4. AO Geneesmiddelenbeleid 8 oktober 2009 2
AO Geneesmiddelenbeleid 8 oktober 2009 2
Kamerstuk, 1 oktober 2009
De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
GMT-2960544
Datum 1 oktober 2009
Betreft AO Geneesmiddelenbeleid 8 oktober 2009
Geachte voorzitter,
Naar aanleiding van het Algemeen Overleg (AO) Geneesmiddelenbeleid op
25 juni 2009 heeft uw Kamer in de motie Van der Veen gevraagd om een
overzicht inzake de Langetermijnvisie geneesmiddelvoorziening. Tijdens
het AO vroeg de heer Zijlstra mij voor het AO geneesmiddelenbeleid van
september/oktober 2009 helder te schetsen hoe ik de toekomst van de
farmaceutische zorg zie. Ik heb daarop toegezegd dat ik de Kamer een
kort stuk zou doen toekomen waarin ik daarop inga, welke u hierbij
aantreft. Ik heb de motie Van der Veen geïnterpreteerd als een
bevestiging van de vraag die heer Zijlstra mij heeft gesteld.
In uw brief van 3 september 2009 (29477-102/2009D40731), vraagt u mij
u te informeren over de stand van zaken met betrekking tot het besluit
van de NZa inzake het tarief voor apotheekhoudenden 2009 en mijn
reactie op de Radaruitzending over symptoomreclame. Het antwoord op
deze vragen, als ook mijn reactie op enkele nog openstaande vragen en
toezeggingen uit het AO van 25 juni 2009 stuur ik u separaat.
Langetermijnvisie geneesmiddelenvoorziening
De Langetermijnvisie geneesmiddelenvoorziening (LTV) heeft betere
farmaceutische zorg in Nederland tot doel. Dat is de essentie. We
willen toe naar een kwalitatief betere zorg, die veilig en doelmatig
is. Farmaceutische zorg die erop is gericht om maatwerk voor de
patiënt te bieden, zodat hij die farmaceutische zorg krijgt die hij
nodig heeft overeenkomstig de stand van de wetenschap en de praktijk.
Farmaceutische zorg ook die niet in isolatie wordt verleend, maar in
samenhang met de overige zorg, als een onderdeel van goede ketenzorg.
De aanpak die ik in de langetermijnvisie heb beschreven moet daarom
ook niet los gezien worden van de initiatieven op het gebied van
ketenzorg en integrale bekostiging. Uiteindelijk is de patiënt het
best geholpen met goede zorg, waarin alle noodzakelijke aspecten
samenkomen, inclusief doelmatigheid van de verleende zorg en waar
mogelijk keuzevrijheid en prikkels voor zelfmanagement voor de
patiënt.
Om dat te bereiken is een omslag nodig, een nieuwe structuur die
ruimte biedt aan beloning van toegevoegde waarde van de
(farmaceutische) zorg. De huidige structuur van wet- en regelgeving
rondom de bekostiging van en de aanspraak op farmaceutische zorg biedt
onvoldoende mogelijkheden voor partijen om, bijvoorbeeld via
zorginnovaties, specialisatie en differentiatie, in overleg en
onderhandeling met elkaar maatwerk te leveren. Het is teveel een
keurslijf, één systeem, waarbij iedereen gedwongen wordt min of meer
hetzelfde te doen. Samenwerking en kwaliteit staan daarbij niet altijd
voorop. Ook de mogelijkheden tot beloning daarvan zijn onvoldoende. Ik
wil het systeem zo aanpassen, dat er meer ruimte is voor
vernieuwingen, verscheidenheid in aanpak en een eigen invulling van
hun verantwoordelijkheid door partijen. Dat vertaalt zich concreet in
het stappenplan van maatregelen op vier thema's: bekostiging
apotheekhoudenden, prijsvorming geneesmiddelen, doelmatig
voorschrijven/richtlijnen, aanspraak op geneesmiddelen, waarover ik u
in mijn brief van 3 juli 2008 heb geïnformeerd.
De omslag is een zaak van lange adem. Het tempo waarin we
veranderingen kunnen realiseren laat zich lastig voorspellen en is
onder meer afhankelijk van de snelheid waarmee partijen de
veranderingen oppikken. Daar is tijd voor nodig. Daarom heb ik het
tijdspad dat ik oorspronkelijk voor ogen had op onderdelen inmiddels
aangepast. Dat betreft ten eerste de ingangsdatum van vrije tarieven
voor apotheekhoudenden. Ik ging in 2008 uit van invoering van vrije
tarieven voor apotheekhoudenden per 1 januari 2010. De NZa heeft mij
geadviseerd over de haalbaarheid daarvan. Aansluitend op het advies
van de NZa heb ik in mijn brief van 12 juni jl. aangegeven dat ik
voornemens ben vrije tarieven voor farmaceutische zorg (zowel voor de
dienstverlening als voor de doorberekening van de kosten van het
geneesmiddel) per 1 januari 2011 in te voeren. Een ander aspect
waarvoor meer tijd nodig blijkt, is de invoering van een meer algemene
omschrijving van de aanspraak. Daarover spraken wij uitvoerig tijdens
het afgelopen AO van 25 juni 2009, waarbij uw Kamer haar
terughoudendheid op dit vlak verwoordde. Ik kom op beide onderdelen in
deze brief op terug.
