4. Antwoorden op kamervragen van Van der Veen over tarieven van
apothekers
Antwoorden op kamervragen van Van der Veen over tarieven van apothekers
Kamerstuk, 15 december 2008
De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
15 december 2008
GMT-K-U-2901815
Antwoorden van minister Klink op de vragen van het Kamerlid Van der
Veen (PvdA) over tarieven van apothekers (2008Z09082/2080907580).
Vraag 1
Klopt het dat de NZa een flexibel tarief voor apothekers heeft
vastgesteld, waarbij het normale tarief EUR7,27 bedraagt en het tarief
EUR7,92 bedraagt wanneer de apotheker een contract heeft gesloten met
een zorgverzekeraar, waarbij geen kortingen en bonussen meer worden
ontvangen? Is in de omschrijving van de prestatie die het tarief van
EUR7,92 omschrijft expliciet overgenomen dat dit tarief alleen mag
worden betaald bij het volledig opgeven van alle inkoopvoordelen door
de apotheker?
Antwoord 1
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft op 3 december inderdaad
maximale vergoedingen en toeslagen voor apothekers vastgesteld die
neerkomen op een gemiddelde maximale vergoeding per receptregel van
EUR7,27. In verband met nacalculatie over 2008 is dit overigens
inmiddels aangepast tot EUR7,28. Ook heeft de NZa de clawback
vastgesteld op 8,53% met een maximum van EUR6,80 per afgeleverd
geneesmiddel.
Het gaat hier dus om een maximum-tarief, apotheekhoudenden en
zorgverzekeraars kunnen een lager tarief afspreken.
Daarnaast is het mogelijk om een verhoging van de vergoedingen en
toeslagen voor dienstverlening overeen te komen. De verhoging van de
vergoedingen en de toeslagen is eveneens gemaximeerd. Zo kan de
gemiddelde vergoeding per receptregel inderdaad uitkomen op ten
hoogste EUR7,92. Ook dit bedrag is in verband met nacalculatie
inmiddels aangepast en bedraagt nu EUR7,94. Ook kan een hogere
vergoeding voor inkoopkosten c.q. een lagere clawback worden
overeengekomen.
Deze flexibiliteit is bedoeld om het mogelijk te maken dat
zorgverzekeraars en apothekers nadere afspraken met elkaar maken. Die
kunnen gaan over het volledig transparant maken en opgeven van
kortingen en bonussen, maar het kan ook gaan om andere afspraken. Er
is geen sprake van een expliciete prestatie-omschrijving.
Vraag 2
Kunt u aangeven waarom het in het technisch overleg van de NZa
voorgestelde tarief van EUR6.61, waarbij een veiligheidsmarge van
EUR67.000 per normapotheek werd voorgesteld, zonder opgaaf van redenen
is opgehoogd naar EUR7,27 met een veiligheidsmarge van EUR110.000?
Antwoord 2
In het technisch overleg en later in de Adviescommissie cure vrije
beroepsbeoefenaren van de NZa is een viertal tariefvarianten
voorgelegd.
Naast een tarief van EUR6,61 is bijvoorbeeld ook een tarief van
EUR7,94 voorgelegd. Geen van de varianten kreeg de instemming van én
apotheekhoudenden én zorgverzekeraars. Mede op basis van deze
consultaties heeft de NZa het tarief vastgesteld op gemiddeld EUR7,28.
De NZa motiveert dit flexibele tarief en de hoogte ervan als volgt:
het stimuleert beide partijen tot onderhandeling. Apotheken zullen een
contract met de zorgverzekeraar willen sluiten om een hoger tarief te
ontvangen voor aanvullende farmaceutische zorg. Maar omdat het tarief
een maximumtarief is, geeft dit tegelijkertijd een prikkel aan de
zorgverzekeraar om via onderhandeling tot een lager tarief per
afgeleverd recept te komen. Uiteindelijk moet dit variabele tarief
leiden tot een betere prijs/kwaliteitverhouding van farmaceutische
zorg.
Daarmee is tevens een stap gezet richting liberalisering, door in het
tarief zowel ruimte naar boven als naar beneden te creëren voor lokaal
overleg. De NZa monitort in 2009 of partijen hun rol goed oppakken en
of er sprake is van evenwichtige marktverhoudingen.
Inmiddels heeft de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter
bevordering der Pharmacie (KNMP) formeel bezwaar aangetekend tegen de
tariefbeslissing van de NZa.
