Gezondheidsraad Nederland
Preventie bij ouderen: focus op zelfredzaaamheid
Ouderdom komt met gebreken, en vaak met één of meer chronische
ziekten. Behandeling betekent dan lang niet altijd genezing, maar vaak
het voorkómen van erger, door het tegengaan of verminderen van de
gevolgen. Daarvoor is mogelijk ook andere zorg nodig dan tot nu toe
wordt ingezet. Vanuit dit besef vroeg de minister van VWS aan de
Gezondheidsraad hoe `preventie en proactiviteit een rol van betekenis
zouden kunnen spelen' bij een doeltreffende en doelmatige zorg voor
ouderen. Die zorg moet ondermeer leiden tot `minder belasting, beter
functioneren en meer zelfredzaamheid'. Het voorliggende advies schetst
lijnen waarlangs deze vraagstelling kan worden beantwoord. Het
ondersteunt de focus op zelfredzaamheid, maar wijst erop dat er nog
veel nodig is om die intentie waar te maken.
Succesvol ouder worden kan ook bij ziekte
Gezond ouder worden is een prominent motto in diverse nationale en
internationale beleidsnota's, actieplannen en onderzoekprogramma's.
Het gaat daarbij niet alleen om behoud van een goede lichamelijke en
geestelijke gezondheid, maar vooral ook om een proces dat ouderen in
staat stelt een zelfstandig leven van goede kwaliteit te (blijven)
leiden en aan de samenleving te blijven deelnemen. Met het oog op die
laatste punten spreekt met ook wel van `succesvol ouder worden'. De
commissie acht dit bredere kader van groot belang. Juist omdat de
gezondheid van ouderen, medisch gesproken, vroeg of laat te wensen
over zal laten, leggen waarden als zelfredzaamheid en welbevinden veel
gewicht in de schaal. Gezondheid, zelfredzaamheid en welbevinden
beïnvloeden elkaar over en weer. De commissie vat de vraag van de
minister naar preventieve mogelijkheden bij ouderen dan ook zo op dat
deze waarden of uitkomstmaten centraal staan. Met andere woorden,
gezond en succesvol ouder worden gaat niet alleen om voorkomen en
uitstellen van ziekte en sterfte, maar zeker ook om de preventie van
beperkingen in het functioneren, het voorkómen van verlies van
zelfredzaamheid en het terugdringen van afhankelijkheid van de zorg.
Met dit alles is niet alleen de zelfredzaamheid maar ook het welzijn
van ouderen gediend.
Beperkingen zijn de resultante van een scala aan factoren
Hoe komt het dat mensen wanneer ze ouder worden in toenemende mate
problemen ondervinden bij het uitvoeren van allerlei dagelijkse
activiteiten, zoals zichzelf verzorgen, boodschappen doen en sociale
contacten onderhouden? En hoe komt het dat ouderen zulke problemen in
verschillende mate ervaren, ook wanneer hun medische situatie min of
meer overeenkomt? De belangrijkste deeloorzaken van beperkingen in het
functioneren, zijn chronische ziekten en lichamelijke en mentale
functiestoornissen. Deze nemen zoals bekend sterk met de leeftijd toe.
Maar ook persoonlijke factoren, zoals leefstijl en vaardigheden in het
omgaan met ziekte en de motivatie om sociaal te blijven functioneren,
spelen een rol. Hetzelfde geldt voor omgevingsfactoren, zoals
sociaaleconomische positie en woonomstandigheden. Bovendien is er een
hechte interactie tussen al deze factoren.
Preventie bij ouderen: nieuw perspectief nodig
Om de mogelijkheden voor gezond ouder worden ten volle te benutten, is
een nieuw perspectief op preventie bij ouderen nodig. Dat omvat
behalve preventie van ziekte ook preventie van beperkingen in het
functioneren. De commissie noemt dit functioneringsgerichte preventie.
Deze vorm van preventie is niet gericht op een bepaalde ziekte en de
gevolgen daarvan, maar op een probleem in het functioneren. Daarbij
gaat het om activiteiten die - in aanvulling op of los van een
ziektegerichte benadering - functiebeperking kunnen voorkomen door
specifieke preventie van functionele achteruitgang en beperkingen, het
versterken van de eigen mogelijkheden om de zelfredzaamheid te
behouden of te bevorderen en het beïnvloeden van niet-ziektegebonden
factoren die de zelfredzaamheid bedreigen.
Er is nog een andere reden waarom functioneringsgerichte preventie
ertoe doet. Bij diverse ziekten zijn doorbraken op het gebied van
preventie en behandeling op korte termijn niet te verwachten en dus
kan alleen functioneringsgerichte preventie tot op zekere hoogte
soelaas bieden. Belangrijk is ook dat daarmee de zorgbehoefte kan
worden gedempt.