Er is meer flexibiliteit in het systeem nodig. Die flexibiliteit zoek
ik met name in wijzigingen in de manier van bekostiging van en de
aanspraak op farmaceutische zorg. De bekostiging van farmaceutische
zorg (door bijvoorbeeld huisartsen, apothekers) zou idealiter niet
alleen (of zelfs primair) gericht moeten zijn op specifieke
handelingen door zorgaanbieders (zoals het voorschrijven en afleveren
van geneesmiddelen), maar op de kwaliteit van die zorg zelf en de
uitkomsten daarvan voor de patiënt. Aanbieders kunnen zo gestimuleerd
worden om op basis van hun specifieke toegevoegde waarde, en via
samenwerking en innovatie, steeds betere en ook doelmatige zorg te
verlenen. De Langetermijnvisie is erop gericht om belemmeringen
hiervoor weg te halen, door regels te schrappen waar dat kan, of aan
te passen waar dat nodig is. Ik doe dat door enerzijds in de
bekostiging van apotheekhoudenden meer vrijheid te brengen voor
zorgverzekeraars en apotheekhoudenden om afspraken te maken over
prestaties en de beloning daarvan en anderzijds aan te sturen op een
meer algemene aanspraak, waarbij richtlijnen van belang zijn.
Meer vrijheid en ruimte betekent ook dat er voldoende checks and
balances moeten zijn. Daarvoor is in eerste instantie de NZa de
aangewezen partij, als ook de NMa en de Consumentenautoriteit. Ook de
IGZ (kwaliteit van de zorg), het CBG (kwaliteit en veiligheid van
producten) en het CVZ als pakketautoriteit spelen hierbij een
belangrijke rol. Daarnaast schaf ik niet alle regels in één keer af.
Van de instrumenten die in het huidige systeem bestaan, moet wel
steeds beoordeeld worden in hoeverre ze nog functioneel zijn. Ik denk
daarbij met name aan de claw-back en de vergoedingslimieten in het
GVS.
De veranderingen die nodig zijn om deze omslag te realiseren roepen
van tijd tot tijd commotie en polarisatie op in het veld, waardoor
draagvlak niet altijd vanzelfsprekend lijkt te zijn. Dat realiseer ik
mij ten zeerste. Het gaat hierbij niet zozeer om de zorginhoudelijke
kant van ketenzorg en het draagvlak daarvoor, maar vaak meer om
financiële randvoorwaarden en de (markt)structuren waarbinnen de zorg
in de toekomst zal worden geleverd. Het hangt samen met het feit dat
er, zoals ik ook eerder heb geconstateerd, veel dynamiek is in de
geneesmiddelensector en de huidige en toekomstige veranderingen ook
onzekerheid opleveren voor vele betrokkenen. Onzekerheid die
betrokkenen bij voorbaat wensen te reduceren. Dat is onlosmakelijk
verbonden met de transitieperiode waar wij nu in zitten. Partijen
hebben elk hun eigen rol, maar zijn wel op elkaar aangewezen om goede
farmaceutische zorg, al dan niet in ketenzorg, te kunnen realiseren.
De discussie moet daarom ook eerst en vooral gaan over de inhoud van
de zorg. De bekostiging moet vooral toegesneden worden op het
honoreren van de kwaliteit van de zorg en de resultaten daarvan en
niet op het volume van verrichtingen en op beschikbaarheid. Het
omslagproces wordt nu begrijpelijkerwijs bemoeilijkt door bestaande
belangen en posities, die deels voortkomen uit financiële
verplichtingen, die binnen de huidige structuur zijn aangegaan. Dat
vertaalt zich in het zoeken van publiciteit en soms in rechtzaken. Ik
constateer dat dit bij sommige partijen de indruk kan wekken dat er
geen voortgang is. Dat beeld deel ik echter niet. Ik ben ervan
overtuigd dat het draagvlak voor de uitgangspunten van mijn beleid er
wel degelijk is. Stap voor stap zie ik veranderingen ten goede tot
stand komen. En ik ben daarin niet de enige. Ook de NZa constateerde
recent dat zich ook positieve ontwikkelingen beginnen af te tekenen
die tonen dat het de goede kant opgaat. Partijen zitten ook met elkaar
om tafel om over de ontwikkelingen die in gang zijn gezet en de
gevolgen daarvan te spreken en gezamenlijk naar oplossingen te zoeken.