De NZa heeft bij zijn beslissingen op 3 december jl. een
veiligheidsmarge ingebouwd, omdat sprake is van een grote spreiding in
de financiële uitkomsten tussen apothekers. Ook was de invloed van het
preferentiebeleid op de hoogte van inkoopvoordelen nog niet exact te
bepalen. Dit was ook de basis onder de voorgelegde variant met een
gemiddelde maximale vergoeding voor dienstverlening van EUR6,61. De
tariefhoogte van EUR7,28 is niet primair gekozen om een hogere
veiligheidsmarge te bieden, maar om betere onderhandelingsprikkels in
te bouwen, namelijk voor zowel apothekers áls zorgverzekeraars. Het
vormt derhalve ook geen minimumtarief dat aan elke apotheker
aangeboden dient te worden.
In het voorjaar van 2009 kijkt de NZa opnieuw naar de cijfers, in het
bijzonder naar de dan bekende werkelijke effecten van het
preferentiebeleid van zorgverzekeraars in 2008. De bevindingen van de
NZa op dat moment kunnen leiden tot een bijstelling van het tarief
voor 2009. Daarbij wil ik dat de NZa ook betrekt de mate waarin
apothekers en zorgverzekeraars in de individuele afspraken voor 2009
maatwerk overeenkomen, waardoor een relatief hoge veiligheidsmarge in
het centraal vastgestelde maximum tarief minder noodzakelijk is en ook
neerwaarts aangepast kan worden.
Vraag 3
Betekent dit dat het verschil tussen deze twee tarieven alle kortingen
en bonussen betreft minus een veiligheidsmarge die door de NZa is
ingebouwd?
Antwoord 3
Bij een vergoeding voor dienstverlening van gemiddeld EUR7,94 worden
alle praktijkkosten en het norminkomen (van een gemiddelde apotheek)
gedekt uit deze vergoeding. Voor de gemiddelde apotheek ontstaat
hierdoor dus de ruimte alle inkoopvoordelen door te geven.
Vraag 4
Is het juist dat er bij de vaststelling van het tarief van wordt
uitgegaan dat er nog EUR104 mln aan kortingen en bonussen bestaan,
namelijk het tariefverschil van EUR0,65 vermenigvuldigd met
160.000.000 receptregels (waarbij voor het aantal receptregels
uitgegaan wordt van een extrapolatie voor 2009 van de door de NZa
gebruikte 139 miljoen receptregels in 2007 alleen voor apotheken en
148 miljoen receptregels inclusief apotheekhoudende huisartsen)?
Antwoord 4
Nee, het verschil tussen beide tarieven weerspiegelt niet het geheel
aan kortingen en bonussen. Immers, een deel van de kortingen en
bonussen wordt teruggehaald via de clawback en een ander deel is nodig
voor de veiligheidsmarge.
Vraag 5
Is het juist dat met de clawback ongeveer EUR180 mln wordt
teruggehaald, namelijk gemiddeld 5,3% clawback van 3,6 miljard
(effectieve clawback).
Antwoord 5
Met de clawback wordt in 2009 naar verwachting meer teruggehaald,
omdat er sprake is van een opslag van 1,71% om de financiële effecten
van de in 2008 geschorste clawback in 2009 en 2010 te verrekenen. Het
NZa-model voorspelt bij een clawback-korting van 6,82% en een
aftopping van EUR6,80 een effectieve korting in 2009 van 4,9%.
Uitgaande van de door u genoemde EUR3,6 miljard komt dit neer op een
clawback-opbrengst van EUR176 miljoen. Door de incidentele component
ter verrekening van de tijdelijke schorsing in 2008 (van 6,82% naar
8,53%) voorspelt het model een effectieve korting van 5,8%. Dit komt
overeen met een opbrengst van EUR209 miljoen. In 2009 is het daarnaast
mogelijk dat zorgverzekeraars een hogere of lagere clawback
overeenkomen met apotheekhoudenden waardoor het totaal bedrag aan
clawback anders wordt.
Vraag 6
Is het juist dat er door de NZa derhalve van uitgegaan wordt dat er in
totaal nog ruim EUR300 mln aan kortingen en bonussen bestaat (EUR104
mln + EUR180 mln)? Hoe is dit bedrag te rijmen met de uitkomsten van
het door de NZa gepresenteerde rapport over de inkoopvoordelen bij
apotheekhoudenden, waarin een bedrag van EUR731,8 mln aan
inkoopvoordelen voor openbare apotheken wordt genoemd?
Antwoord 6
Uit het NZa-rapport blijkt dat de in 2007 gevonden inkoopvoordelen bij
openbare apotheken van EUR731,8 miljoen neerkomen op een bedrag van
EUR417.000 voor een gemiddelde apotheek. Vooral door het
preferentiebeleid daalt dit bedrag voor een gemiddelde apotheek tot
naar schatting EUR266.000 in 2009. Dit komt overeen met een
macrobedrag van EUR450 miljoen tot EUR500 miljoen.
Vraag 7
Waar wordt het verschil tussen EUR731,8 mln en EUR300 mln, namelijk
EUR431,8 mln voor gebruikt behalve voor een veiligheidsmarge van
EUR110.000 per apotheek (1800 apotheken x EUR 110.000 = ca EUR 200
mln)?
