Inspectie voor de Gezondheidszorg
IGZ: Tuchtzaken tegen gynaecoloog en verloskundige Westfriesgasthuis
Nieuwsbericht, 11 november 2009
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft onderzoek gedaan naar
een calamiteit in het Westfriesgasthuis in Hoorn, waarbij een baby na
de bevalling is overleden. De baby overleed op 7 mei 2009 in het VUMC
na de bevalling in het Westfriesgasthuis in Hoorn. De IGZ concludeert
in het onderzoek dat de zorg aan moeder en kind, niet verantwoord is
geweest. Gezien de ernst gaat de inspectie het handelen van twee bij
de bevalling betrokken zorgverleners voorleggen aan de tuchtrechter.
De IGZ heeft vertrouwen in de maatregelen die het ziekenhuis heeft
genomen om verantwoorde zorg te bieden.
Met name communicatiestoornissen en onduidelijkheden in samenwerking
en verantwoordelijkheidsverdeling tussen de klinisch verloskundige en
de gynaecoloog hebben bijgedragen aan de verdrietige uitkomst. Zowel
het handelen van individuele professionals als het functioneren van de
organisatie waren daar debet aan.
Het was de zorgverleners bekend dat de moeder eerder een moeizame
bevalling had gehad. Ondanks deze kennis, werden bij de tweede
bevalling van de moeder afspraken niet nagekomen en leverden de
hulpverleners naar oordeel van de IGZ onverantwoorde zorg.
De IGZ legde het ziekenhuis in augustus al maatregelen op die
grotendeels zijn geïmplementeerd om weer verantwoorde zorg te kunnen
garanderen.
" Gedurende een aantal weken 7 keer 24 uur aanwezigheid van een
gynaecoloog in het ziekenhuis.
" Begeleiding door een extern deskundige, hoogleraar verloskunde.
" Bevoegdheden en grenzen moeten goed worden vastgelegd.
" Werkafspraken moeten op schrift worden gesteld en uitgewerkt.
" Het verbeteren van overdrachten.
" Overdrachten in aanwezigheid van de gynaecoloog.
" Poliklinische afspraken beter documenteren en expliciteren.
" Onderlinge verhoudingen verbeteren.
" Samenwerking met elkaar en anderen uitwerken en vastleggen.
" Op de hoogte brengen van de stakeholders van de maatregelen.
" Kwaliteitssysteem opzetten.
" Het aan de inspectie voorleggen van het plan van aanpak en
periodieke rapportage van de voortgang.
De IGZ onderschrijft de conclusies van het eerder gepubliceerde
rapport van professor G.Visser.