Inspectie voor de Gezondheidszorg
Veel OK-teams nonchalant met overdracht en infectiepreventie
De communicatie over de patiënt en de overdracht rond de operatie is
onvoldoende gestructureerd. Hierdoor is vaak niet genoeg afstemming
tussen het medisch personeel en ontstaat onnodig risico voor de
patiënt. Het gedrag rond infectiepreventie en luchtbeheersing op de OK
laat veel te wensen over. Ook het gebruik van medische materialen,
geneesmiddelen en apparatuur moet veiliger. Onduidelijk is wie
eindverantwoordelijk is voor de zorg aan de patiënt op de
operatietafel. Dat concludeert de Inspectie voor de Gezondheidszorg
(IGZ) in het rapport `Standaardisatie onmisbaar voor
risicovermindering in operatief proces'.
Gerrit van der Wal, Inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg: "De
inspectie en de ziekenhuizen zijn steeds actiever de kwaliteit en
veiligheid van de zorg gaan meten en daarmee zichtbaar maken. Dat
levert vele aanknopingspunten voor verbetering op, maar kan ook
onbedoeld en onterecht tot het beeld leiden dat de zorg in Nederland
slechter is geworden. Integendeel. Ziekenhuizen in Nederland voeren de
operatieve zorg veelal op aanvaardbaar niveau uit. De inspectie ziet
echter ook tekortkomingen, die om verbetering vragen."
Uit het inspectieonderzoek blijkt dat ziekenhuizen te weinig gebruik
maken van goede checklists en stopmomenten (`time out') om te
controleren of alles op orde is. De teams communiceren te passief en
gaan vaak uit van `geen bericht is goed bericht'. Veelal is op de
werkvloer wel een samenzijn, maar geen samenhang tussen de disciplines
anesthesiologie en chirurgie.
De inspectie constateert verder dat het gedrag rond infectiepreventie
onprofessioneel is. Het ontbreekt op de OK aan discipline op
bijvoorbeeld het gebied van handen wassen en kledingvoorschriften.
Verder is de luchtbeheersing onvoldoende geregeld. Zo blijkt het
aantal deurbewegingen tijdens operaties in veel ziekenhuizen onnodig
groot, met verstoring van de steriele luchtstroom als gevolg. Slechts
enkele ziekenhuizen volgen het landelijke beheersplan om de kwaliteit
van de OK-lucht te bewaken. Ook het gebruik van medische materialen en
apparatuur moet veiliger. Zo is bijvoorbeeld de uiterste gebruiksdatum
van apparatuur vaak onbekend en vertrouwen de medici blind op de
instrumentele dienst.
Gerrit van der Wal, Inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg, noemt
de tekortkomingen ernstig: "In ziekenhuizen moet men - zéker op de
operatieafdeling - gestructureerd en gecontroleerd werken. De afloop
van de operatie mag niet vooral afhankelijk zijn van goede bedoelingen
en persoonlijke inzet. Dat betekent overigens niet dat mensen nu niet
met goed gevolg geopereerd worden in ziekenhuizen; dat is gelukkig
juist meestal wel het geval. De maatregelen die wij willen zijn te
vergelijken met veiligheidsgordels. Ook zonder gebruik van autogordels
komen heel veel mensen veilig op hun plaats van bestemming. Maar door
gebruik van de gordel wordt - als er toch iets mis gaat - de kans op
schade wel duidelijk verminderd. Standaardisatie is noodzakelijk om de
risico's voor patiënten te verminderen. Maar het gaat niet alleen om
protocollen, werkafspraken en regels. Het belangrijkst is gedrag en
motivatie van het personeel om zo veilig mogelijk te werken."
De inspectie wil dat de ziekenhuizen maatregelen nemen om de risico's
op patiëntenschade te verminderen. Zo moet vanaf nu iedereen op elke
operatieafdeling de richtlijnen voor infectiepreventie strikt naleven.
Verder moeten alle niet-bezochte ziekenhuizen voor 1 januari 2009 hun
eigen situatie vergelijken met de bevindingen in dit rapport en een
plan van aanpak maken om de nodige verbeteringen te realiseren. Elk
ziekenhuis moet gaan werken met protocollen voor overdracht en
controle op kritische overgangs- of startmomenten in het operatief
proces. Ook moeten OK-teams werken met vaste afspraken voor
bijvoorbeeld medicatiecontroles (dubbelcheck), het tellen van
gebruikte materialen, verslaglegging en afgestemde nazorg.
Aansluitend bij de actie van de WHO met haar `Safe Surgery Saves Lives
Challenge' moet er een landelijke richtlijn komen met daarin een
eenduidige beschrijving van een operatie checklijst, stopmomenten en
de verslaglegging van het verloop van de operatie inclusief
anesthesie. Deze kan prima aansluiten bij de nu bijna voltooide
landelijke preoperatieve richtlijn. De inspectie zal vanaf 2009
vervolgonderzoek doen en zo nodig handhaven.
Dit onderzoek is deel twee van een drieluik over het operatieve
proces, dat bestaat uit drie trajecten: vóór, tijdens en na de
operatie. Dit rapport gaat over het peroperatieve traject, dat loopt
van de binnenkomst van de patiënt op de operatieafdeling tot en met
het verlaten van de operatiekamer.
De onderzoeksresultaten zijn gebaseerd op gegevens uit een enquête
onder alle 94 ziekenhuizen, onaangekondigde observaties van operaties
en geplande inspectiebezoeken in 22 aselect gekozen ziekenhuizen. De
inspectie keek bij het onderzoek of de ziekenhuizen voldoen aan de
voorwaarden om verantwoorde zorg te leveren, zodat de kans op een
goede afloop van de operatie voor de patiënt zo groot mogelijk is. Het
onderzoek ging niet over het medisch-technisch handelen of de
gezondheidsuitkomsten voor de patiënt.
In 2007 publiceerde de IGZ het rapport over het proces voorafgaand aan
de operatie. De IGZ concludeerde toen een gebrekkige communicatie
tussen zorgverleners, onvolledige dossiervoering en onduidelijkheid
over wie nu de eindverantwoordelijkheid draagt.
In 2009 verschijnt het derde deelonderzoek over de periode na de
operatie.
Ga hier naar het rapport 'Standaardisatie onmisbaar voor
risicovermindering in operatief proces.'