Ik vind wel dat dit nog veel meer moet gebeuren.
Bekostiging en positie apotheekhoudenden
Ik heb de afgelopen tijd ook gemerkt dat de discussie zich dan ook
vaak toespitst op enkele onderdelen van de Langetermijnvisie. Met name
zijn dat vragen rondom de bekostiging en de positie van de
apotheekhoudenden. Die vragen moeten echter niet los worden gezien van
het streven naar een soms hoger niveau van zorgverlening door
apotheekhoudenden.
Ik begrijp dat de omslag niet van de ene op de andere dag gerealiseerd
kan worden en dat dit onzekerheid oplevert over de positie die
partijen in de toekomst hebben. Daarom is ook het Transitieakkoord
gesloten om een beheerste omslag te faciliteren. Dat is niet altijd
even gemakkelijk. De omslag betekent dat partijen zich moeten
voorbereiden op hun nieuwe rol en daar invulling aan moeten geven. Dat
vereist een actieve houding van verzekeraars en zorgverleners.
Zorgverzekeraars moeten zichzelf inzicht verschaffen in de wensen van
hun verzekerden, duidelijk kunnen maken welke diensten zij aan hun
verzekerden willen en kunnen aanbieden en helderheid scheppen over wat
zij van zorgverleners verwachten. Zorgverleners moeten hun toegevoegde
waarde voor de patiënt op zorginhoudelijk vlak kunnen aantonen.
Daarvoor worden prestatie- en kwaliteitsindicatoren ontwikkeld.
Daarover moeten het overleg en de onderhandelingen aan de hand van
functionele (globale) prestatiebeschrijvingen gaan. Voorkomen moet
worden dat in de onderhandelingen de kwaliteit ondergeschikt wordt aan
de prijs. Ik denk niet dat dat gebeurt. Ik verwacht van
zorgverzekeraars dat zij, in het kader de invulling van hun
zorgplicht, verantwoorde zorg inkopen. Daarmee doel ik op zowel de
kwaliteit als de bereikbaarheid van de zorg. Ik wil het komende jaar
benutten om met partijen, en in het bijzonder met zorgverzekeraars, in
overleg te blijven over de wijze waarop zij de kwaliteit en
bereikbaarheid van farmaceutische zorg waarborgen, op het moment dat
er sprake is van vrije tarieven voor de farmaceutische zorg. De
concrete invulling van wat verantwoorde zorg is en aan welke
kwaliteitseisen die zorg moet voldoen is het resultaat van een
gezamenlijke inspanning van zorgverzekeraars, zorgverleners en
patiënten.
Het is dus zaak dat partijen werk gaan maken van de invulling van hun
nieuwe rol. Mij wordt vaak gevraagd om de positie van met name de
apotheekhoudende in dat toekomstplaatje in te vullen. Ik ben echter
van mening dat beroepsgroepen dat zelf in overleg moeten doen. Zij
zullen hun rol moeten invullen, in onderhandeling met elkaar, door hun
toegevoegde waarde aan de andere partij duidelijk te maken. Ik kan en
wil geen blauwdruk geven daarvoor; dat zou ook geen recht doen aan de
verscheidenheid binnen de sector en een constant proces van
zorgvernieuwing. De overheid ziet op de randvoorwaarden en het
toezicht, niet op de invulling van de rol die individuele partijen op
zich moeten nemen. Wel kan ik het beeld schetsen dat ik voor ogen heb
over hoe de situatie er over een aantal jaar uitziet.
Ik heb voor ogen dat er door overleg en onderhandeling tussen
zorgverzekeraars en zorgverleners, maar ook zorgverleners onderling,
maatwerk wordt geleverd aan de patiënt. Zorgverleners worden betaald
voor de zorgprestatie die ze leveren, de toegevoegde waarde in de zorg
voor de patiënt. Dat kan goed betekenen dat bijvoorbeeld apothekers
zich gaan specialiseren en dat er meer differentiatie ontstaat in de
diensten die zij aanbieden. De een zal zich meer richten op
zorginhoudelijke taken (medication review, farmaceutisch consult,
screening van risicopatiënten, verbetering van therapietrouw), terwijl
de ander zich specialiseert in distributie (de efficiënte en veilige
aflevering van het product). Ik verwacht ook specialisatie op
specifieke ziektebeelden. Verder kan er ook taakherschikking tussen
zorgverleners plaatsvinden, bijvoorbeeld als apothekers de
verantwoordelijkheid voor herhaalmedicatie op zich nemen.
Bij voorbeelden van een meer integrale (ook farmaceutische) zorg met
toegevoegde waarde voor de patiënt denk ik onder meer aan verregaande
samenwerking tussen huisarts en apotheker op het terrein van
medicatieveiligheid en een jaarlijkse `medication review' bij
patiënten die veel geneesmiddelen gebruiken (polyfarmacie). Ook denk
ik aan samenwerking tussen apothekersassistenten en
praktijkondersteuners van huisartsen ter bevordering van het veilig en
effectief gebruik van geneesmiddelen, zelf-management, en
therapietrouw.
Samenwerking tussen alle betrokken partijen in de praktijk zal ook
uitwijzen of en zo ja welke mate van fysieke nabijheid van
zorgverleners het meest geschikt is voor een specifiek aspect van de
farmaceutische zorg. Deze nabijheid zal belangrijker zijn voor
zorginhoudelijke taken zoals het verbeteren van therapietrouw en de
daarvoor noodzakelijke communicatie tussen verschillende soorten
zorgverleners, dan voor de distributie van herhaalmedicatie. Het veld
zal er anders uitzien dan vandaag de dag. Die ontwikkelingen vinden nu
al plaats.
Overigens wil ik niet de indruk wekken dat de distributie van
geneesmiddelen, waarop de afgelopen jaren toch de focus heeft gelegen,
niet meer belangrijk zou zijn nu er meer aandacht gaat naar de
zorgfunctie van de apotheker. Integendeel, ik vind het van groot
belang dat de distributie efficiënt en veilig blijft verlopen. En
daarvoor moet uiteraard ook een toereikende prijs betaald worden.
Het is niet de bedoeling dat er de komende tijd een koude sanering
onder apotheekhoudenden plaatsvindt. Daar is niemand bij gebaat. Wel
geldt dat alle niet apotheken die nu bestaan per definitie en ongeacht
de financiering daarvan altijd zullen blijven bestaan.
De NZa zal bij de vormgeving van het tarief voor apotheekhoudenden in
2010 uiteraard rekening moeten houden met het beeld zoals ik dat
geschetst heb. De huidige systematiek van een vaste beloning voor
dienstverlening via de receptregelvergoeding en een inkoopvergoeding
biedt onvoldoende mogelijkheden om initiatieven die in de praktijk
ontwikkeld worden, te faciliteren. Er is behoefte aan meer ruimte voor
het betalen van kwaliteit in plaats van het volume van verrichtingen
en beschikbaarheid, zodat apotheekhoudenden en zorgverzekeraars
daarover afspraken met elkaar kunnen maken. Dus meer ruimte voor
flexibiliteit daar waar dat inmiddels verantwoord is, vooruitlopend op
vrije tarieven in 2011. Daarbij valt te denken aan het weghalen van de
belemmering om af te wijken van de bestaande tariefsystematiek om zo
ruimte te scheppen voor zorginnovaties en beloning van toegevoegde
waarde. Ik constateer dat er hieraan behoefte bestaat in de praktijk.
Ik heb ook oog voor de andere kant, de onzekerheid die wordt
opgeroepen doordat partijen met elkaar moeten gaan onderhandelen. Om
dat proces te faciliteren werken de partijen onder regie van de NZa
aan nieuwe prestatiebeschrijvingen voor de farmaceutische zorg. De NZa
zal voor het eind van dit jaar de nieuwe prestatiebeschrijvingen
vastleggen, zodat partijen er in 2010 al ervaring mee kunnen opdoen,
voordat de nieuwe prestatiebeschrijvingen op 1 januari 2011 de huidige
prestaties vervangen. Per 1 januari 2011 zijn er dan functionele
prestatiebeschrijvingen met vrije tarieven voor farmaceutische zorg.
Dat betekent overigens dat ook het doorberekenen van de inkoopkosten
van de afgeleverde geneesmiddelen, de zogenaamde `materiaalkosten',
volledig aan onderhandelingen tussen apotheekhoudenden en
zorgverzekeraars onderhevig is, al dan niet gecombineerd met
onderhandelingen over de vergoeding voor de farmaceutische
dienstverlening.
Wat de hoogte van het tarief in 2010 betreft, daar verwacht ik in
november een besluit van de NZa over. Los van wat daar uitkomt, geldt
dat zorgverzekeraars een zorgplicht hebben en dat de NZa steun kan
verlenen aan individuele apothekers wanneer dat nodig is, voorzover
het gaat om de continuïteit van de farmaceutische zorgverlening en het
flexibele tarief daar voor zorgverzekeraars onvoldoende ruimte voor
biedt en zij ook geen andere oplossingen zien.
Richtlijnen/aanspraken
De overgang van een gedetailleerde omschrijving van de aanspraak op
farmaceutische zorg (d.w.z. de positieve
geneesmiddelenvergoedingenlijst) naar een meer algemene omschrijving
van de aanspraak is een belangrijk onderdeel van de Langetermijnvisie
geneesmiddelenvoorziening. Aan de huidige aanspraaksystematiek met de
positieve geneesmiddelenlijst kleven namelijk bezwaren. Ten algemene
geldt dat het op centraal niveau te gedetailleerd willen regelen van
de wettelijke aanspraak het niet altijd mogelijk maakt aan te sluiten
bij de zorgbehoefte van de individuele patiënt. Daarnaast is sturing
op een doelmatige inzet van geneesmiddelen (door verzekeraars) slechts
beperkt mogelijk. Dit laatste is het geval omdat vanwege de positieve
lijst een zorgverzekeraar doorgaans elk voorgeschreven geneesmiddel
dient te vergoeden, ook als er binnen een groep van gelijkwaardige
geneesmiddelen doelmatiger alternatieven zijn. In eerdere brieven en
overleggen met uw Kamer ben ik hier uitgebreid op ingegaan.
Met de beoogde wijziging van de aanspraak wil ik de aanspraak beter
aan laten sluiten bij de medische praktijk en medisch maatwerk en
anderzijds verzekeraars meer ruimte bieden voor een verdere
bevordering van doelmatig geneesmiddelengebruik, zoals nu bijvoorbeeld
al mogelijk is met het preferentiebeleid.
Bij een meer algemeen omschreven aanspraak denk ik aan een
beschrijving van de farmaceutische aanspraak op het niveau van een
geneesmiddelenklasse of bijvoorbeeld aandoening. In dat geval zal de
`stand van de wetenschap en praktijk' de basis van de wettelijke
aanspraak zijn en bieden de behandelrichtlijnen een toetsingskader
voor verzekeraars om na te gaan of er sprake is van een kwalitatief
goede en doelmatige zorg. Als behandelrichtlijnen van de beroepsgroep
uitgaan van kwaliteitszorg en het principe `goedkoop waar het kan, en
duur waar het moet', dan is sturing op een goede naleving van die
richtlijnen een geschikt instrument voor verzekeraars om goede zorg te
waarborgen en onnodige inzet van duurdere middelen tegen te gaan,
terwijl het tevens ruimte biedt voor de vergoeding van medisch
maatwerk.
Door de aanspraak op farmaceutische zorg in meer algemene bewoordingen
te omschrijven zou een grijs gebied kunnen ontstaan waarin het niet
altijd vast staat of een behandeling onder de aanspraak valt. Hierin
houdt het CVZ echter zijn huidige rol als pakketbeheerder. Het CVZ
duidt welke farmaceutische zorg wel of niet tot de aanspraak behoort.
Dit betekent dat als er zich verstrekkinggeschillen voordoen,
bijvoorbeeld vanwege onduidelijkheden in een richtlijn, of doordat een
richtlijn nog geen uitspraak doet over een nieuw geneesmiddel, er een
taak voor het CVZ ligt. Uiteraard zal dit wel consequenties hebben
voor de werkwijze van het CVZ. In het huidige systeem vindt een
toetsing vooraf plaats vóórdat een geneesmiddel tot de aanspraak
behoort. In de nieuwe situatie zou dit vervangen kunnen worden door
een toetsing achteraf.
Voordat het bovenbeschreven perspectief gerealiseerd kan worden dienen
echter nog flinke stappen gemaakt te worden ten aanzien van de brede
ontwikkeling van kwalitatief goede en doelmatige richtlijnen en
verbeteringen op het terrein van de implementatie van richtlijnen. Ik
heb dit jaar de Regieraad kwaliteit van zorg geïnstalleerd om dit
traject verder te faciliteren. Ik wil daarom benadrukken dat de
volledige realisatie van een zeer algemeen omschreven farmaceutische
aanspraak dan ook een kwestie is van een termijn van minimaal vijf tot
tien jaar. Dat neemt echter niet weg dat mogelijk al op middellange
termijn de positieve geneesmiddellijst op onderdelen meer functioneel
omschreven kan worden. Hierbij denk ik aan wijzigingen in het
geneesmiddelenvergoedingssysteem. Daarnaast spelen de ontwikkelingen
die verband houden met de integrale bekostiging van de eerste lijn een
belangrijke rol.
Geneesmiddelenvergoedingensysteem (GVS)
Gedurende het proces naar volledige realisatie van een algemeen
omschreven farmaceutische aanspraak zal het GVS blijven bestaan en
stapsgewijs worden veranderd. Het GVS blijft daarmee in meer of
mindere mate van gedetailleerdheid de aanspraak regelen en waar
mogelijk ook een positieve bijdrage leveren aan kostenbeheersing door
het limietsysteem.
Bij die stapsgewijze verandering denk ik bijvoorbeeld aan het beter
laten aansluiten van nadere voorwaarden voor de vergoeding aan goede
richtlijnen. Anderzijds wil ik het GVS beter toerusten op de komst van
nieuwe middelen die mogelijk niet altijd `passen' in het huidige
systeem.
De ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen verandert namelijk. Nieuwe
geneesmiddelen hebben vaak niet meer, zoals bijvoorbeeld de
cholesterolverlagers, anti-depressiva of maagzuurremmers, de potentie
om tienduizenden tot wel honderdduizenden gebruikers te helpen. Nieuwe
geneesmiddelen zijn vaak ontwikkeld voor indicatiegebieden met
kleinere aantallen patiënten en de therapeutische waarde van een
dergelijk middel is op het moment van het op de markt beschikbaar
komen steeds moeilijker vast te stellen.
Ik voorzie dat dit om een andere manier van beoordelen vraagt en
wellicht ook een andere vorm van aanspraak dan we nu kennen. Er is,
zeker bij de vergoeding van extramurale middelen, op dit moment sprake
van een zwart-wit situatie: ofwel een geneesmiddel wordt vergoed, of
niet.
Ik zal het College voor zorgverzekeringen (CVZ) daarom vragen om mij
te adviseren of invoering van voorlopige en voorwaardelijke vergoeding
wenselijk is, welke geneesmiddelen hiervoor in aanmerking komen en
welke uitvoeringsconsequenties hieraan verbonden zijn. De ervaringen
die inmiddels zijn opgedaan rondom de NZa-beleidsregels `Dure
Geneesmiddelen' en `Weesgeneesmiddelen' in ziekenhuizen kunnen daarbij
behulpzaam zijn. Overigens zal ik u op zeer korte termijn in een
aparte brief informeren over mijn voornemens ten aanzien van de
invoering van de prestatiebekostiging voor de intramurale dure en
weesgeneesmiddelen (inclusief hemostatica) door middel van add-ons en
de afbakeningsproblematiek intramuraal/extramuraal.
Integrale bekostiging en ketenzorg
Wat betreft de integrale bekostiging en ketenzorg worden momenteel
belangrijke stappen gezet. Op termijn wil ik geneesmiddelen ook
opnemen in de integrale bekostiging. Uiteraard is dat alleen mogelijk
als er goede behandelrichtlijnen voor de inzet van geneesmiddelen
zijn. Het streven naar een meer algemeen omschreven farmaceutische
aanspraak en de beschikbaarheid van goede en doelmatige
behandelrichtlijnen past hier goed in. Die richtlijnen kunnen dan
integraal onderdeel vormen van de zorgstandaard die als
zorginhoudelijk kader dient voor de ketenbekostiging.
Als de geneesmiddelen worden meegenomen in deze integrale bekostiging,
ligt de financiële prikkel tot doelmatige inzet van geneesmiddelen bij
de afzonderlijke zorggroepen. Deze hebben een direct voordeel bij een
doelmatige inzet van middelen, terwijl zij ook de professionele
verantwoordelijkheid dragen voor een kwalitatief goede zorg. Centrale
maatregelen liggen in deze situatie niet meer voor de hand, en zouden
ook niet meer nodig hoeven te zijn. Het moment waarop geneesmiddelen
worden opgenomen in de integrale bekostiging lijkt dan ook een
geschikt moment voor een meer algemene beschrijving van de aanspraak
op die middelen en het loslaten van de vergoedingslimieten.
Uiteraard zullen nog diverse aspecten in zowel de aanspraken- als de
bekostigingssfeer nader moeten worden onderzocht voordat
geneesmiddelen onderdeel kunnen worden van de keten. Het CVZ en de NZa
zullen mij hierover adviseren.
De stappen en ervaringen tot nu toe
Naast het verbeteren van vergoeding van medisch maatwerk is het
streven naar doelmatige en betaalbare geneesmiddelenvoorziening een
belangrijk aspect van de LTV. De juiste inzet van de juiste middelen
bij de juiste patiënt kan een grote bijdrage leveren aan de
betaalbaarheid van de farmaceutische zorg met behoud van kwaliteit.
Momenteel zitten we nog in een overgangsfase, waarin stappen worden
gezet in de richting van de hierboven beschreven perspectief. Omdat
het gaat om deels onbekend terrein, is het soms nodig eerst het
terrein te verkennen voordat de juiste route gevonden wordt.
Een eerste stap was de maatregel die per 1 januari 2009 is ingegaan,
waarbij de behandelrichtlijn leidend werd voor de vraag wanneer er in
beginsel aanspraak gold op specifieke (relatief dure)
cholesterolverlagende geneesmiddelen. Omdat in de betreffende
richtlijnen rekening is gehouden met een doelmatige inzet van
middelen, kon met deze maatregel optimale zorg gecombineerd worden met
significante besparingen.
In de praktische uitvoering heeft deze regeling weerstand opgeroepen.
De zorgverzekeraars hebben er tot nu toe voor gekozen hun controletaak
op patiëntniveau uit te voeren. Er wordt gewerkt met een
artsenverklaring bij het gebruik van die cholesterolverlagers die in
de richtlijn niet als eerste keus zijn aangewezen. Dit
controlemechanisme stuit op verzet bij een grote groep voorschrijvers
en de betrokken beroepsverenigingen. Niettemin heb ik geconstateerd
dat deze maatregel tot nu toe wel heeft geleid tot een meer doelmatige
inzet van duurdere cholesterolverlagende geneesmiddelen.
Een tweede stap betrof een pilot met een meer algemeen omschreven
aanspraak op cholesterolverlagers en maagzuurremmers. Die pilot
sterkte ertoe verzekeraars meer ruimte te geven om onnodig gebruik van
duurdere geneesmiddelen niet langer te vergoeden, maar alleen te
vergoeden indien het gebruik ervan medisch noodzakelijk was. In die
situatie zou er dan er dan geen sprake zijn van een prijsverstarrende
vergoedingslimiet maar ook geen sprake van een bijbetaling voor de
patiënt indien duurdere middelen aangewezen zouden zijn. Deze pilot
beschouwde ik als een logische tussenstap op weg naar de situatie
zoals ik die beschreven heb in de LTV.
Om dit mogelijk te maken diende met een Algemene Maatregel van Bestuur
(AMvB) het Besluit Zorgverzekering te worden aangepast. Uw Kamer kon
zich echter vooralsnog niet vinden in deze wijziging voor 2010, zoals
bleek tijdens het AO op 25 juni 2009. Uw Kamer heeft dit deel van de
AMvB op 1 juli 2009 gestuit, wat als consequentie had dat invoering
per 2010 niet meer mogelijk is.
Besparingen via een doelmatige inzet van geneesmiddelen
De doelmatigheidswinst met behoud van kwaliteit die ik met
bovenstaande stappen beoogde lijkt gezien de ervaringen op korte
termijn niet haalbaar. Die constatering komt op een moment dat sprake
is van sterk veranderende omstandigheden met betrekking tot de
overheidsfinanciën. Deze situatie noopt mij te bezinnen op de concrete
stappen die in de nabije toekomst mogelijk zijn ten aanzien van dit
onderdeel van de langetermijnvisie. Wat voorop staat is dat ik, mede
gezien het economisch tij, besparingen in de zorg wil realiseren via
een meer doelmatige inzet van geneesmiddelen, waarbij behoud van de
kwaliteit van zorg een vanzelfsprekende randvoorwaarde is. Zolang
besparingen via doelmatigheidwinst mogelijk lijken, dient de patiënt
te worden ontzien en maatregelen zoals het snijden in het pakket
achterwege te blijven.
Aanspraaksturing en bekostigingssturing
Ik vind het echter belangrijk dat deze maatregelen in lijn zijn met de
LTV, in die zin dat (de standaarden van) het medische veld en de
interactie tussen zorgverleners en verzekeraars de basis moeten vormen
voor een doelmatige inzet van geneesmiddelen. In de LTV wordt de
doelmatige geneesmiddelen inzet gestimuleerd via wijzigingen in het
aansprakensysteem. De bovenbeschreven tussenstappen (maatregel
cholesterolverlagers per 1 januari 2009 en de AMvB functionele
aanspraak) die in die visie passen bieden zoals gezegd onvoldoende
zicht op resultaten op de korte termijn. Naast sturing aan de
aansprakenkant, wil ik daarom doelmatige inzet van geneesmiddelen via
sturing aan de bekostigingskant een impuls geven. Daarbinnen zie ik
dan twee opties, die naast elkaar kunnen bestaan. De eerste is met
huisartsen en verzekeraars tegengaan van ondoelmatig
geneesmiddelengebruik. De tweede is het opnemen van geneesmiddelen in
de integrale ketenbekostiging in de eerstelijn.
Doelmatig voorschrijven
Wat betreft doelmatig voorschrijven wil ik bezien op welke manier de
richtlijnen van de beroepsgroep aanknopingspunten kunnen bieden voor
een gemeenschappelijk vervolgtraject, zodanig dat er door de LHV
geïllustreerde wensen om er van binnenuit bij te dragen aan
doelmatigheid niet worden geblokkeerd, maar juist gestimuleerd. Op
verzoek van uw Kamer zal ik dat overleg verbreden naar de Orde van
Medisch Specialisten.
Aanhouden van AMvB Functionele aanspraak
Mede gezien het gebrek aan draagvlak voor de pilot functionele
aanspraak die ik had voorzien per 1 januari 2010, en de
aandachtsverschuiving op middellange termijn van sturing via de
aanspraak naar sturing via de ketenbekostiging, heb ik besloten de
aangehouden AMvB niet op korte termijn nieuw leven in te blazen. Eerst
moet goed helder zijn in hoeverre de afspraken tussen voorschrijvers
en verzekeraars over doelmatig geneesmiddelengebruik en de integratie
van geneesmiddelen in de ketenbekostiging daarvoor nog ruimte laten.
Daarnaast wil ik bezien hoe ik meer draagvlak kan ontwikkelen voor dit
instrument.
CVZ advies
In mijn brief van 12 juni 2009 heb ik u al laten weten dat ik het
College voor zorgverzekeringen zal vragen om mij te adviseren over de
implementatie van de LTV. Zoals ook blijkt uit hetgeen ik hierboven
heb beschreven, bestaan er momenteel nog onzekerheden over bepaalde
uitvoeringsconsequenties van de te voeren lijn. Voor de korte termijn
heb ik een helder beeld op welke manier ik doelmatigheidswinst kan
behalen. Voor de langere termijn bestaat een aantal onzekerheden met
betrekking tot het perspectief van de LTV, zoals bijvoorbeeld de
consequenties voor het pakketbeheer farmacie.
De stappen voor de kort en middellange termijn
Alles overwegende voorzie ik het volgende traject voor de korte en
middellange termijn:
o Het streven naar de geneesmiddelenvoorziening overeenkomstig de LTV
- een in brede zin algemeen omschreven farmaceutische zorg en
loslating van vergoedingslimieten - wordt doorgezet, maar duurt
minimaal vijf tot tien jaar
o Het CVZ doet eerst een uitvoeringstoets over dit onderdeel van de
LTV, voordat ik verdere tussenstappen zet naar een meer algemene
beschrijving van de aanspraak
o Kortetermijnbesparingen via doelmatige inzet van geneesmiddelen
zullen worden nagestreefd via afspraken tussen voorschrijvers en
zorgverzekeraars en eventueel via integratie van geneesmiddelen in de
ketenbekostiging
o De introductie van functionele aanspraak (conform de aangehouden
AMvB voor maagzuurremmers en cholesterolverlagers) houd ik vooralsnog
aan voor een verdere verbetering van het draagvlak en in verband met
de voorgenomen sturing aan de bekostigingskant
o Het CVZ vraag ik in een uitvoeringstoets mij te adviseren over:
- uitvoeringsaspecten pakketbeheer farmaceutische zorg m.b.t. LTV
onderdeel aanspraak/richtlijnen;
- uitvoeringsaspecten pakketbeheer farmaceutische zorg m.b.t.
integratie farmacie in integrale bekostiging;
- voorlopige en voorwaardelijke vergoeding;
- de consequenties van bovenstaande ontwikkelingen voor de vormgeving
van de aanspraak in de praktijk door zorgverzekeraars.
Tot slot
In deze brief heb ik geschetst welk beeld ik heb bij de toekomst van
de geneesmiddelenvoorziening in Nederland. In een notendop gaat het
mij dus om een veranderingsproces dat leidt tot betere farmaceutische
zorg in Nederland, als onderdeel van goede, veilige en doelmatige
ketenzorg, waarbij de patiënt zorg op maat krijgt. Zorgverzekeraars en
zorgverleners hebben daarbij meer ruimte om met elkaar afspraken te
maken. Dat proces vereist enerzijds het wegnemen van belemmeringen die
partijen er op dit moment van weerhouden om via overleg en
onderhandelingen zich te richten op beloning van kwaliteit van de
geleverde zorg en de uitkomsten daarvan voor de patiënt, en anderzijds
een cultuuromslag bij partijen die elkaar de afgelopen tijd veelal met
wantrouwen hebben bezien. Dat kost tijd. Dat realiseer ik mij en ik
betrek dat ook bij het tempo waarin ik stappen wil zetten. De
koppeling met ontwikkelingen op het vlak van ketenzorg en integrale
bekostiging is daarbij voor mij vanzelfsprekend. Ik ben blij om te
kunnen constateren dat partijen de omslag oppikken en zelf invulling
beginnen te geven aan de nieuwe rol die zij in de toekomst zullen
hebben. Ik spreek daar ook mijn waardering voor uit. Ik ben ervan
overtuigd dat we daarmee, stap voor stap, op de goede weg zijn.
Hoogachtend,
de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
dr. A. Klink
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport