4. Antwoorden op kamervragen van Smilde over de DBC-administratie
Antwoorden op kamervragen van Smilde over de DBC-administratie
Kamerstuk, 21 april 2009
De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
21 april 2009
Z-K-U 2924068
Antwoorden van minister Klink op de vragen van het Kamerlid Smilde
(CDA) over de DBC-administratie (2009Z05924).
Vraag 1
Kent u het bericht "DBC-administratie is onder de maat", waarin wordt
gemeld dat de Nederlandsche Bank deze constatering heeft gedaan in
zijn jaarverslag?
Antwoord 1
Ja, ik ken dit bericht en het jaarverslag 2008 van de Nederlandsche
Bank (DNB) waarop dit bericht is gebaseerd.
Vraag 2
Deelt u de mening van de Nederlandsche Bank? Zo ja, kunt u aangeven
waarom de administratie te kort schiet en voor welke ziekenhuizen dit
geldt?
Antwoord 2
Door de complexiteit van de huidige DBC-systematiek kan de kwaliteit
van administraties bij ziekenhuizen te kort schieten. Door het in gang
gezette traject "DBC's op weg naar Transparantie" (DOT) en de
inrichting van een basisregistratie bij ziekenhuizen is de verwachting
dat deze kwaliteit aanzienlijk verbetert. Bij DOT gaat het om de
invoering van een nieuwe vereenvoudigde productstructuur van DBC's
(reductie van 30.000 naar maximaal 3000 DBC's). Daarnaast is de
verwachting dat ziekenhuizen de komende jaren over zullen gaan tot de
inrichting van een basisadministratie, waarbij het invoeren van
gegevens eenmalig aan de bron plaatsvindt. De kans op fouten neemt
hierdoor af. De ziekenhuizen zijn zelf verantwoordelijk voor de
invoering. Dit wordt evenwel gestimuleerd door de Nederlandse
Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ).
Ik beschik niet over gegevens van individuele ziekenhuizen en kan dan
ook niet aangeven bij welke ziekenhuizen de administraties te kort
schieten.
Vraag 3
Deelt u de mening van de Nederlandsche Bank dat zorgverzekeraars te
weinig materiele controles over de DBC's verrichten? Zo ja, kunt u
aangeven waarom dit niet of te weinig gebeurt en voor welke
ziekenhuizen dit geldt?
Antwoord 3
Gedeclareerde DBC's vormen een belangrijk onderdeel van de schadelast,
en daarmee van de kosten, van een zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar
dient na te gaan of:
a. de prestatie die hij vergoedt, ook daadwerkelijk door de
zorgaanbieder is verricht (rechtmatigheid);
b. de geleverde prestatie het meest aangewezen was gezien de
gezondheidstoestand van de verzekerde (doelmatigheid).
Dit wordt materiële controle genoemd. Het `Protocol materiële
controle', dat Zorgverzekeraars Nederland heeft opgesteld, geeft aan
de zorgverzekeraar de noodzakelijke handvatten voor de verschillende
instrumenten, die hij bij de controle kan gebruiken. Uitgangspunt
hierbij is, dat er geen zwaardere of ingrijpender instrumenten worden
ingezet, dan gezien de concrete omstandigheden noodzakelijk is, en
gezien de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de
verzekerde gerechtvaardigd is. Op basis van een risicoanalyse stelt de
zorgverzekeraar een controleplan op. Daarin geeft hij aan met welke
mix van instrumenten hij een bepaald object gaat controleren.
Voorbeelden van de instrumenten zijn: de statistische analyse, de
verbandscontrole en de detailcontrole. Deze laatste, waarbij tot op
persoon herleidbare gegevens betreffende iemands gezondheid worden
gebruikt, dient vooral om de bevindingen die met andere
controle-instrumenten zijn vastgesteld, te kunnen verifiëren. Daarbij
kan gedacht worden aan: het oproepen van een verzekerde door een
medisch specialist na afloop van een behandeling, het controleren van
de afsprakenkalender bij een zorgaanbieder of een aselect
dossieronderzoek.
Het Protocol beoogt niet om regels op te stellen waaruit voor elk
geval dwingend aan de zorgverzekeraar wordt voorgeschreven welk
instrument hij moet inzetten. Iedere individuele zorgverzekeraar
bepaalt dus zelf in welke gevallen hij welke mix van
controle-instrumenten inzet. Op basis van de risicoanalyse kan zelfs
geheel worden afgezien van de inzet van verdere instrumenten. De
zorgverzekeraar maakt hiervoor zelf een afweging tussen de kosten en
de baten. Ik beschik niet over informatie van individuele
zorgverzekeraars hierover. Wel rondt de Nederlandse Zorgautoriteit
(NZa) op dit moment een thematisch onderzoek af, naar de invulling die
zorgverzekeraars aan de hand van het Protocol geven aan de materiële
controles.
De juistheid van de schades die de zorgverzekeraar inbrengt bij de
risico-verevening worden gecontroleerd door zijn externe accountant.
De NZa houdt hierop toezicht.
In zijn algemeenheid deel ik de mening van DNB dat regelmatige en
strikte controles de druk op de zorgaanbieder verhoogt om zijn
administratie, en daarmee de kwaliteit van DBC-gegevens, te
verbeteren. Deze controles zouden dan ook in de bedrijfsvoering van de
zorgverzekeraar moeten worden ingebed. De bevindingen van DNB
bevestigen de urgentie van een aantal verbetertrajecten die ik heb
genoemd in mijn antwoord op vraag 2.
Vraag 4
Bent u met de Nederlandsche Bank van mening dat de cijfers voor de
risicoverevening traag beschikbaar komen? Zo ja, wat kan hieraan
gedaan worden?
Antwoord 4
Volgens de Zorgverzekeringswet moet in jaar t+2 de
risicovereveningsbijdrage waar een zorgverzekeraar recht op heeft,
definitief zijn vastgesteld. Deze wettelijke termijn biedt de
zorgverzekeraar op tijd inzicht in de inkomsten waar hij op basis van
het risicovereveningssysteem recht op heeft. De definitieve
vaststelling van de risicovereveningsbijdrage voor het jaar 2006 heeft
helaas niet binnen deze wettelijke termijn plaatsgevonden. De
doorlooptijd leidt er toe, dat veel DBC's die in het jaar 2006 zijn
geopend, pas in het jaar 2008 worden gedeclareerd en betaald. Het is
gebleken dat het om een zeer aanzienlijk bedrag gaat. Zou de
wettelijke termijn zijn gevolgd, dan zou een groot gedeelte van deze
declaraties te laat zijn binnengekomen om nog te kunnen worden
meegenomen bij de definitieve vaststelling 2006. De onzekerheid die
dit oplevert voor zorg-verzekeraars, was voor Zorgverzekeraars
Nederland reden om mij onlangs met klem te verzoeken om de definitieve
vaststelling zodanig uit te stellen, dat alle declaraties 2006 daarin
kunnen worden meegenomen. Ik ben van plan om dit verzoek in te
willigen. Daarbij denk ik er aan, om aan het CVZ te vragen uiterlijk
voor 1 oktober 2009 (t+3) een (tweede) voorlopige vaststelling uit te
voeren. Ervaring leert dat deze tweede voorlopige vaststelling
materieel niet veel zal afwijken van de definitieve vaststelling. Door
deze tweede voorlopige vaststelling 2006 voor 1 oktober 2009 uit te
voeren, kunnen de zorgverzekeraars de financiële informatie die daar
uit komt, nog verwerken in hun premievaststelling voor 2010. De
definitieve vaststelling 2006 zou dan plaatsvinden vóór 1 maart 2010,
nadat de Nederlandse Zorgautoriteit de tweede voorlopige vaststelling
2006 heeft gecontroleerd.
Ik heb hierover contact gehad met DNB. Gezien de geschetste
omstandigheden kunnen zij mijn voornemen billijken, mits er
additionele inspanningen worden verricht om het declaratieverkeer
verder te verbeteren.
Vraag 5
Deelt u de mening dat het belangrijk is deze conclusies van de
Nederlandsche Bank te analyseren en, waar mogelijk, snel verbeteringen
aan te brengen, gezien de omvang van het B-segment naar 35%, waarbij
een goede en adequate administratie van het B-segment van groot belang
is?
Antwoord 5
Ik heb de conclusies van DNB geanalyseerd. Zoals ik in de antwoorden
op de vragen 2 en 3 al heb aangegeven, bevestigen zij de urgentie en
het belang van de ingezette verbeteringen.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport