4. Nieuw stelsel belangrijke stap om zorg toekomstbestendig te maken
Nieuw stelsel belangrijke stap om zorg toekomstbestendig te maken
Toespraak, 14 november 2008
Ondanks de vergrijzing en de toename van het aantal chronisch zieken
moeten de kosten van de gezondheidszorg binnen de perken worden
gehouden. De toenemende vraag naar zorg moet worden opgevangen door
innovatie en een hogere arbeidsproductiviteit, aldus minister Klink
Commonwealth fund 2008 international symposium in Washington.
Voorzitter, hartelijk dank voor uw vriendelijke inleiding.
Dames en heren, het is een voorrecht u vandaag toe te mogen spreken.
Ik heb deze conferentie vorig jaar voor het eerst, en met veel
plezier, bijgewoond. Twee jaar geleden heeft mijn voorganger Hans
Hoogervorst hier eveneens een toespraak gehouden. Destijds was er in
Nederland net een nieuwe ziektekostenverzekering ingevoerd, een
particuliere zorgverzekering met garanties voor de toegankelijkheid en
geregelde concurrentie. Later vanmiddag zal mijn directeur-generaal
curatieve zorg Diana Monissen hierover spreken tijdens het
discussiegedeelte van de conferentie.
Ik beschouw de nieuwe ziektekostenverzekering als een belangrijke
maatregel om de Nederlandse gezondheidszorg ook in de toekomst
efficiënt en betaalbaar te houden. En hoewel de hervormingen in
Nederland nog steeds volop aandacht vanuit het buitenland krijgen,
zijn we inmiddels een stuk verder. Met uw toestemming zou ik vandaag
hetzelfde willen doen. Bij deze gelegenheid wil ik een blik
vooruitwerpen op de toekomst van de gezondheidszorg, nu we in
Nederland met succes een systeem van zorg op maat hebben ingevoerd.
Maar voordat we naar de toekomst kijken wil ik benadrukken waarom de
hervorming van het Nederlandse zorgstelsel noodzakelijk was. Daarvoor
hadden we vele redenen, waarvan ik vooral de betaalbaarheid van de
zorg, de voortschrijdende vergrijzing en de veranderingen in de vraag
naar gezondheidszorg wil noemen.
Ten eerste de betaalbaarheid. De kosten van de demografische
ontwikkelingen zullen naar verwachting pieken rond 2040. Politieke
partijen moeten daarom nu al geld opzij zetten in hun
verkiezingsprogramma's om de kosten in 2040 te kunnen betalen. Daarom
is het niet alleen belangrijk om het begrotingstekort terug te
dringen, maar ook om hervormingen door te voeren in de sociale
zekerheid en de zorgsector. Met deze hervormingen kunnen de kosten in
de komende decennia binnen de perken worden gehouden, bijvoorbeeld
door mensen te stimuleren de arbeidsmarkt te betreden of door de
arbeidsproductiviteit te verhogen.
Dat is een van de redenen waarom sommige politieke partijen in de
eerste jaren van deze eeuw grote voorstanders waren van hervormingen
in de gezondheidszorg. De kosten van de gezondheidszorg bedragen
momenteel zo'n 10 procent van het Nederlandse bruto nationaal product.
Hoewel de bevolking vergrijst en het aantal chronisch zieken zal
toenemen, willen we de kosten van de gezondheidszorg binnen de perken
houden. Bovendien willen we de kosten niet afwentelen op de komende
generaties, aangezien we weten dat ook de pensioenkosten zullen
stijgen. We willen dus tegemoetkomen aan de toenemende vraag naar
gezondheidszorg door innovatie en een hogere arbeidsproductiviteit te
stimuleren.
Er is nog een reden waarom we de arbeidsproductiviteit willen
verhogen. De demografische veranderingen leiden namelijk niet alleen
tot een toenemende vraag naar gezondheidszorg, maar vergrijzing kan
ook gemakkelijk leiden tot een tekort aan arbeidskrachten, dat wil
zeggen te weinig artsen, verpleegkundigen en ander medisch personeel.
Dit arbeidstekort zal de lonen in de zorgsector onder druk zetten.
