuisbezoek wordt geregistreerd als een
complete ligdag.
4. Welke sanctiemiddelen heeft u tegen deze vorm van fraude?
Van fraude is sprake als drie elementen zijn bewezen: (1) er moet een
overtreding van de wet- en regelgeving zijn, (2) er moet sprake zijn
van opzet en (3) er moet een belang zijn voor de pleger. Als een van
deze drie elementen niet is bewezen, wordt niet gesproken van fraude
maar van onterechte declaraties. Er zijn voldoende mogelijkheden om
frauderende zorgverleners op te sporen en te sanctioneren. Allereerst
hebben de zorgverzekeraars een belangrijke rol. Door zorgverzekeraars
wordt fraude actief opgespoord en bestraft. Op het moment dat er
fraude is vastgesteld, proberen zorgverzekeraars altijd het ten
onrechte uitgekeerde geldbedrag terug te krijgen. Daarbovenop kunnen
zij verschillende sancties opleggen aan frauderende zorgverleners. Dit
varieert van het geven van een waarschuwing tot het plaatsen van de
frauderende zorgverlener in het interne of externe
verwijzingsregister. In het laatste geval hebben ook andere
zorgverzekeraars de mogelijkheid om te zien of zorgverleners in het
verleden hebben gefraudeerd. Ook kan de frauderende zorgverlener
worden aangemeld bij het fraudeloket van het Verbond van Verzekeraars.
Bij een gecontracteerde zorgverlener kunnen zorgverzekeraars ook
besluiten om het contract op te zeggen of, als opzeggen niet mogelijk
is, de zorgverlener onder verscherpte controle zetten.
Zorgverzekeraars kunnen er ook voor kiezen om aangifte te doen bij de
FIOD-ECD. Dit is in 2007 in 57 gevallen van fraude ook daadwerkelijk
gedaan. De frauderende zorgverlener wordt dan via de bestaande
strafrechtelijke procedure vervolgd. De door zorgverzekeraars
gebruikte controlesystemen worden getoetst door de NZa.
Zoals ik in mijn reactie op vragen van de leden Van Gerven en De Wit
van 22 mei jl. (nr. 2070820850) heb opgemerkt, heeft de NZa daarnaast
een rol bij het opsporen en sanctioneren van fraude. De NZa ziet er
onder meer op toe dat de zorgverzekeraars het gestelde bij en
krachtens de Zvw rechtmatig uitvoeren en houdt recht- en
doelmatigheidstoezicht op de uitvoering van de AWBZ. Voorts houdt de
NZa toezicht op de naleving van regels van de Wet marktordening
gezondheidszorg (Wmg) door de zorgverleners. Regels waaraan gedrag van
zorgverzekeraars en instellingen wordt getoetst, bevatten
voorschriften voor onder meer het declareren van zorg, en het
verstrekken van informatie. Onrechtmatigheden kunnen daadwerkelijk
fraude inhouden, maar er hoeft geen sprake te zijn van opzet. De
overtredingen waarnaar de NZa kijkt, vormen zodoende een bredere
categorie dan die van fraude. Tegen de overtredingen van de Zvw, de
AWBZ en de Wmg kan de NZa optreden met bestuurlijke
handhavingsinstrumenten (bijvoorbeeld het geven van een aanwijzing of
het opleggen van een boete). Tegen welomschreven overtredingen kan ook
strafrechtelijk worden opgetreden. Hiertoe heeft ook de NZa contacten
met het Openbaar Ministerie en de FIOD-ECD. Daarvoor wordt een
samenwerkingsprotocol opgesteld.