Rapport Onderzoeksraad voor Veiligheid - Van Vollenhoven (12-08-2008)
De Onderzoeksraad voor de Veiligheid, geleid door Pieter van
Vollenhoven, presenteert vandaag de eindconclusies van het onderzoek
naar het ontstaan van de OK brand september 2006.
Naar aanleiding hiervan zijn patiënten en medewerkers geïnformeerd.
Persverklaring
Rapport Onderzoeksraad voor Veiligheid (Van Vollenhoven)
Bijlagen Rapport Onderzoeksraad voor Veiligheid (Van Vollenhoven)
PERSVERKLARING
Almelo, 12 augustus 2008
Reactie Raad van Bestuur Twenteborg Ziekenhuis naar aanleiding van het
dinsdag 12 augustus gepresenteerde rapport van de Onderzoeksraad voor
Veiligheid.
1. De Raad van Bestuur (RvB) neemt met instemming kennis van het
gefundeerde rapport van de Onderzoeksraad. Het rapport is
evenwichtiger dan eerder verschenen rapporten en analyseert de
fatale brand vanuit een breed perspectief.
2. De RvB onderschrijft de conclusies en aanbevelingen van het
onderzoeksteam onder leiding van prof. mr. Van Vollenhoven.
3. De RvB constateert dat ook de OVV concludeert dat de patiënte
niet kon
worden gered. Eigen brandsimulatieproeven van de OVV hebben dat
aangetoond. Dat is voor de nabestaanden van onze patiënt en voor
de betrokken medewerkers van het ziekenhuis zeer relevante
informatie.
4. De OVV constateert, in tegenstelling tot andere onderzoekers, dat
het onderhoud van de Technische Dienst van Twenteborg Ziekenhuis
dat in de laatste jaren is uitgevoerd, niet de oorzaak is geweest
van het ontstaan van de brand. De Raad van Bestuur voelt zich
gesterkt door deze conclusie van de OVV.
5. De RvB staat op het standpunt dat patienten te allen tijde
verzekerd moeten zijn van veilige patiëntenzorg. Helaas moeten op
basis van het onderzoek van de OVV worden geconstateerd dat er
onduidelijkheden bestonden en nog steeds bestaan over zowel het
onderhoud als het toezicht op medische apparatuur.
6. Het Twenteborg Ziekenhuis is belangrijke onderhoudsinformatie over
het onderhoud van de anesthesiezuilen onthouden. De leverancier
stelde deze niet ter beschikking en deed het onderhoud meer dan
vijftien jaar niet volgens de eigen, intern gehouden,
voorschriften. Het gevolg: jarenlang achterstallig onderhoud en
kritieke onderdelen werden niet vervangen.
7. Het Twenteborg Ziekenhuis heeft het onderhoud de laatste jaren
zelf voortgezet. Dit is destijds gedaan op basis van onvolledige
en onjuiste informatie. De Raad van Bestuur erkent dat op dat
moment onvoldoende kritisch is gekeken naar de kwaliteit en de
onderhoudshistorie. Het is echter gedaan in de volle overtuiging
dat de werkwijze van de leverancier juist was. Naar nu blijkt,
handelde de leverancier echter niet conform het eigen
onderhoudsprotocol.
8. De OVV stelt dat het Twenteborg Ziekenhuis daarom de
verantwoordelijkheid voor de veiligheid niet heeft kunnen
waarmaken. De RvB onderschrijft dit en betreurt dit hoge mate. Dat
de OVV pleit voor heldere richtlijnen en overheidstoezicht op het
onderhoud en instandhouding van medische apparatuur, onderschrijft
de RvB dan ook zeer.
9. Op basis van het onderzoek van de onafhankelijke commissie Sanders
en het onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg werkt
Twenteborg Ziekenhuis momenteel aan een compleet
patiëntveiligheidssysteem. Al in 2007 is een geheel nieuw
operatiekamercomplex in gebruik genomen.
10. De RvB van Twenteborg Ziekenhuis roept alle betrokken partijen op
de aanbevelingen van de OVV te onderschrijven. Ziekenhuizen,
toezichthouders EN leveranciers moeten, in het belang van de
patiëntveiligheid, elkaar beter informeren, meer met elkaar samen
werken en eenduidige afspraken maken over onderhoud, beheer en
toezicht op medische apparatuur.
Bureau Communicatie