Inspectie voor de Gezondheidszorg
Onderzoek en maatregelen in Westfriesgasthuis
Persbericht, 10 september 2009
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) nam begin augustus
maatregelen in het Westfriesgasthuis in Hoorn (WFG). Op de afdeling
verloskunde bleek sprake van een onveilige situatie omdat een goed
functionerend kwaliteit- en veiligheidssysteem ontbrak. Aanleiding
voor deze maatregelen was een tweede calamiteitenmelding begin
augustus over de afdeling verloskunde. Het eerste signaal ontving de
inspectie van het Openbaar Ministerie (OM) eind juni over het
overlijden van een baby in dit ziekenhuis in mei 2009. Naast het
onderzoek door het ziekenhuis zelf startte de inspectie eind juni
direct ook een eigen onderzoek naar de oorzaken van de calamiteit en
het functioneren van de verloskundige afdeling. Naar aanleiding van de
publiciteit heeft de inspectie inmiddels nog twee andere meldingen
over de afdeling verloskunde in het Westfriesgasthuis ontvangen.
Het overlijden van de eerste baby kwam ter kennis van de inspectie via
het Openbaar Ministerie, waar de ouders aangifte hadden gedaan. De
Raad van Bestuur van het ziekenhuis had deze calamiteit bij de
inspectie moeten melden; dat is immers een wettelijke verplichting.
Het ziekenhuis heeft naar de oorzaak van het overlijden van de eerste
baby onderzoek gedaan onder leiding van een externe deskundige. Dit
onderzoek is inmiddels aan de Raad van Bestuur aangeboden en bij de
inspectie bekend.
De inspectie heeft nadat zij op de hoogte was gesteld van het
overlijden van de eerste baby ook zelf onderzoek verricht naar de
wijze waarop de afdeling verloskunde functioneert. Dit onderzoek is
inmiddels vrijwel afgerond.
Begin augustus werd door het ziekenhuis het overlijden van een tweede
baby gemeld. Op grond van haar bevindingen op dat moment heeft de
inspectie de afronding van haar onderzoek toen niet langer afgewacht,
maar direct via de Raad van Bestuur ingrijpende maatregelen laten
doorvoeren om verantwoorde verloskundige zorg te kunnen garanderen. De
inspectie heeft intensief contact met het ziekenhuis om zich ervan te
vergewissen dat - zoals de Raad van Bestuur meedeelt - de zorg op de
verloskundige afdeling daadwerkelijk verantwoord is. De extern
deskundige begeleidt de afdeling hierbij.
De omstandigheden rond het overlijden van beide baby's, worden volgens
de leidraad meldingen onderzocht. Dit is nog in volle gang. De IGZ kan
over de nieuwe meldingen en deze lopende onderzoeken nog geen
mededelingen doen.