Werkgevers zullen vechten om nieuwe arbeidskrachten en hogere
salarissen bieden, en dat zal gevolgen hebben voor de
overheidsuitgaven. Als onderwijsinstellingen en ziekenhuizen niet meer
met het bedrijfsleven kunnen concurreren, ontstaat er een
arbeidstekort en dus ook wachtlijsten. Deze situatie deed zich
feitelijk voor in 2001: de wachtlijsten groeiden en de loonkosten
namen toe.
Om slechts één cijfer te noemen: in de periode tot 2020 hebben we
500.000 extra arbeidskrachten in de gezondheidszorg nodig. Het totaal
aantal jongeren dat in die periode een geschikte opleiding afrondt zal
echter niet meer dan 200.000 bedragen. Nog een reden dus om een
systeem op te zetten waarin innovatie wordt aangemoedigd. Zoals ik al
zei: we zagen dit al aankomen in 2000/2001 en we waren bewust van het
feit dat deze incidentele problemen na 2010 structureel zouden worden
naarmate de gevolgen van de vergrijzing geleidelijk zichtbaarder
worden. Dit is overigens ook een van de redenen waarom preventie zo
belangrijk is.
Om deze redenen wilden we dus meer marktgerichtheid in het Nederlandse
systeem invoeren. Mijn voorganger was in staat om met deze
hervormingen te beginnen omdat een kamermeerderheid overtuigd was van
de noodzaak ervan. Let wel: elke markt, dus ook de markt voor
gezondheidszorg, moet gereguleerd worden om goed te functioneren.
Zonder regulering krijg je monopolievorming, te weinig concurrentie,
uitsluiting, te weinig transparantie, gebrek aan zelfbeschikking voor
consumenten, enzovoorts.
Mijn voorganger begon dus met de vorming van een gelijke
uitgangspositie voor de verzekeringsmaatschappijen. In meer of mindere
mate door de overheid gereguleerde verzekeraars die verantwoordelijk
waren voor de lagere inkomensgroepen werden met de particuliere
verzekeringsmaatschappijen in één systeem geïntegreerd. Voortaan
moesten zij vanuit een gelijke uitgangspositie strijden om de gunst
van patiënten en verzekerden.
Om de maatschappelijke solidariteit binnen ons systeem te behouden en
de markt te reguleren werden de verzekeringsmaatschappijen verplicht
om iedereen hetzelfde basispakket aan zorg aan te bieden. Ze werden
tevens verplicht om iedereen als klant aan te nemen en mochten daarbij
geen onderscheid maken tussen gezonde en zieke mensen of tussen
ouderen en jongeren. Daarnaast moesten ze iedereen dezelfde premie
aanbieden (als ik goed geïnformeerd ben, noemt men dat hier in de VS
een `community rate'). Verzekeringsmaatschappijen konden dus met
elkaar concurreren, maar niet ten koste van zieken en ouderen. De
premies mogen uiteenlopen, maar ze mogen geen onderscheid maken tussen
zieke en gezonde mensen, ouderen en jongeren, enzovoorts. De markt
werd dus op zo'n manier gereguleerd dat concurrentie, innovatie en het
selectief aangaan van contracten met zorginstellingen werd
gestimuleerd zonder dat dit ten koste ging van de solidariteit.
Integendeel: alleen door innovatie aan te moedigen kunnen de
solidariteit en de verzorgingsstaat in stand worden gehouden. Daarom
zei ik ook dat elke markt regulering nodig heeft om goed te kunnen
functioneren.
Mijn voorganger wijzigde dus het verzekeringsstelsel. Maar welk nut
zou dat hebben gehad als de verzekeraars zich niet kunnen
onderscheiden van hun concurrenten? Zorgverzekeraars zijn daartoe niet
in staat als de prijzen die door Nederlandse zorgverleners in rekening
worden gebracht door de overheid worden vastgesteld, en als de
kwaliteit en de resultaten van de verschillende medische behandelingen
niet transparant zijn.
Daarom is het mijn doel om de prijzen van de verschillende
diagnosegroepen (Diagnosis Related Groups) geleidelijk vrij te geven.
In de afgelopen twee jaar zijn we erin geslaagd om de prijzen van
ongeveer 34% van de zorghandelingen vrij te geven. Tegelijkertijd zijn
we bezig om resultaatindicatoren te ontwikkelen voor zo'n 80
behandelingen. Tot nu toe zien we dat de prijzen in de vrijgegeven
sector dalen, terwijl de kwaliteit stijgt.
Om een duurzaam zorgstelsel voor de toekomst te creëren moeten we
echter nog meer doen. We moeten de kosten binnen de perken houden door
innovatie, in plaats van door een budgetsysteem. We moeten het
dreigende arbeidstekort opvangen door innovatie te stimuleren en de
arbeidsproductiviteit te verhogen. Maar daarnaast moeten we ook meer
doen om patiënten de best mogelijke zorg te bieden. Daar streven wij
dan ook voortdurend naar.
In de toekomst zal de gezondheidszorg er anders uitzien dan nu.
Doordat de samenleving verandert - meer ouderen, nieuwe technologieën,
mondialisering - stijgt niet alleen de vraag naar zorg, maar is ook
een ander soort zorg noodzakelijk. Meer mensen zullen aan chronische
aandoeningen lijden. We verwachten dat het aantal mensen met
hartfalen, kransslagaderaandoeningen, astma, zwaarlijvigheid en andere
chronische aandoeningen in de nabije toekomst met zo'n veertig procent
zal toenemen. Zeventig tot tachtig procent van de kosten van onze
gezondheidszorg gaat naar deze chronisch zieke patiënten. Helaas
hebben we het zorgstelsel niet op de juiste manier ingericht om met
deze ontwikkelingen om te gaan.
Laat ik een voorbeeld uit mijn eigen ervaring geven. Iemand die ik
heel goed ken en om wie ik veel geef lijdt aan hartfalen. Helaas
ontving hij daarvoor niet de zorg die hij nodig had. De geïntegreerde
zorg ontbrak. In dit verband wil ik graag George Halvorson, de
algemeen directeur van Kaiser Permanente, citeren. In zijn boek Health
Care Reform Now! schrijft Halvorson: "De meeste patiënten met
congestief hartfalen (CHF) komen pas in aanraking met het eigenlijke
zorgsysteem op crisismomenten, wanneer de ziekte zonder ingrijpen
reeds een zeer acuut stadium heeft bereikt. Zij krijgen te maken met
het zorgsysteem op de eerstehulpafdeling van het ziekenhuis... We
moeten ervoor zorgen dat veel minder CHF-patiënten dit crisisstadium
bereiken. Door CHF als een chronische, voortschrijdende ziekte in
plaats van als acute episode te behandelen, kunnen we de patiëntenzorg
aanzienlijk verbeteren. Er kan veel gedaan worden om dat te bereiken.
We moeten ervoor zorgen dat elke CHF-patiënt goed gecoördineerde zorg
ontvangt van een team specialisten, met als doel om die afschuwelijke,
pijnlijke en buitengewoon kostbare medische crisis te voorkomen, en om
de voortdurende verslechtering van de gezondheid die gepaard gaat met
deze ziekte zo goed mogelijk op te vangen."
Het is fascinerend om te zien dat er binnen de Amerikaanse politiek
veel overeenstemming bestaat rond deze kwestie. Ik wil in dit verband
graag Regina Herzlinger citeren, een gezondheidseconome van
Republikeinse huize die een groot voorstander is van een zorgstelsel
waarin de consument serieus wordt genomen. Herzlinger is sterk gekant
tegen zowel `single payer' als `managed care' systemen . Desondanks is
zij het eens met Halvorson als het gaat om goed gecoördineerde zorg,
geboden door zorgverleners die in teamverband samenwerken. In haar
boek Who Killed Health Care? schrijft Herzlinger: "Mensen met
diabetes, hartfalen of HIV ontvangen vaak geen geïntegreerde zorg
omdat de afzonderlijke zorgverleners slechts voor een klein gedeelte
van de zorg betaald worden. Deze gefragmenteerde betalingen zorgen
voor veel problemen: ze ontmoedigen innovaties gericht op
zorgintegratie en ze stimuleren rivaliteit tussen zorgverleners.
