Nederlandse Zorgautoriteit
Zorgverzekeraars verbeteren materiële controles
Publicatiedatum: 16-07-2009
NZa: verschil in controles tussen zorgverzekeraars
Zorgverzekeraars geven een betere invulling aan hun materiële
controle op de levering van zorg. Verzekeraars moeten controleren of
de ingediende declaraties van zorgaanbieders terecht zijn. De
controles zijn een hulpmiddel om eventuele fraude op te sporen.
Opvallend is dat grote verzekeraars meer risicoanalyses uitvoeren en
kleine verzekeraars vooral controleren aan de hand van klachten of via
de geclaimde schade overzichten. Wel dringt de Nederlandse
Zorgautoriteit (NZa) er bij ZN op aan met spoed te voorzien in
goedgekeurd protocol. Zonder dit protocol kan de NZa niet handhaven.
Vandaag verschijnt het rapport met de bevindingen van de NZa.
Uit het onderzoek van de NZa valt op dat er een verschil is in de
controles tussen de grote en kleine zorgverzekeraars. Grote
verzekeraars stellen maatregelen op aan de hand van risicoanalyses.
Kleinere verzekeraars beperken hun controles vaak tot het analyseren
van klachten over no claim, eigen risico overzichten of het versturen
van een overzicht van declaraties. Het uitvoeren van een materiële
controle zonder risicoanalyse is niet toegestaan. Zonder risicoanalyse
is het niet mogelijk om de controle op een efficiënte manier uit te
voeren. De NZa heeft verzekeraars die geen risicoanalyse hebben
uitgevoerd, opgedragen dit alsnog te doen. Met de materiële controle
gaat de zorgverzekeraar na of er ook daadwerkelijk zorg is geleverd
voor hetgeen in rekening wordt gebracht. Ook controleert de
verzekeraar of de geleverde zorg ook de meest aangewezen zorg was voor
de verzekerde. De NZa controleert of de zorgverzekeraars de materiële
controle goed uitvoeren.
Van de meest ingrijpende controlemethode, de detailcontrole wordt
relatief veel gebruik gemaakt. Vooral van het versturen van enquêtes.
De NZa stelt dat deze methode alleen gebruikt mag worden als blijkt
dat een minder ingrijpend middel, bijvoorbeeld statistische analyse,
niet voldoende zekerheid geeft. Bovendien moeten de zorgverzekeraar
onderbouwen waarom een minder ingrijpende methode niet de gewenste
zekerheid geeft .
De resultaten van het onderzoek zijn individueel teruggekoppeld aan de
verzekeraars met daarbij eventuele aanbevelingen en verbeterpunten.
Echter door het ontbreken van een goedgekeurd protocol kan de NZa
grotendeels geen invulling geven aan haar toezichts- en
handhavingstaak. De NZa dringt er bij ZN op aan met spoed te voorzien
in een goedgekeurd protocol. Zonder dit protocol kunnen signalen van
onrechtmatig gedeclareerde zorg in verband met de privacy niet zonder
toestemming van verzekerden worden onderzocht.
In 2007 is er voor ⬠8 miljoen aan fraude opgespoord en voor ⬠56
miljoen aan onterechte declaraties. Tussen zorgverzekeraars zitten
grote verschillen. De zorgverzekeraars die hun materiële controle
baseren op enquêtes ontdekken niet of nauwelijks onrechtmatige
declaraties. In 2008 is het bedrag aan onterechte declaraties gestegen
tot ⬠100 miljoen. Alle verzekeraars hebben bedragen teruggevorderd.
Bijlage:
Zie het origineel
* Rapport Materiële controle door zorgverzekeraars
---