Functioneringsgerichte preventie voegt mogelijkheden toe
De beschikbare kennis over determinanten levert veel potentiële
aanknopingspunten voor functioneringsgerichte preventie, maar het gaat
er uiteindelijk om welke daarvan daadwerkelijk gunstig te beïnvloeden
zijn en hoe. Nadrukkelijk moet de aandacht daarbij ook uitgaan naar te
beïnvloeden persoonlijke en omgevingsfactoren, niet alleen als
determinant van beperkingen maar ook als bron van motivatie voor
zelfredzaamheid. Te denken valt aan algemene programma's voor
zelfmanagement, stimuleren van zelfvertrouwen en veiligheid en
verbeteringen in de woning. Algemener gesteld zal preventie van
beperkingen, naar gelang de aard van de problemen, een smaller of
breder, maar in ieder geval geïntegreerd geheel aan maatregelen moeten
omvatten: van medische behandeling en revalidatie tot ondersteuning
bij activiteiten, hulpmiddelen, zorgvoorzieningen en aanpassingen in
de fysieke en sociale omgeving. Het functioneringsgerichte perspectief
zou bovendien een grotere rol moeten spelen in zorggerelateerde
(tertiaire) preventie dan nu gebruikelijk is.
Maatregelen moeten inspelen op de heterogeniteit onder ouderen
Met het voortschrijden der jaren neemt de kans op functionele
achteruitgang en beperkingen toe. Daarbij doen zich tussen ouderen
grote verschillen voor. Aan de ene zijde van het spectrum bevindt zich
de actieve welgestelde oudere, aan de andere zijde de kwetsbare
geriatrische patiënt. Daar tussenin zijn allerlei profielen te
onderscheiden, afhankelijk van zelfredzaamheid, ziektelast,
kwetsbaarheid en de daarmee samenhangende complexiteit van de
zorgvraag. Een essentiële voorwaarde voor succesvolle preventie is dan
ook dat de beoogde doelen en voorgenomen maatregelen goed zijn
afgestemd op de persoon of doelgroep. Onmisbaar hiervoor zijn methoden
om risicoprofielen te bepalen en risicogroepen te identificeren. Een
gevalideerd en samenhangend instrument hiervoor is er nog niet, maar
meetinstrumenten voor afzonderlijke elementen zijn wel beschikbaar.
De heterogeniteit onder ouderen weerspiegelt zich ook in wat met
preventie te bereiken valt. Bij gezonde actieve ouderen staan behoud
van gezondheid en participatie voorop. Wel is dan van belang dat er
bij tijdelijke functionele achteruitgang direct aandacht is voor
functieherstel. Anderzijds zal het bij kwetsbare geriatrische
patiënten eerder om welbevinden dan zelfredzaamheid gaan. De groepen
daar tussenin zullen baat kunnen hebben bij uiteenlopende, op
functiebehoud gerichte vormen van preventie, afhankelijk van hun
precieze risicoprofiel.
Ouderen horen een duidelijke stem in het kapittel te hebben
De commissie wijst er met nadruk op dat ouderen zelf een actieve rol
kunnen en moeten hebben bij het bepalen van het doel en de vormgeving
van preventieve activiteiten. Dat geldt voor alle niveaus: van de
dagelijkse uitvoeringspraktijk tot het overheidsbeleid. Er is soms een
spanning denkbaar tussen enerzijds de gepropageerde bevordering van
gezondheid en maatschappelijke participatie en anderzijds een
eventuele wens van ouderen om andere keuzes te maken in het licht van
andere prioriteiten die bij een naderend levenseinde aan belang
winnen. Het preventiebeleid doet er goed aan met dat gegeven rekening
te houden.
Ook bij de vormgeving en uitvoering van concrete preventieve
activiteiten moeten naar het oordeel van de commissie
cliëntgerichtheid en afstemming op de reële behoefte van de oudere
meer centraal worden gesteld. Zo kunnen ouderen zelf, door op hun
eigen manier te leren omgaan met allerlei facetten van ziekte en
(dreigende) beperkingen, bijdragen aan het behoud van zelfredzaamheid,
en tevens aan de effectiviteit en doelmatigheid van de hulpverlening.
Ondersteuning van ouderen in deze actieve rol door middel van
empowerment, is een belangrijke maatschappelijke ontwikkeling. Maar
ook als iemands mogelijkheden om zelf actief een bijdrage te leveren
afnemen, blijven de bepaling en verwezenlijking van persoonlijke
doelen onverminderd van belang.
Gedegen onderzoek naar effectieve preventie van beperkingen is hard
nodig
Het was niet de taak van de commissie om uitvoerig te inventariseren
en te beoordelen wat bekend is over de doeltreffendheid en
doelmatigheid van specifieke activiteiten die op een of andere wijze
onder de noemer `preventie bij ouderen' gerubriceerd kunnen worden.
Wel heeft zij vastgesteld dat we heel wat weten over determinanten van
beperkingen en verlies van zelfredzaamheid, maar dat de kennis over de
effectiviteit van preventieve interventies fragmentarisch en
heterogeen is en op diverse terreinen nog ontbreekt. De volgende
algemene en meer specifieke thema's horen naar het oordeel van de
commissie in ieder geval een plaats op de onderzoeksagenda te krijgen:
* Om te beginnen is het van belang de diverse determinanten van
zelfredzaamheid systematisch in kaart te brengen. Daarbij past
nadrukkelijk aandacht voor psychosociale factoren. Bovendien is er
behoefte aan operationalisering en validatie van meetinstrumenten
voor zelfredzaamheid.
* In vervolg op het determinantenonderzoek is onderzoek nodig naar
de ontwikkeling en evaluatie van interventies ter bevordering van
zelfredzaamheid.
* Ook moet worden nagegaan hoe risicoprofielen het best kunnen
worden opgesteld om de beste doelgroep te bepalen.
* Van screeningsprogramma's naar functionele achteruitgang dienen de
noodzaak, effectiviteit, doelmatigheid en meest geschikte
doelgroep te worden onderzocht.
* Tenslotte kan onderzoek naar de organisatorische vormgeving van
interventies niet worden gemist, inbegrepen welke factoren
bijdragen aan een effectieve implementatie. Mogelijke vormen van
samenwerking tussen de eerste en tweede lijn verdienen speciale
aandacht.
Deze thema's kunnen (mede) worden uitgewerkt in het Nationaal
Programma Ouderenzorg. De broodnodige kennisontwikkeling op dit
complexe terrein vraagt echter om een langerlopend programma.
Betere preventie is een zaak van alle partijen
Er zijn volop aanwijzingen dat op dit brede preventieve vlak de nodige
winst te boeken valt, maar daarvoor zijn volgens de commissie wel alle
partijen aan zet. Van zorgprofessionals binnen en buiten de medische
sector mag een proactieve houding worden verwacht. Dat betekent dat
zij signaleren wanneer voor ouderen een cascade dreigt van functionele
achteruitgang en daaruit voorvloeiende zorgbehoefte. Professionals
dienen daarbij over de grenzen van de eigen discipline heen te kijken.
Dit geldt voor alle beroepsgroepen. Een sleutelrol hierin is weggelegd
voor de eerstelijnszorg, zeker als het gaat om ouderen met een
bedreigde of beperkte zelfredzaamheid. Elementen die daarbij aandacht
verdienen zijn:
* Profielen van kwetsbaarheid en zelfredzaamheid: breng clusters van
risicofactoren in kaart, waarbij gelet wordt op iemands fysieke,
psychische en sociale situatie.
* Interventies en organisatievormen: inventariseer welke
competenties op medisch en niet-medisch gebied nodig zijn om
ouderen met een bepaald risicoprofiel te kunnen helpen. Ga aan de
hand van experimenten na hoe de regievoering daarbij telkens het
best vorm kan krijgen.
De commissie pleit ervoor om bij de verdere vormgeving van richtlijnen
voor het professioneel handelen nadrukkelijker aandacht te schenken
aan behoud van zelfredzaamheid. Telkens zullen dan zowel de relevante
beroepsgroepen als behartigers van de belangen van patiënten of
cliënten een inbreng moeten hebben. Even belangrijk is vervolgens dat
professionals ook hun feitelijke praktijkvoering in goede afstemming
met de wensen van individuele patiënten of cliënten vorm geven. Het is
aan onderwijs en opleiding om dit perspectief op preventie bij ouderen
krachtig uit te dragen.
Maar richtlijnen, praktijkvoering, opleiding en onderwijs moeten het
ook hebben van beter inzicht in de doeltreffendheid en doelmatigheid
van preventieve maatregelen en voorzieningen als het gaat om
zelfredzaamheid en welbevinden. Aan de overheid om onderzoek op dit
gebied in een langer lopend programma te stimuleren. Diezelfde
overheid zal ook maatschappelijke partijen, van koepelorganisaties tot
beroepsgroepen, moeten aanspreken op de implementatie van preventieve
maatregelen van bewezen waarde.
Het belang dat de overheid hecht aan het stimuleren van de
zelfredzaamheid van ouderen wordt in dit advies volop ondersteund.
Resultaten komen echter niet vanzelf en vergen investeringen op
allerlei gebieden: kennis, beroepsontwikkeling, organisatie,
regelgeving, financiering en, niet op de laatste plaats, werkelijke
betrokkenheid van ouderen zelf.
21 april 2009
---