Rapport Onderzoeksraad voor Veiligheid - Van Vollenhoven (12-08-2008)

De Onderzoeksraad voor de Veiligheid, geleid door Pieter van Vollenhoven, presenteert vandaag de eindconclusies van het onderzoek naar het ontstaan van de OK brand september 2006.

Naar aanleiding hiervan zijn patiënten en medewerkers geïnformeerd.

Persverklaring

Rapport Onderzoeksraad voor Veiligheid (Van Vollenhoven)

Bijlagen Rapport Onderzoeksraad voor Veiligheid (Van Vollenhoven)

PERSVERKLARING
Almelo, 12 augustus 2008

Reactie Raad van Bestuur Twenteborg Ziekenhuis naar aanleiding van het dinsdag 12 augustus gepresenteerde rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid.

1. De Raad van Bestuur (RvB) neemt met instemming kennis van het gefundeerde rapport van de Onderzoeksraad. Het rapport is evenwichtiger dan eerder verschenen rapporten en analyseert de fatale brand vanuit een breed perspectief.

2. De RvB onderschrijft de conclusies en aanbevelingen van het onderzoeksteam onder leiding van prof. mr. Van Vollenhoven.
3. De RvB constateert dat ook de OVV concludeert dat de patiënte niet kon
worden gered. Eigen brandsimulatieproeven van de OVV hebben dat aangetoond. Dat is voor de nabestaanden van onze patiënt en voor de betrokken medewerkers van het ziekenhuis zeer relevante informatie.

4. De OVV constateert, in tegenstelling tot andere onderzoekers, dat het onderhoud van de Technische Dienst van Twenteborg Ziekenhuis dat in de laatste jaren is uitgevoerd, niet de oorzaak is geweest van het ontstaan van de brand. De Raad van Bestuur voelt zich gesterkt door deze conclusie van de OVV.

5. De RvB staat op het standpunt dat patienten te allen tijde verzekerd moeten zijn van veilige patiëntenzorg. Helaas moeten op basis van het onderzoek van de OVV worden geconstateerd dat er onduidelijkheden bestonden en nog steeds bestaan over zowel het onderhoud als het toezicht op medische apparatuur.
6. Het Twenteborg Ziekenhuis is belangrijke onderhoudsinformatie over het onderhoud van de anesthesiezuilen onthouden. De leverancier stelde deze niet ter beschikking en deed het onderhoud meer dan vijftien jaar niet volgens de eigen, intern gehouden, voorschriften. Het gevolg: jarenlang achterstallig onderhoud en kritieke onderdelen werden niet vervangen.

7. Het Twenteborg Ziekenhuis heeft het onderhoud de laatste jaren zelf voortgezet. Dit is destijds gedaan op basis van onvolledige en onjuiste informatie. De Raad van Bestuur erkent dat op dat moment onvoldoende kritisch is gekeken naar de kwaliteit en de onderhoudshistorie. Het is echter gedaan in de volle overtuiging dat de werkwijze van de leverancier juist was. Naar nu blijkt, handelde de leverancier echter niet conform het eigen onderhoudsprotocol.

8. De OVV stelt dat het Twenteborg Ziekenhuis daarom de verantwoordelijkheid voor de veiligheid niet heeft kunnen waarmaken. De RvB onderschrijft dit en betreurt dit hoge mate. Dat de OVV pleit voor heldere richtlijnen en overheidstoezicht op het onderhoud en instandhouding van medische apparatuur, onderschrijft de RvB dan ook zeer.

9. Op basis van het onderzoek van de onafhankelijke commissie Sanders en het onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg werkt Twenteborg Ziekenhuis momenteel aan een compleet patiëntveiligheidssysteem. Al in 2007 is een geheel nieuw operatiekamercomplex in gebruik genomen.

10. De RvB van Twenteborg Ziekenhuis roept alle betrokken partijen op de aanbevelingen van de OVV te onderschrijven. Ziekenhuizen, toezichthouders EN leveranciers moeten, in het belang van de patiëntveiligheid, elkaar beter informeren, meer met elkaar samen werken en eenduidige afspraken maken over onderhoud, beheer en toezicht op medische apparatuur.

Bureau Communicatie