van Team Resource Management in ziekenhuizen
Kamervragen Schippers over de inzet van Team Resource Management in
ziekenhuizen
Kamerstuk, 14 augustus 2008
De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
14 augustus 2008
CZ-K-U-2860435
Antwoorden van minister Klink op vragen van het kamerlid Schippers
over de inzet van Team Resource Management in ziekenhuizen
(2070823590).
Vraag 1
Bent u bekend met het artikel `Medische missers na menselijk
vergissingen'? Deelt u de conclusie van het aangehaalde onderzoek dat
`bij veel medische missers menselijke vergissingen een rol speelden'?
Antwoord 1
Ik ben bekend met het onderzoek `Oorzaken van incidenten en onbedoelde
schade in ziekenhuizen' (Nivel/Emgo), waarnaar dit artikel verwijst.
Onbedoelde schade heeft naast medisch inhoudelijke oorzaken ook veel
menselijke oorzaken, zoals onduidelijkheden in afstemming en
samenwerking, verkeerde uitvoering of planning van een taak en het
niet altijd opvolgen van richtlijnen. Dit heeft ook veel te maken met
de interne cultuur in ziekenhuizen die nog onvoldoende op veiligheid
is gericht.
Vraag 2
Bent u voorts bekend met Team Resource management (TRM), een
teamtraining die gebaseerd is op de Crew Resource management (CRM)
training waarmee in de luchtvaart goede resultaten zijn behaald?
Antwoord 2
Ja.
Vraag 3
Bent u tevens bekend met het rapport 'To err is human'? Deelt u de
conclusie van dit rapport dat de observationele werkzaamheden op de
operatie kamer heeft geleid tot de conclusie dat piloten en artsen met
dezelfde soort interpersonele problemen te maken hebben?
Antwoord 3
Ja, ik ben bekend met het rapport. Ik realiseer mij dat, vergelijkbaar
met een sector als de luchtvaart, in de zorg ook incidenten kunnen
optreden wanneer de samenwerking niet optimaal verloopt, vooral
tijdens acute situaties, zoals op de SEH en de Intensive Care.
Vraag 4
Bent u van mening dat, om de doelstelling te halen om het aantal
vermijdbare fouten in de curatieve zorg in 2011 met 50% te laten dalen
een cultuurverandering nodig is?
Antwoord 4
Ja, ik deel de mening dat hiervoor in de ziekenhuizen ook een
cultuurverandering nodig is. Met het veiligheidsprogramma willen we
dit ook bereiken. Het programma bestaat uit twee pijlers. In de eerste
pijler zijn tien inhoudelijke thema's benoemd, waarbij de verwachting
is dat veel winst te behalen is op reduceren van vermijdbare schade.
De tweede pijler richt zich op de implementatie van het
veiligheidsmanagementsysteem in alle ziekenhuizen, waarvan het `veilig
incident melden' onderdeel is. Ook wordt binnen het
veiligheidsprogramma aandacht besteed aan trainingen. Zo wordt in het
programma een breed trainingsaanbod aangeboden, zoals bijvoorbeeld een
masterclass voor veranderteams, expertisetrainingen voor trainers in
de ziekenhuizen en landelijke conferenties voor afdelingen op de 10
thema's en VMS. Daarnaast worden ook online trainingen aangeboden in
de vorm van vier E-learningmodules. Hiermee kunnen professionals leren
hoe bij een zorgproces vooraf risico's geïnventariseerd kunnen worden,
hoe incidenten geanalyseerd kunnen worden en hoe tot een
verbeteraanpak gekomen kan worden. Ook is een Team Resource Management
Training ontwikkeld voor de ziekenhuiszorg.
Ik wil benadrukken dat het veiligheidsprogramma `voorkom schade, werk
veilig' van 2008 t/m 2012 loopt. De ambitie die ik met de sector deel,
geldt voor het eind van het veiligheidsprogramma, eind 2012 dus.
Vraag 5
Zou TRM naar uw mening een mogelijke rol kunnen spelen binnen het
Veiligheidsprogramma `voorkom schade, werk veilig' om te komen tot de
genoemde reductie van 50%? Welke alternatieven zijn er volgens u om
deze reductie te halen?
Vraag 6
Bent u van mening dat op basis van ervaringen in Nederland en het
buitenland met teamtrainingen TRM, net als CRM in de luchtvaart, een
nuttig hulpmiddel kan zijn om deze cultuurverandering te realiseren?
Zo neen, waarom niet?
Antwoord 5 + 6
Zie ook antwoord op vraag 4.
Ziekenhuizen zullen zelf moeten investeren in het creëren van een
cultuur die gericht is op veiligheid, leren van fouten en betere
samenwerking en communicatie. Door hun deelname aan het
veiligheidsprogramma, maar tevens door bijvoorbeeld een lid van de
Raad van bestuur verantwoordelijk te maken voor kwaliteit en
veiligheid. Ook het Team Resource Management (TRM) kan hieraan
bijdragen.
In het veiligheidsprogramma `voorkom schade, werk veilig' is de
veiligheidstraining van de luchtmacht (Crew Resource Management) in
samenwerking met de Koninklijke Luchtmacht vertaald naar het TRM voor
de ziekenhuissituatie. Naast deze training is er een E-learning module
ontwikkeld met daarin de theorie achter Team Resource Management.
Omdat de onderdelen van het veiligheidsprogramma elkaar versterken,
kan hiermee de reductie van 50% behaald worden.
Vraag 7
Indien u van mening bent dat TRM een nuttig hulpmiddel kan zijn tegen
medische missers na menselijke vergissingen, bent u dan bereid om
mogelijkheden te bekijken om TRM toe te passen in Nederlandse
ziekenhuizen? Zo ja, op welke wijze? Zo neen, waarom niet?
Antwoord 7
Zie ook mijn antwoord op vraag 4 en 5. Het is onvermijdelijk dat
ziekenhuizen activiteiten ontplooien om cultuur én vaardigheden op het
gewenste niveau te brengen en te houden. Ik zie het als een
verantwoordelijkheid van de ziekenhuizen om dit te organiseren. Een
aantal pilotziekenhuizen is hier al voortvarend mee aan de slag. Ik
hoop dat meer ziekenhuizen volgen.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport