Verplicht eigen risico
Kamerstuk, 14 augustus 2008
De Voorzitter van de Eerste Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20017
2500 EA DEN HAAG
DZ-CB-U-2859731
14 augustus 2008
Antwoorden van minister Klink op de vragen die de vaste commissie voor
Volksgezondheid, Welzijn en Sport / Jeugd en Gezin heeft gesteld over
zijn brief van 23 mei 2008 over het verplicht eigen risico en het
daarbij bijgevoegde ontwerpbesluit (Kamerstukken II, 2007/08, 29 689,
nr. 194 en bijlagen).
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Postbus 20350
2500 EJ DEN HAAG
Telefoon (070) 340 79 11
Fax (070) 340 78 34
Bezoekadres:
Parnassusplein 5
2511 VX DEN HAAG
Correspondentie uitsluitend
richten aan het postadres
met vermelding van de
datum en het kenmerk van
deze brief
Internetadres:
www.minvws.nl
De Voorzitter van de Eerste Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20017
2500 EA DEN HAAG
Ons kenmerk Inlichtingen bij Doorkiesnummer Den Haag
DZ-CB-U-2859731 14 augustus 2008
Onderwerp Bijlage(n) Uw brief
Verplicht eigen risico 23 juni 2008
1
141373.02U
Hierbij doe ik u toekomen de antwoorden op de vragen die de vaste commissie voor
Volksgezondheid, Welzijn en Sport / Jeugd en Gezin heeft gesteld over mijn brief van 23
mei 2008 over het verplicht eigen risico en het daarbij bijgevoegde ontwerpbesluit
(Kamerstukken II, 2007/08, 29 689, nr. 194 en bijlagen).
De Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
dr. A. Klink
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
2
Kenmerk
DZ-CB-U-2859731
Inbreng CDA-fractie
Naar aanleiding van een vraag van de CDA-fractie heeft de minister op 6 november 2007
tijdens het debat over de vervanging van de no-claimteruggave door een verplicht eigen
risico aan de Eerste Kamer toegezegd te zullen bezien of de maximale termijn van inning van
het eigen risico bekort kan worden van 12 maanden naar 6 maanden.1 Kunt u aangeven hoe
het staat met deze toezegging?
Antwoord
Bekorting van de maximale termijn waarbinnen het verplicht eigen risico in rekening mag
worden gebracht, betekent een afwijking van de algemeen geldende termijnen die in het
Burgerlijk Wetboek en in de Algemene wet bestuursrecht zijn opgenomen. Voor een
dergelijke afwijking moeten zwaarwegende redenen aanwezig zijn. Om die reden vindt
hierover overleg met het ministerie van Justitie plaats. Dit overleg is nog niet afgerond.
De uitbreiding van de groep chronisch zieken en gehandicapten met verzekerden die twee
opeenvolgende jaren in een Diagnose Kostengroep (DKG) zijn ingedeeld, wordt vanwege
administratieve redenen pas in 2010 geëffectueerd. Waarom gebeurt dit niet met
terugwerkende kracht voor 2009?
Antwoord
De uitbreiding van de groep verzekerden meerjarige, onvermijdbare zorgkosten met
verzekerden die twee achtereenvolgende jaren in een DKG zijn ingedeeld, vindt plaats met
ingang van 2009. Anders dan de leden van de CDA-fractie veronderstellen, wordt bedoelde
uitbreiding niet pas per 2010 geëffectueerd.
In het kader van het sturingsbeleid krijgen zorgverzekeraars ruime marges om het eigen
risico van verzekerden te reduceren indien gebruik wordt gemaakt van gecontracteerde
preferente zorgaanbieders. Theoretisch kan dit er toe leiden dat (een nog beperkt aantal)
zorgverzekeraars slechts polissen aanbieden met sturingsprikkels (het andere uiterste,
zorgpolissen zonder eigen risico, omdat dit in de premie is opgenomen (artikel 2.17 van het
ontwerpbesluit) is wel beantwoord). Dit zou de keuze van patiënten voor zelf gekozen
zorgaanbieders sterk beperken. Overigens heeft de minister in november 2007 wel
toegezegd dat zorgverzekeraars, die gebruik maken van sturingselementen, hun verzekerden
helder moeten informeren op welke kwaliteit men dan mag rekenen.
Antwoord
Ook in het theoretische geval dat zorgverzekeraars uitsluitend polissen zouden aanbieden
waarin het sturingsinstrument wordt toegepast, kan een verzekerde zich wenden tot een
zorgaanbieder waarmee zijn zorgverzekeraar geen afspraak in het kader van de toepassing
van het sturingsinstrument heeft gemaakt. Net als in de huidige situatie behoudt de
verzekerde keuzevrijheid tot welke zorgaanbieder hij zich wendt. Wel kan zijn
zorgverzekeraar bepalen dat hij bij het inroepen van zorg door een niet-gecontracteerde
zorgaanbieder, niet de volledige kosten restitueert. Ook zullen in die situatie de kosten van
de zorg die ten laste van de Zorgverzekeringswet komen, geheel meetellen voor het
verplicht eigen risico.
1 Handelingen I 2007/08 nr. 6, blz. 211
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
3
Kenmerk
DZ-CB-U-2859731
Ik wil hierbij nogmaals uitspreken dat de zorgverzekeraars, indien zij met ingang van 2009
het sturingsinstrument gaan toepassen, hun verzekerden daarover in het polisaanbod voor
2009 goed moeten informeren. Op die manier worden de consequenties van toepassing van
het sturingsinstrument voor de verzekerden duidelijk en weten zij wat dit betekent als zij
zich wenden tot een zorgaanbieder waarmee de zorgverzekeraar al dan niet een afspraak
terzake heeft gemaakt.
Ten aanzien van het kwaliteitsaspect merk ik op dat alle zorgverlening altijd aan de in
Nederland geldende kwaliteitseisen moet voldoen. Dit geldt uiteraard ook voor de
zorgverlening waarover de zorgverzekeraars met toepassing van het sturingsinstrument
afspraken hebben gemaakt met zorgaanbieders. De signalen tot nu toe wijzen erop dat
zorgverzekeraars zich bij de door hen beoogde toepassing van het sturingsinstrument
voorshands vooral willen richten op kwalitatief goed georganiseerde zorgverlening, waardoor
de kosten lager dan gemiddeld zijn. Voor het overgrote deel gaat het dan om zorgverlening
waarbij de behandeling bijvoorbeeld van zodanige kwaliteit is dat er minder dan gemiddeld
complicaties optreden of dat er minder dan gebruikelijk hernieuwde ingrepen of uitgebreide
nabehandelingen noodzakelijk zijn. Deze kwalitatief betere zorgverlening is per saldo
goedkoper voor de zorgverzekeraar en - zeker niet in het minst - ook veel prettiger voor de
patiënt. Hierbij gaat een hoge kwaliteit van zorgverlening dus hand in hand met een grotere
doelmatigheid, hetgeen leidt tot lagere kosten. Een deel van die lagere kosten zullen de
zorgverzekeraars doorgeven aan de verzekerden die gebruik maken van de zorgverlening
waarover met toepassing van het sturingsinstrument afspraken zijn gemaakt. Op die wijze
zullen zorgverzekeraars met ingang van 2009 verzekerden stimuleren gebruik te maken van
dergelijke kwalitatief hoogstaande en daardoor doelmatiger zorgverlening, waarover de
zorgverzekeraar via het sturingsinstrument afspraken heeft gemaakt.
Voorts verwacht ik dat zorgverzekeraars zorgvuldig zullen omgaan met de toepassing van
het sturingsinstrument en daarbij veel aandacht zullen besteden aan de kwaliteit van de
betreffende zorgverlening. Indien zorgverzekeraars aan dat aspect onvoldoende aandacht
zouden besteden en er sprake zou zijn van zorgverlening die kwalitatief minder is dan
gebruikelijk, zou dat tot ook een fors imagoprobleem leiden. Daarmee zou de
geloofwaardigheid van de zorgverzekeraars op het punt van het hanteren van het
sturingsinstrument ernstig worden aangetast, met als mogelijk gevolg dat het
sturingsinstrument na enkele jaren zou kunnen vervallen.
Is het terecht dat het vervallen van een eigen bijdrage voor psychotherapie wordt
doorgevoerd door een nog nader vast te stellen tariefsmaatregel in de tweedelijnszorg? Dit
zou onredelijk kunnen uitwerken voor die zorgaanbieders met een beperkte productie in de
eerstelijnszorg psychotherapie en een grote productie eerstelijnszorg.
Antwoord
Ik beraad mij nog op welke wijze de tariefsmaatregel voor de tweedelijns geestelijke
gezondheidszorg wordt ingevuld. Ik ben hierover ook in overleg met de koepels van de
zorgverzekeraars en van de betreffende zorgaanbieders. Bij de aanbieding van de
Rijksbegroting 2009 wordt het parlement geïnformeerd over de precieze invulling van deze
tariefsmaatregel.
Overigens behoort ook psychotherapie tot de tweedelijns geestelijke gezondheidszorg.
In onderdeel IV.c van de brief, aspecten voor de evaluatie van het verplicht eigen risico,
vermeldt de minister een lijst van punten die in elk geval deel uit maken van de evaluatie.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
4
Kenmerk
DZ-CB-U-2859731
Mag hieruit worden geconcludeerd dat hier in de loop van 2008/2009 nog andere punten
aan kunnen worden toegevoegd of is er sprake van een limitatieve lijst?
Antwoord
Het klopt dat de opsomming van de aspecten voor de evaluatie niet limitatief is.
Inbreng PvdA-fractie
Uit de brief van de minister valt op te maken dat nieuwe gegevens van het Centraal
Planbureau (CPB) lijken uit te wijzen dat het gedragseffect van het eigen risico beperkter is
dan werd verondersteld. Welke gevolgen verbindt de minister hieraan voor de verdere
vormgeving van het eigen risico en het systeem van eigen betalingen?
Antwoord
Deze uitkomsten van de doorrekening van het Centraal Planbureau hebben ertoe geleid dat
het kabinet besloten heeft op korte termijn geen wijzigingen door te voeren in de
vormgeving van het verplicht eigen risico en de bestaande eigen betalingen in de
Zorgverzekeringswet (Zvw). Om het met het amendement Van der Vlies c.s. (Kamerstukken
II, 2007/08, 31 094, nr.34) beoogde grotere gedragseffect te bewerkstelligen en de huidige
opbrengst in termen van financieringsverschuiving te behouden, zou een aanzienlijke
verhoging van het maximumbedrag van het verplicht eigen risico noodzakelijk zijn. Dat
samen met het feit dat een lager percentage dan 100 van de zorgkosten dat zou meetellen
voor het verplicht eigen risico zou leiden tot wezenlijk hogere administratieve lasten en
uitvoeringskosten bij zorgverzekeraars, heeft het kabinet tot de conclusie geleid per 2009
geen systeemwijzigingen in het verplicht eigen risico en de eigen betalingen door te voeren.
Dit heeft ook het voordeel dat verzekerden kunnen wennen aan de opzet van het per 2008
ingevoerde verplicht eigen risico. Verzekerden behoeven zich daardoor niet, een jaar na de
vervanging van de no-claimteruggave door het verplicht eigen risico, weer in te stellen op
een wezenlijke verandering in het systeem van eigen betalingen in de Zvw.
In de voor het voorjaar van 2010 toegezegde notitie zal het kabinet zijn standpunt
weergeven over de toekomst van het systeem verplicht eigen risico en de eigen betalingen.
Tijdens de behandeling van het wetsvoorstel dat het verplichte eigen risico introduceerde, is
in de Eerste Kamer door de minister toegezegd dat zorgverzekeraars pas zouden mogen
gaan sturen op het eigen risico als zij konden voldoen aan de harde voorwaarde dat zij ook
de kwaliteit van de zorg waarmee wordt gestuurd inzichtelijk konden maken voor de
cliënt.2 Het is opmerkelijk dat de minister, die dit destijds zelf een harde voorwaarde
noemde, hier niet op ingaat in zijn brief. Hoe zal aan deze voorwaarde worden voldaan?
Antwoord
Zoals tevens in mijn antwoord op een vraag vanuit de leden van de CDA-fractie, merk ik ten
aanzien van het kwaliteitsaspect op dat alle zorgverlening altijd aan de in Nederland
geldende kwaliteitseisen moet voldoen. Dit geldt uiteraard ook voor de zorgverlening
waarover de zorgverzekeraars met toepassing van het sturingsinstrument afspraken hebben
gemaakt met zorgaanbieders. De signalen tot nu toe wijzen erop dat zorgverzekeraars zich
bij de door hen beoogde toepassing van het sturingsinstrument voorshands vooral willen
richten op kwalitatief goed georganiseerde zorgverlening, waardoor de kosten lager dan
2 Handelingen I 2007/08 nr. 6, blz. 198
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
5
Kenmerk
DZ-CB-U-2859731
gemiddeld zijn. Voor het overgrote deel gaat het dan om zorgverlening waarbij de
behandeling bijvoorbeeld van zodanige kwaliteit is dat er minder dan gemiddeld complicaties
optreden of dat er minder dan gebruikelijk hernieuwde ingrepen of uitgebreide
nabehandelingen noodzakelijk zijn. Deze kwalitatief betere zorgverlening is per saldo
goedkoper voor de zorgverzekeraar en - zeker niet in het minst - ook veel prettiger voor de
patiënt. Hierbij gaat een hoge kwaliteit van zorgverlening dus hand in hand met een grotere
doelmatigheid, hetgeen leidt tot lagere kosten. Een deel van die lagere kosten zullen de
zorgverzekeraars doorgeven aan de verzekerden die gebruik maken van de zorgverlening
waarover met toepassing van het sturingsinstrument afspraken zijn gemaakt. Op die wijze
zullen zorgverzekeraars met ingang van 2009 verzekerden stimuleren gebruik te maken van
dergelijke kwalitatief hoogstaande en daardoor doelmatiger zorgverlening, waarover de
zorgverzekeraar via het sturingsinstrument afspraken heeft gemaakt.
Voorts verwacht ik dat zorgverzekeraars zorgvuldig zullen omgaan met de toepassing van
het sturingsinstrument en daarbij veel aandacht zullen besteden aan de kwaliteit van de
betreffende zorgverlening. Indien zorgverzekeraars aan dat aspect onvoldoende aandacht
zouden besteden en er sprake zou zijn van zorgverlening die kwalitatief minder is dan
gebruikelijk, zou dat tot ook een fors imagoprobleem leiden. Daarmee zou de
geloofwaardigheid van de zorgverzekeraars op het punt van het hanteren van het
sturingsinstrument ernstig worden aangetast, met als mogelijk gevolg dat het
sturingsinstrument na enkele jaren zou kunnen vervallen.
Tevens moge ik wijzen op het kwaliteitstraject dat de Nederlandse Vereniging van
Ziekenhuizen en de Orde van Medisch Specialisten voor circa 80 aandoeningen hebben
opgezet en dat ik op 6 november 2007 vermeldde tijdens de mondelinge behandeling van
wetsvoorstel 31 094 in de Eerste Kamer. De indicatoren worden in vier tranches
opgeleverd. Op dit moment zijn de indicatoren voor de eerste 10 aandoeningen beschikbaar.
In september 2008 komt de tweede tranche, in 2009 de derde, tot een totaal van 80
aandoeningen in 2011. Met de mate waarin de indicatoren beschikbaar komen, kunnen zij
door zorgverzekeraars ingezet worden ten behoeve het sturingsinstrument.
Tot slot wijs ik erop dat de wijze waarop zorgverzekeraars met dit instrument zullen
omgaan, nauwlettend zal worden gevolgd. Daarbij zal tevens het patiëntenperspectief
worden betrokken, en in het bijzonder de vraag of en in hoeverrre patiënten in staat worden
gesteld om niet alleen op basis van prijs, maar ook op basis van kwaliteit te kiezen.
De minister geeft in zijn brief aan dat de motie-Putters 3 op het punt van een meer verfijnde
compensatieregeling, waarbij wordt uitgegaan van DKG's en Farmaceutische Kostengroepen
(FKG's), op dit moment niet uitvoerbaar is. Dit is teleurstellend omdat de meerjarige
zorgkosten volgens deze parameters wel zijn te berekenen voor de voormalig
ziekenfondsverzekerden. Waarom is de minister niet bereid om voor het aandeel voormalig
particulier verzekerden enige coulance te betrachten, zodat voor de groep voormalig
ziekenfondsverzekerden en voor die voormalig particulier verzekerden die het kunnen
aantonen dat zij meerjarige zorgkosten hadden, de compensatieregeling zoals beoogd in de
motie-Putters uitgevoerd kan worden? Is de minister bereid om, indien uitvoeringstechnische
problemen deze wijze van compenseren op dit moment in de weg staan, deze compensatie
alsnog met terugwerkende kracht toe te kennen in 2009?
3 Kamerstukken I 2007/08, 31 094, F)
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
6
Kenmerk
DZ-CB-U-2859731
Antwoord
Ook ik betreur het dat voor 2008 geen meer verfijnde compensatieregeling mogelijk is. De
door de leden van de PvdA-fractie voorgestelde coulante behandeling van voormalig
particulier verzekerden leidt tot een verschil in behandeling ten opzichte van de voormalig
ziekenfondsverzekerden. Zoals ik op 6 november 2007 bij de mondelinge behandeling van
wetsvoorstel 31 094 ook al heb uitgesproken, acht het kabinet een dergelijk verschillende
behandeling juridisch niet verantwoord en ook niet aanvaardbaar. Naast dit doorslaggevende
juridische bezwaar, speelt hierbij ook dat de door deze leden voorgestelde aanpak uit het
oogpunt van administratieve lasten en uitvoerbaarheid, tot veel extra werkzaamheden zou
leiden. Om de uitvoering van de compensatieregeling zo eenvoudig mogelijk te houden en
deze met zo min mogelijk kosten te laten verlopen, is bij de opzet van de regeling er juist
voor gekozen gebruik te maken van reeds beschikbare en geautomatiseerde
gegevensbestanden.
Compensatie met terugwerkende kracht zou betekenen dat verzekerden op basis van hun
DKG-indeling in 2006 en 2007 gedurende twee jaar recht zouden krijgen op compensatie in
2009 en - met terugwerkende kracht - in 2008. Omdat dit niet spoort met de
uitgangspunten van de compensatieregeling, acht ik dat niet wenselijk.
Compensatie voor het eigen risico zou moeten plaatsvinden in het jaar dat de verzekerde de
kosten maakt. Eigen verantwoordelijkheid, kostenbewustzijn en boter bij de vis - principes
die in het nieuwe zorgstelsel belangrijk gevonden worden - lijken niet te gelden als het gaat
om het compenseren van de kosten van het eigen risico. Bij eigen verantwoordelijkheid en
rechtvaardigheid hoort echter ook dat de compensatie wordt uitgekeerd zo dicht mogelijk bij
het moment dat de kosten worden gemaakt. Wat is de visie van de minister hierop en is hij
bereid toe te zeggen de compensatie in elk geval uit te keren in het jaar dat de kosten
gemaakt worden door de verzekerde?
Antwoord
Artikel 118a van de Zorgverzekeringswet bepaalt dat de compensatie wordt uitgekeerd in
hetzelfde jaar waarover het verplicht eigen risico voldaan moet worden. Hiermee wordt de
compensatie dus uitgekeerd in het jaar waarin de verzekerde de kosten van zorg maakt en
deze kosten ten laste van het verplicht eigen risico komen.
De minister geeft in zijn brief aan dat alternatieven voor het nu vigerende verplichte eigen
risico, het opschuiven van de voet van het eigen risico voor mensen met chronische ziekten
en ouderen, door het kabinet niet overwogen worden om burgers niet opnieuw met
systeemveranderingen op te zadelen en de uitvoering ingewikkeld zou zijn. Dit is zo'n lange
tijd na het plenaire debat in de Eerste Kamer een teleurstellende reactie. Op welke wijze
heeft de minister deze mogelijkheid, conform zijn toezegging aan de Eerste Kamer,
onderzocht en welke voors en tegens heeft hij daarbij afgewogen. Kan de minister
toezeggen dit onderzoek naar de Eerste Kamer te zenden?
Antwoord
Na de parlementaire behandeling van wetsvoorstel 31 094 was alle aandacht er op gericht
de voor het verplicht eigen risico noodzakelijke nadere regelgeving af te ronden. Die
afronding vond halverwege december 2007 plaats.
Vervolgens is aan het CPB gevraagd de mogelijke gedragseffecten van een lager percentage
dan 100 van de zorgkosten dat meetelt voor het verplicht eigen risico, door te rekenen. De
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
7
Kenmerk
DZ-CB-U-2859731
uitkomsten van deze CPB-berekeningen kwamen in de loop van april 2008 beschikbaar.
Omdat deze uitkomsten - ook voor mij - teleurstellend waren, heeft er indringend overleg
met het CPB plaatsgevonden en daarna heeft het CPB de uitkomsten opnieuw tegen het
licht gehouden. Dit heeft echter niet geleid tot andere resultaten. De CPB-notitie was eind
april jl. beschikbaar. Daarna moest ik mijn conclusies aan het kabinet voorleggen.
Deze noodzakelijke stappen overziend ben ik het niet met de leden van de PvdA-fractie eens
dat het een lange tijd geduurd heeft voordat ik de kabinetsreactie met mijn brief van 23 mei
jl. aan beide Kamers der Staten-Generaal heb gezonden.
In mijn brief van 23 mei 2008 heb ik de argumenten genoemd die het kabinet bij zijn
besluitvorming heeft afgewogen. Bij die besluitvorming zijn de uitkomsten van de
doorrekeningen van het CPB van wezenlijk belang geweest. De CPB-notitie heb ik als bijlage
1 bij mijn brief van 23 mei 2008. gevoegd.
Voorts heeft de minister, met het oog op het toekomstige systeem van eigen risico en eigen
betalingen, toegezegd te onderzoeken of inkomensafhankelijke eigen betalingen (zoals in het
IZA-model) binnen de Zorgverzekeringswet mogelijk zijn.4 Ook op dit punt geeft de minister
aan niet voornemens te zijn veranderingen in die richting in het systeem aan te brengen. Op
basis van welke inhoudelijke en uitvoeringstechnische argumenten bent u deze mening
toegedaan? Kan de minister ook het onderzoek dat daaromtrent is gedaan aan de Eerste
Kamer sturen?
Antwoord
Ten aanzien van dit punt verwijs ik eveneens naar mijn brief van 23 mei 2008. Daarin staan
de argumenten van zowel inhoudelijke, juridische als uitvoeringstechnische aard, die het
kabinet tot de afweging hebben gebracht die in de betreffende brief staat verwoord.
In de voor het voorjaar van 2010 toegezegde notitie zal het kabinet, mede op basis van de
dan beschikbare gegevens over het verplicht eigen risico, nader ingaan op de mogelijkheden
van een inkomensafhankelijk systeem van eigen betalingen in de Zvw en welke voor- en
nadelen daaraan zijn verbonden.
Kan de minister tenslotte aangeven wanneer de Nederlandse Zorgautoriteit met een monitor
van het Eigen Risico zal komen en toezeggen deze ook aan de Eerste Kamer te zenden?
Antwoord
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft de eerste monitor van het verplicht eigen risico in
juli 2008 uitgebracht. Deze monitor met mijn standpunt daarover heb ik in juli 2008 aan uw
Kamer gestuurd.
4 Handelingen I 2007/08 nr. 6, blz. 215, 220-222
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport