Inspectie voor de Gezondheidszorg
IGZ maakt balans op na afronding verschillende onderzoeken
maagverkleiningsoperaties Scheperziekenhuis
Persbericht, 6 oktober 2009
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) zet in op een doorhaling
uit het BIG-register van een van de chirurgen uit het
Scheperziekenhuis in Emmen. De chirurg maakte technische fouten,
organiseerde zijn zorg slecht en communiceerde zodanig gebrekkig dat
patiënten daar schade van ondervonden. Vijf van zijn patiënten
overleden waarbij deze aspecten een rol speelden.
Deze conclusie is mede gebaseerd op het resultaat van het onderzoek
van een externe commissie die na overleg met de IGZ door de Raad van
Bestuur is aangezocht om onderzoek te doen naar het hoge aantal
complicaties en sterfgevallen bij maagverkleiningsoperaties door deze
chirurg.
Als de arts zich niet vrijwillig laat uitschrijven uit het
BIG-register dan zal de IGZ aan het Medisch Tuchtcollege vragen om
deze arts zijn medische bevoegdheid te ontnemen. Het is de zwaarste
maatregel die het tuchtcollege kan opleggen. De IGZ wil deze maatregel
omdat de chirurg maagverkleiningen op onverantwoorde manier uitgevoerd
heeft en uit het onderzoek blijkt dat niet valt te verwachten dat hij
in de toekomst veiliger zal kunnen werken.
Zolang hij niet uit het BIG register is uitgeschreven zal hij wat
betreft de inspectie niet mogen werken. De inspectie zal, zodra hij
probeert te gaan werken, actie ondernemen dat te beletten. Het werk
van de chirurg schoot technisch tekort. Na operaties ontstonden
zogenaamde naadlekkages. Door de naadlekkages werden patiënten ernstig
ziek en daar nam de chirurg onvoldoende actie op. Het ziekenhuis
maakte uiteindelijk melding van zeven sterfgevallen waarvan er vijf
gerelateerd konden worden aan het gebrekkige werk van de chirurg.
Het ziekenhuis zelf, zo concludeert de IGZ, is ook tekortgeschoten. Er
was geen goede communicatie tussen medische professionals, onvoldoende
instructie van medewerkers, onvoldoende dossiervoering en
protocollering. De IGZ zal de verbeteringen, die de Raad van Bestuur
heeft aangekondigd, nauwgezet volgen.
De IGZ heeft het externe onderzoek dat op 6 oktober 2009 bekend is
gemaakt nauwgezet gevolgd en is er actief bij betrokken geweest. De
IGZ is van mening dat dit onderzoek onafhankelijk en adequaat is
uitgevoerd . De IGZ heeft ook de onderzoeken, die door de Raad van
Bestuur, de medische staf en de maatschap chirurgie zijn uitgevoerd
bestudeerd. De maatregelen die de Raad van Bestuur van het ziekenhuis
inmiddels in nauw overleg met deze partijen heeft genomen in de
richting van de chirurg acht de IGZ adequaat. Ook constateert de IGZ
dat het ziekenhuis actie heeft ondernomen om de interne tekortkomingen
in het ziekenhuis op te lossen. De Raad van Bestuur heeft vanaf het
begin alle medewerking gegeven en is toen de problemen bekend werden
voortvarend opgetreden.
Voorlopig kan er geen sprake zijn van hervatting van de complexe
maagverkleiningsoperaties in het ziekenhuis in Emmen. Pas wanneer aan
de voorwaarden die de externe onderzoekscommissie stelt is voldaan,
kan aan hervatting gedacht worden.
Bijlagen:
Onderzoek_bariatrische_chir1.pdf
Onderzoek bariatrische chirurgie