Patiënten met chronische aandoeningen moeten een moeizame weg van de
ene naar de andere zorgverlener afleggen om een volledige behandeling
te krijgen. Toen de directeur van het Rush University Medical Center
in Chicago een centrum voor de behandeling van aids opzette, met alle
faciliteiten die patiënten nodig hadden, waaronder voorzieningen voor
eerstelijnszorg, complementaire zorg, diagnostiek en
gedragsondersteuning, werd hij ironisch genoeg geconfronteerd met het
feit dat hoe gezonder de patiënten waren, des te minder ze van het
ziekenhuis gebruikmaakten en des te slechter zijn bedrijfsresultaten
waren. In het huidige systeem moest hij op zoek naar een grote
schenking bij wijze van compensatie voor de verliezen die het
ziekenhuis leed doordat de gezondheid van de aidspatiënten
verbeterde."
In een patiëntgericht zorgstelsel bepalen samenwerkende zorgverleners
de prijzen van de door hen gecreëerde `zorgbundels', dit in
tegenstelling tot de huidige situatie waarin verzekeraars de prijzen
van delen van de zorg bepalen. Patiënten hebben in het nieuwe systeem
toegang tot geïntegreerde zorg, geboden door zorgverleners die met
elkaar samenwerken. Op dit moment hebben zij maar al te vaak geen
toegang tot dergelijke zorg. Integendeel, veel patiënten met
chronische obstructieve longziekten of hartfalen moeten hun zorg zelf
coördineren. Zij wachten angstig op de crisismomenten waar Halvorson
het over heeft. Deze patiënten worden belast met de taak om zelf de
zorg te integreren die ze nodig hebben. Ze lijken in dat opzicht op
iemand die een nieuwe auto wil kopen en die de banden in de ene winkel
moet aanschaffen, het stuurwiel in een andere winkel en de remmen weer
ergens anders, en die thuiskomt met een hele hoop auto-onderdelen die
hij zelf in elkaar moet zien te zetten. Kortom: de patiënt wordt
overbelast, en het lukt de meesten dan ook niet om zelf hun zorg te
integreren. Ze beschikken niet over de middelen, de moed en de
vaardigheden om deze moeilijke taak tot een goed einde te brengen. Ze
moeten wachten totdat ze als gevolg van een medische crisis weer in de
handen van de `crisismanagers' terechtkomen.
Ik ben het eens met Herzlinger en Halvorson wanneer zij zeggen dat de
financiële prikkels in het huidige systeem averechts werken, een
situatie die ook wel wordt aangeduid met de term `perverse prikkels'.
De manier waarop zorgverleners vandaag de dag betaald worden houdt
namelijk in dat het voorkomen van bijvoorbeeld hartfalen de
zorgverlener misschien maar 200 euro of dollar in daadwerkelijke
inkomsten oplevert. Als de zorgverlener daarentegen het hartfalen laat
gebeuren, kan dat tienduizenden euro's opleveren. Let op dat verschil:
een paar honderd dollar tegenover tienduizenden dollars. Als we
economische factoren als motivatie willen gebruiken, zijn
gefragmenteerde financiële prikkels duidelijk niet geschikt voor
chronisch zieke patiënten. We moeten daarentegen geïntegreerde zorg
financieren en de prijzen van gebundelde zorg bepalen. Dat bespaart
kosten en, wat nog veel belangrijker is, het voegt waarde toe aan de
verleende zorg. Het spreekt voor zich dat dit ook de meest humane
aanpak is.
De financiële prikkels binnen ons huidige systeem, en waarschijnlijk
ook binnen het Amerikaanse systeem, wijzen echter in een andere
richting. Er is dus nog een reden waarom de hervormingen in Nederland
moeten slagen. Zoals ik al zei moeten we de kosten van de
gezondheidszorg in een vergrijzende samenleving binnen de perken
houden. Niet omdat we geld belangrijker vinden dan mensenlevens, maar
omdat we het pensioenstelsel betaalbaar willen houden, het
onderwijssysteem in stand willen houden, en geen torenhoge schulden
willen achterlaten voor toekomstige generaties. Daarnaast hebben we te
maken met een krimpende beroepsbevolking en het risico van stijgende
lonen die uiteindelijk onbetaalbaar zullen worden - de tweede reden
waarom innovatie zo belangrijk is. Initiatieven vanuit het
bedrijfsleven om nieuwe, opkomende markten te bedienen kunnen daarbij
maatschappelijke behoeften vervullen. Kijk maar naar wat Philips doet
op dit gebied. Hun medische apparatuur maakt preventie mogelijk, en
zorgt ervoor dat waarschuwingssignalen die duiden op een dreigende
medische crisis sneller kunnen worden opgemerkt. Vroegtijdige
behandeling kan leiden tot hogere arbeidsproductiviteit. Maar als
waarschijnlijk belangrijkste reden noem ik het feit dat dankzij de
hervorming van onze gezondheidszorg mensen minder onder hun ziekte
hoeven te lijden, minder bang hoeven te zijn voor een crisis en beter
in staat zullen zijn om zelf hun gezondheid in de gaten te houden en
verantwoordelijkheid ervoor te nemen.
De manier waarop we ons zorgstelsel financieren is niet meer van deze
tijd. Zoals ik al eerder opmerkte, zijn we momenteel bezig de prijzen
van ziekenhuisbehandelingen vrij te geven. Maar we financieren
ziekenhuisartsen wel op een andere manier dan de huisartsen die voor
de eerstelijnszorg verantwoordelijk zijn. Vaak kunnen ze echter
dezelfde zorg bieden. De financiële prikkels stimuleren ziekenhuizen
momenteel niet om het initiatief over te laten aan de primaire
zorgverleners. Hetzelfde geldt voor de verzekeringsmaatschappijen. In
het volgende stadium van het hervormingsproces willen we dan ook vrije
en onderhandelbare prijzen invoeren voor huisartsen, tenminste
voorzover zij zorg aan chronisch zieken verlenen. Dan is er ook een
prikkel voor de verzekeringsmaatschappijen om geïntegreerde zorg te
financieren die gericht is op preventie en vroegtijdig ingrijpen.
In dit verband hebben we ook de volgende zaken nodig:
a) standaarden waarin wordt gedefinieerd uit welke onderdelen een
bepaald zorgpakket bestaat,
b) verzekeringsmaatschappijen die alleen contracten aangaan met
zorginstellingen die de zorg geïntegreerd aanbieden, en
c) prestatie-indicatoren die individuele patiënten,
patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars de informatie geven om
zorgverleners te selecteren en zonodig te corrigeren.
Met name in de eerstelijnszorg verwacht ik grote veranderingen. De
zorg zal in toenemende mate verplaatst worden van het ziekenhuis naar
de eerstelijnszorg en ik verwacht zelfs dat bepaalde procedures niet
meer in het ziekenhuis zullen worden uitgevoerd. De verschillende
prijssystemen hebben de verschuiving van ziekenhuiszorg door
eerstelijnszorg tot nu toe verhinderd. Om verbetering in deze situatie
te brengen wil ik nieuwe manieren invoeren om chronische zorg te
vergoeden, ongeacht wie die zorg verleent. Het geld moet de patiënt
volgen, niet de zorgverlener. De vraag en niet het aanbod moet worden
vergoed.
Vergeleken met de VS beschikken wij in Nederland over een goed systeem
van eerstelijnsartsen: vrijwel alle Nederlanders zijn ingeschreven bij
een huisarts. Dat is een groot goed, maar het is onvoldoende om ook in
de toekomst goede gezondheidszorg te kunnen garanderen. We moeten de
zorg niet alleen verplaatsen van het ziekenhuis naar een omgeving
dichter bij de patiënt, we moeten tevens ervoor zorgen dat de zorg in
samenhang wordt verleend. Zorg voor chronisch zieken moet bijvoorbeeld
alleen worden verleend door instellingen die geïntegreerde zorg
bieden. Zoals duidelijk werd in het internationale onderzoek dat we
vandaag bespreken, betekent dit dat de communicatie met patiënten en
tussen zorgverleners onderling moet worden verbeterd. Dat is zowel een
les als een opgave voor de komende periode. Nederland staat nu aan de
top, maar het is nog belangrijker om aan de top te blijven. Dat is ook
van groot belang als het gaat om de kwaliteit van de zorg.
Over het algemeen is de gezondheidszorg in Nederland van goede
kwaliteit. Uit het vandaag besproken onderzoek blijkt dat chronisch
zieke patiënten in Nederland tevreden zijn met de zorg die zij
ontvangen. Desondanks zijn verdere kwaliteitsverbeteringen mogelijk en
noodzakelijk. De Inspectie voor de Gezondheidszorg, de
semi-overheidsinstelling die toezicht houdt op de kwaliteit van de
zorg in Nederland, heeft in diverse rapporten geconcludeerd dat lang
niet alle instellingen goede kwaliteit leveren. Eén manier om verdere
verbeteringen te realiseren is om een `gouden standaard' op te stellen
voor bepaalde behandelingen, met name, zoals ik al zei, voor
chronische aandoeningen. In Nederland is de eerste standaard al
ontwikkeld voor de behandeling van diabetes, maar ik hoop en verwacht
dat er in de nabije toekomst meer zullen volgen. Met een `gouden
standaard' heeft de patiënt beter zicht op de zorg die hij kan
verwachten en kan hij ook op zoek gaan naar die zorg. Maar hoe kan een
patiënt een goede zorgverlener vinden als diens prestaties niet
inzichtelijk zijn? De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft de
kwaliteit van de zorg wel een `zwarte doos' genoemd, terwijl het
eerder een `glazen huis' moet zijn.
Meer transparantie maakt deel uit van het leveren van kwaliteit en
zorgverleners moeten dan ook op hun resultaten aangesproken kunnen
worden. De kwaliteit van de informatie die voor patiëntenzorg wordt
gebruikt, moet verder worden verbeterd en dergelijke informatie moet
beter gecoördineerd worden. Gegevensuitwisseling tussen zorgverleners
moet een algemeen aanvaarde praktijk worden. Goede informatie is
immers van groot belang voor het leveren van betere kwaliteit. In de
huidige situatie van versnipperde en gefragmenteerde zorg ontvangt de
patiënt soms uiteenlopende en tegengestelde adviezen over wat hij moet
doen.
Met betrekking tot informatiebeheer heb ik hoge verwachtingen van het
elektronische patiëntendossier. We zijn net begonnen met de eerste
fase van dit project, waarbij gegevens over geneesmiddelengebruik ook
buiten diensttijd beschikbaar worden gesteld aan eerstelijnsartsen.
Het elektronische patiëntendossier kan bijdragen aan een verbetering
van de kwaliteit en stelt zorgverleners in staat om de resultaten van
de zorg te vergelijken.
Het elektronische patiëntendossier is een van de innovaties die in de
nabije toekomst zullen worden ingevoerd en die onmisbaar zijn om de
eerder beschreven visie van geïntegreerde zorg tot werkelijkheid te
maken. Met behulp van innovatie kunnen we nieuwe manieren vinden om
zorg te verlenen en de kwaliteit van die zorg te verbeteren. Ik ben
dan ook verheugd dat er momenteel verschillende innovaties in de
gezondheidszorg worden doorgevoerd. Op dit gebied kunnen we veel leren
van andere landen. Ik ben met name geïnteresseerd in innovaties die
leiden tot meer mogelijkheden voor zelfzorg. Wellicht kunt u ons op
dit vlak iets bijbrengen.
Onder meer dankzij de in 2006 ingezette hervormingen hebben we in
Nederland meer concurrentie in de zorgsector kunnen invoeren, zodat
creativiteit en innovatie beter worden gewaardeerd. Hogere kwaliteit
mag zijn weerslag vinden in andere, wellicht hogere prijzen. Net als
in andere sectoren van de economie zal ondernemerschap leiden tot
betere producten die meer rekening houden met de behoeften van de
patiënt.
Een systeem van algemene verzekering met een vaste basisdekking,
dezelfde premie voor iedereen en een verbod op risicoselectie heeft in
Nederland de voorwaarden voor `zorg op maat' geschapen. Zonder
`perverse prikkels' kunnen de verzekeraars zich concentreren op het
efficiënt en kwaliteitsbewust aangaan van contracten met
zorginstellingen en het beter organiseren van de zorg. In een
dergelijke omgeving kan innovatie gedijen, hetgeen moet leiden tot
hogere kwaliteit en meer efficiëntie, zodat we beter toegerust zijn
voor de uitdagingen van de toekomst. En het belangrijkste: deze
herinrichting van de gezondheidszorg komt de patiënt ten goede.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport