GVB voert verbeteringen door na ontsporing metro

29/10/2008 09:27

GVB

Naar aanleiding van de ontsporing van de metro op 7 april van dit jaar, heeft GVB een aantal technische en organisatorische verbeteringen doorgevoerd. Het betreft aanpassingen aan:


- de software van het beveiligingssysteem,


- het inspectie- en onderhoudsprogramma van het spoor,


- de werkinstructies voor het personeel en het oefenprogramma en


- het schoonmaakprogramma voor de tunnel.

Onderzocht wordt of de robuustheid en de spraakkwaliteit van de mobilofooninstallatie kunnen worden verbeterd. In het kader van de ontwikkeling van het transportveiligheidszorgsysteem wordt een risicoanalyse uitgevoerd.

Na de ontsporing zijn zowel door de Inspectie van Verkeer & Waterstaat als door het Bureau Transportveiligheid van GVB onderzoeken ingesteld. Beide instanties onderzochten de oorzaken van de ontsporing zelf en het verloop van de ontruiming daarna. Daaruit kwamen enerzijds verbeteringen voort die een direct verband met de ontsporing en/of ontruiming hebben. Anderzijds werd een tweetal zaken zichtbaar die geen direct verband met de ontsporing en/of ontruiming hebben maar wel verbetering behoeven.

Oorzaken ontsporing

De ontsporing van de metro op 7 april werd veroorzaakt doordat het wissel omging terwijl de metro er overheen reed. Dit is het gevolg van bijzondere omstandigheden die kennelijk niet eerder opgetreden zijn en die niet waren voorzien in het ontwerp (de software) van het beveiligingssysteem. Tot die omstandigheden behoorde een niet goed werkende isolatielas. Een isolatielas is een onderdeel van het systeem dat signaleert of een stuk spoor vrij is of niet.

Verloop ontruiming

Bij de ontsporing van de metro zijn geen gewonden gevallen. De procedure om te ontruimen heeft echter meer tijd in beslag genomen dan wat daarvoor is afgesproken. De verkeersleiding heeft zich geconcentreerd op het ordentelijk afwikkelen van het overige metroverkeer in de tunnel. Dat is goed gegaan. Het parallel daaraan oproepen van kortsluitmonteurs is onvoldoende duidelijk gebeurd met als gevolg dat door een misverstand tijd verloren ging.

Toelichting

Een metro in de tunnel mag pas ontruimd worden als het voor de brandweer zichtbaar is dat er geen stroom meer op de stroomrail staat. Deze stroomrail loopt verhoogd langs het spoor (herkenbaar aan de gele bovenkant) en voorziet de metro van stroom. Bij calamiteiten sluit de verkeersleiding vanuit haar werkplek zelf direct de stroom af waar dat nodig is en dat is in dit geval gebeurd. Voordat hulpdiensten de plaats van een ongeval kunnen betreden moet er ter plaatse zichtbaar worden kortgesloten om te voorkomen dat er onbedoeld toch spanning op de stroomrail komt te staan. Kortsluiten gebeurt door daartoe speciaal opgeleide en bevoegde medewerkers van GVB. Die zijn altijd op dienst en krijgen als een situatie dat vergt van de verkeersleiding opdracht zich naar de bewuste plek te begeven en daar kortsluiters aan te brengen.

Verbeteringen naar aanleiding van ontsporing en ontruiming

Ontsporing


- Om te voorkomen dat het wissel bij deze niet eerder voorziene omstandigheden om kan gaan terwijl er een trein over rijdt is direct begonnen de software van het beveiligingssysteem aan te passen. Op alle locaties op 3 na is dat gebeurd; tot de aanpassing wordt handmatig bediend. Uiterlijk eind 2008 is de software op alle locaties aangepast.


- Het inspectie- en onderhoudsprogramma van de isolatielassen is aangepast om vervuiling tijdig waar te nemen en te verwijderen en de werking wordt beter gecontroleerd.

Ontruiming


- Vanaf april 2009 zijn in de metrotunnel op afstand bedienbare kortsluiters operationeel. Daarmee kan worden kortgesloten zonder dat daarvoor mensen moeten worden opgeroepen zodat de hulpverlening direct kan starten.


- Om ervoor te zorgen dat in de toekomst deze vertraging niet meer optreedt heeft GVB haar monteurs en de verkeersleiding opnieuw werkinstructies gegeven en zijn trainingsprogramma's uitgebreid.

Overige verbeteringen

Bij het onderzoek is nog een aantal andere zaken aan het licht gekomen die geen directe relatie met de ontsporing of ontruiming hebben maar waar GVB wel verbeteringen aan heeft doorgevoerd. Zwerfvuil (dat meestal vanaf de perrons de tunnel is ingewaaid) kan tot brandjes leiden die de dienstregeling verstoren. Dit wordt frequenter verwijderd. Bij het groot onderhoud afgelopen zomer is de tunnel grondig schoon gemaakt.

Bij het onderzoek is gebleken dat de spraakverstaanbaarheid van de mobilofooninstallaties niet constant is. Onderzocht wordt hoe dit verbeterd kan worden, en of het systeem aan boord robuuster kan worden geïnstalleerd.

Transportveiligheidszorgsysteem.

In het kader van het beheersen van de transportveiligheid heeft GVB in 2004 het bureau Transportveiligheid ingericht. Tot haar werkzaamheden behoort het stelselmatig onderzoeken van incidenten om er maximaal lering uit te trekken en het doen van voorstellen ter verbetering aan de directie. De implementatie wordt bewaakt in de directie kwartaalreviews. Besloten is om het zorgsysteem verder te ontwikkelen, te starten met een audit om risico's te inventariseren en beoordelen.





http://www.gvb.nl




GVB