Antwoord 7
Als gevolg van het preferentiebeleid van zorgverzekeraars is het
verschil tussen de inkoopvoordelen die in 2007 bestonden en de
inkoopvoordelen die naar schatting in 2009 nog bestaan kleiner
geworden, zoals ik ook aangeef in mijn antwoord op vraag 6. Van de
resterende inkoopvoordelen is een deel nodig ter dekking van de kosten
(zie vraag 3 en 4) en wordt een deel teruggehaald via de clawback (zie
vraag 5). De rest wordt aangewend als veiligheidsmarge.
Vraag 8
In hoeverre is het toekennen van een veiligheidsmarge voor
beroepsuitoefening van een zorgverlener een precedent voor alle
zorgverleners?
Antwoord 8
Het toekennen van een veiligheidsmarge voor apotheekhoudenden is geen
precedent voor alle (andere) zorgverleners. Zoals blijkt uit mijn
antwoord op vraag 2 is de veiligheidsmarge primair een incidentele
voorziening voor onzekerheden in de onderbouwing van het tarief die op
dit moment specifiek spelen in de farmaceutische markt, gecombineerd
met een grote spreiding in de financiële uitkomsten tussen apothekers.
Daarmee verschuift de NZa de balans tussen continuïteit en
betaalbaarheid van zorg in de richting van continuïteit.
Daarnaast is er sprake van een omslag naar een meer marktconforme
ordening van de geneesmiddelenvoorziening en is in het
Transitieakkoord afgesproken om die omslag met een zachte landing te
laten plaatsvinden om te voorkomen dat apotheken op grote schaal
failliet zouden gaan en het voorzieningenniveau van farmaceutische
zorg in (delen) van Nederland in gevaar zou komen.
Verder wil ik nogmaals benadrukken dat de NZa in 2009 opnieuw naar de
cijfers kijkt, in het bijzonder naar de effecten van het
preferentiebeleid van zorgverzekeraars in 2008 en de ontwikkelingen in
2009. De bevindingen van de NZa op dat moment kunnen leiden tot een
bijstelling van het tarief voor 2009. Daarbij wil ik dat de NZa ook
betrekt de mate waarin apothekers en zorgverzekeraars in de
individuele afspraken voor 2009 maatwerk overeenkomen, waardoor een
relatief hoge veiligheidsmarge in het centraal vastgestelde maximum
tarief minder noodzakelijk is en ook neerwaarts aangepast kan worden.
Vraag 9
Keurt u het goed dat de NZa apothekers die jarenlang vele honderden
miljoenen per jaar aan extra inkomsten hebben verdiend nu een
veiligheidsmarge voor ondernemersrisico geeft die opnieuw betaald
wordt door de premiebetaler?
Antwoord 9
Ik kan mij - met inachtneming van mijn antwoord op vraag 2 en 8 -
vinden in de door de Nza gehanteerde argumentatie. De NZa zal in het
voorjaar van 2009 aanvullend onderzoek doen naar de invloed van
preferentiebeleid op de inkoopvoordelen. Ik ga er vanuit dat de NZa
het tarief voor 2009 en daarbij ook de omvang van de veiligheidsmarge
met terugwerkende kracht zal aanpassen indien de uitkomsten van het
onderzoek daartoe aanleiding geven.
Vraag 10
Hoe verhoudt zich deze veiligheidsmarge die voor een iedere apotheker,
ook voor apothekers die helemaal geen financiële problemen meer
hebben, wordt ingebouwd met uw brief van 3 november 2008 (27277 nr.69)
waarin u schrijft dat de gemiddelde apotheek in 2008 voldoende
inkomsten ter dekking van de praktijkkosten heeft, uitgaande van de
NZa extrapolatie van de resultaten van het onderzoek en waarin u
alleen een vangnet op maat wil bieden voor die regio's waar
continuïteit van farmaceutische zorg in gevaar komt.
Antwoord 10
De maximumtarieven voor apotheekhoudenden zijn gebaseerd op
gemiddelden en zorgverzekeraars bepalen in onderhandeling met
apotheekhoudenden de daadwerkelijk bij de premiebetalers in rekening
te brengen tarieven. Voor een te hanteren veiligheidsmarge geldt ook
dat van een gemiddelde uitgegaan moet worden.
Hoewel het nieuwe flexibele tarief een grote stap vooruit is, kan naar
mijn mening met centraal vastgestelde tarieven onvoldoende maatwerk en
ruimte voor beloning van de toegevoegde waarde van apotheekhoudenden
worden geleverd. Immers een dergelijk tarief mag gemiddeld niet
verlieslatend zijn.
Hieruit blijkt dat het centraal reguleren van tarieven maar deels de
beoogde flexibiliteit en het maatwerk dat mij voor ogen staan kan
leveren. Mijn beleid is daarom gericht op het vrijlaten van de
tarieven voor apotheekhoudenden.
Overigens merk ik op dat de NZa een beleidsregel met betrekking tot
steunverlening aan vrije beroepsbeoefenaren ontwikkelt. In de door u
aangehaalde brief van 3 november 2008 staat een aantal uitgangspunten
die de NZa daarbij zal hanteren. Blijkens die uitgangspunten beoogt de
NZa zorgverzekeraars een prominente rol te geven in het kader van
mogelijke steunverlening. Zie ook het antwoord op vraag 6. Overigens
geeft het flexibele tarief per 2009 zoveel ruimte voor lokaal maatwerk
dat ik er vanuit ga dat die beleidsregel steunverlening voor
apotheekhoudenden niet behoeft te worden toegepast. Zie ook mijn
antwoord op de vragen 2 en 8.
Vraag 11
Is het waar dat ondanks de veiligheidmarge van EUR110.000 per
normapotheek er door de NZa toch nog rekening wordt gehouden met het
voortbestaan van sommige apotheken en dat deze apotheken alsnog met
succes een beroep bij de zorgverzekeraar kunnen doen voor een vangnet
constructie? Als dit waar is, wat is dan de functie van de
veiligheidsmarge van EUR110.000 (genormeerd per normapotheek) voor
alle apotheken.
Antwoord 11
Ook met de vaststelling van dit tarief voor 2009 is het aannemelijk
dat er nog apotheken in de problemen komen. Voor zover deze situatie
zich zal voordoen, én indien door het wegvallen van een bepaalde
apotheek de continuïteit van zorg in gevaar zou komen, dienen de
zorgverzekeraars in eerste instantie voor een passende oplossing te
zorgen. Het flexibele tarief biedt daar de ruimte voor. Het vangnet is
bedoeld voor uitzonderlijke onvoorziene situaties. De NZa is
voornemens het oordeel van de zorgverzekeraars prominent te betrekken
bij het verlenen van financiële steun. Zie ook het antwoord op vraag
8.
Vraag 12
Waarom wordt de clawback niet structureel verhoogd terwijl de NZa in
haar rapport over inkoopvoordelen van apotheekhoudenden aangeeft dat
deze inkoopvoordelen hoger liggen dan werd aangenomen en hoger is dan
waarop de clawback is gebaseerd?
Antwoord 12
Door de NZa uitgevoerde gevoeligheidsanalyses op de extrapolatie van
de onderzoeksresultaten laten zien dat vooral het
inkoopvoordelenbedrag gevoelig is voor wijzigingen in de aannames die
aan de extrapolatie ten grondslag liggen. Daarnaast roept
jurisprudentie omtrent de clawback twijfels op over de haalbaarheid
van een (drastische) clawbackverhoging. Uitspraken van het College van
Beroep voor het Bedrijfsleven lijken onder meer te suggereren dat er
een bepaalde marge moet zijn voor de resterende inkoopvoordelen, omdat
niet alle apotheken in staat zijn de gemiddelde inkoopvoordelen te
halen.
Overigens kunnen zorgverzekeraars met apotheekhoudenden een lagere
vergoeding voor inkoopkosten overeenkomen.
Vraag 13
Komt er met het verhogen van het tarief tot EUR7,27 nu een einde aan
de kortingen die apothekers ontvangen? Zo niet, wat blijft de
apotheker dan nog aan kortingen ontvangen en is dit in overeenstemming
met uw Lange Termijn Visie waarin u per 2010 apothekers wilt verbieden
bonussen en kortingen te ontvangen?
Hoeveel euro premie per verzekerde in Nederland komt overeen met deze
resterende korting?
Antwoord 13
Nee, zie ook de antwoorden op de vragen 3, 5 en 6. De situatie in 2009
is in lijn met de langetermijnvisie geneesmiddelenvoorziening en het
Transitieakkoord farmaceutische zorg 2008/2009 waarin een geleidelijke
afbouw van kortingen en bonussen is voorzien. Mijn streven is een
markt met vrije tarieven, waarin onderhandeld moet worden over de
prijzen van de af te leveren geneesmiddelen en de dienstverlening door
de apotheekhoudende.
In de langetermijnvisie geneesmiddelenvoorziening heb ik aangeven dat,
mocht een en ander in 2010 nog niet gerealiseerd kunnen worden, ik zo
nodig zal terugvallen op het verplicht stellen van het doorberekenen
van de daadwerkelijke inkoopkosten door de apotheekhoudende. Dus geen
verbod op het verstrekken en ontvangen van kortingen en bonussen, maar
een verplichting om die door te geven aan de consument en de
zorgverzekeraar.
Vraag 14
Bent u bereid deze vragen zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk 15
december 2008 te beantwoorden?
Antwoord 14
Ja.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport