-
2
Datum 11 november 2009
Onderwerp Evaluatie van de Wet Melding Voorvallen Burgerluchtvaart
Geachte voorzitter,
Graag bieden wij u hierbij het rapport `Van Registreren naar Regisseren' aan, een
onderzoek dat is uitgevoerd door de evaluatiecommissie `Meldingsplicht
Voorvallen Burgerluchtvaart' onder voorzitterschap van de heer Van Delden. Deze
evaluatie is uitgevoerd in opdracht van de ministers van Verkeer en Waterstaat en
van Justitie. In deze brief gaan we eerst in op de aanleiding en vervolgens op de
aanbevelingen van de Commissie. Daarbij zal ook ingegaan worden op het advies
van de Dutch Expert Group Aviation Safety (DEGAS) over de rol van het
strafrecht bij luchtvaartvoorvallen. Het DEGAS rapport `Liever verantwoordelijk
dan vogelvrij' is eveneens bijgevoegd. DEGAS heeft nadrukkelijk breder
onderzoek gedaan dan uitsluitend naar de meldingsplicht voorvallen in de
burgerluchtvaart.
Het Kabinet neemt de aanbevelingen van de Commissie Van Delden als
uitgangspunt voor deze kabinetsreactie. De aanbevelingen van DEGAS zullen bij
de praktische uitwerking zoveel mogelijk worden benut.
De veiligheid in de burgerluchtvaart staat op een zeer hoog niveau. Het
kwaliteitsbewustzijn en het veiligheidsbewustzijn in de sector is uitzonderlijk
groot. Dit heeft ondermeer te maken met de grote commerciële gevolgen die de
luchtvaartsector ondervindt als er ongelukken gebeuren. Als gevolg hiervan is het
veiligheidsbewustzijn in de luchtvaartsector sterk ontwikkeld. Dit heeft er toe
geleid dat bij een belangrijk deel van de luchtvaartmaatschappijen een Veiligheids
Management-Systeem (VMS) integraal onderdeel uitmaakt van de bedrijfsvoering.
Deze luchtvaartmaatschappijen analyseren binnen dit systeem permanent
voorvallen en distilleren hieruit verbeterpunten voor de veiligheid. In een aantal
gevallen wordt de opgedane kennis uitgewisseld met buitenlandse
luchtvaartmaatschappijen, waarmee wordt bereikt dat ook uit die ervaringen
lering kan worden getrokken.
Om een dergelijk VMS blijvend te kunnen ontwikkelen is het van belang dat er
zoveel mogelijk meldingen worden gedaan.
a
Met het oogmerk om die veiligheid nog verder te verhogen heeft het Europees
Datum
Parlement in 2003 de Richtlijn 2003/42/EG inzake de melding van voorvallen in 11 november 2009
de burgerluchtvaart uitgevaardigd. Deze Richtlijn is op 2 januari 2007 door middel Ons kenmerk
van een wijziging van de Wet luchtvaart in de Nederlandse wetgeving VenW/DGLM-2009/1943
geïmplementeerd. Aan de Eerste Kamer is tijdens het debat op 17 oktober 2006
toegezegd "om met een commissie/werkgroep met een onafhankelijke voorzitter
het gehele meldingssysteem breed te evalueren (...). Deze evaluatie moet niet
alleen kijken naar het meldingssysteem, maar ook naar het optreden van de
partijen daaromheen (politie en OM) en de werking van de aanwijzing in relatie
tot art. 5.3 Wet luchtvaart".
Wet Melding Voorvallen
In de Wet luchtvaart is de verplichting tot het melden van voorvallen opgenomen.
De Wet melding voorvallen burgerluchtvaart heeft als doel het voorkomen van
ongevallen en incidenten door het verplicht stellen van het melden van voorvallen
om van deze informatie te leren. Deze evaluatie betreft een analyse van de
effecten van de wet en tevens een analyse van de wijze waarop de wet wordt
uitgevoerd door betrokken partijen en de interactie tussen de partijen.
Bevindingen van de Commissie van Delden
In haar bevindingen geeft de Commissie Van Delden aan dat de
meldingsbereidheid binnen de luchtvaartsector groot is omdat het potentiële
belang voor de verhoging van de veiligheid door de direct betrokkenen breed
onderschreven wordt. Daarnaast is geconstateerd dat het Analyse Bureau
Luchtvaart (ABL) niet bevredigend werkt en dat het optreden van Justitie wat
betreft de burgerluchtvaart over het algemeen niet aantoonbaar heeft bijgedragen
aan de verhoging van de veiligheid.
Op basis van deze bevindingen concludeert de Commissie Van Delden: "De
bereidheid om mee te werken aan het melden van voorvallen laat weinig te
wensen over, maar staat om twee redenen wel onder druk. De eerste en
belangrijkste reden is dat de systematiek niet goed werkt waardoor geen zinvolle
terugkoppeling plaatsvindt en resultaten uitblijven. Dit werkt demotiverend. De
tweede reden is dat in het bijzonder binnen de verkeersluchtvaart onzekerheid
wordt gevoeld waar het optreden van Justitie betreft. Dit gevoel kan leiden tot
minder openheid en zelfs tot wantrouwen".
Op grond van deze conclusies komt de Commissie Van Delden tot de volgende
aanbevelingen:
· Het verdient aanbeveling om het ABL opnieuw in te richten, waarbij het
zinvol omzetten van informatie die kan bijdragen aan de verhoging van de
veiligheid centraal dient te staan.
· Een verdere integratie tussen IVW en ABL wordt als aantrekkelijke
mogelijkheid gezien om de relatie met de VMS van erkende bedrijven
verder te ontwikkelen om de effectiviteit en de efficiency van het
meldingssysteem te vergroten.
Pagina 2 van 7
· Het gestructureerd casusoverleg op basis van concrete voorvallen en Datum
ongevallen kan de relatie tussen de sector en het OM versterken en 11 november 2009
verbeteren. Ons kenmerk
· In voorkomende gevallen zal altijd een rol voor Justitie zijn weggelegd. VenW/DGLM-2009/1943
Artikel 5.3. van de Wet luchtvaart kan als sluitstuk bij een
strafrechterlijke vervolging niet worden gemist.
Aanbevelingen DEGAS
DEGAS heeft op 20 mei jl. een advies gepubliceerd met als titel "Liever
verantwoordelijk dan vogelvrij, de rol van het strafrecht bij luchtvaartvoorvallen".
Bij die analyse heeft DEGAS zich gericht op voorvallen én incidenten. DEGAS
benadrukt in zijn aanbevelingen het grote belang van een goed werkend VMS en
ziet voor Justitie een rol op afstand, behalve in geval van opzet en grove
nalatigheid. Een VMS is een groter en fijnmaziger vangnet dan het strafrecht ooit
kan zijn, aldus DEGAS.
DEGAS signaleert dat de druk op de overheid toeneemt om strafrechterlijke
vervolging in te zetten. DEGAS benadrukt dat de eigen rol van het strafrecht door
de luchtvaartsector volledig is geaccepteerd in die gevallen waarin voorvallen het
gevolg zijn van opzet of grove nalatigheid. DEGAS stelt nadrukkelijk dat het
strafrecht niet is gericht op het verhogen van de veiligheid.
DEGAS stelt voor artikel 5.3 van de Wet luchtvaart zo aan te passen dat het
aansluit op de werking van het VMS. DEGAS geeft aan dat het aan de
luchtvaartsector is om aan het OM aan te geven dat de interne veiligheid goed is
geregeld. DEGAS beveelt aan dat IVW het VMS bewaakt, en dat IVW bij het
vermoeden van opzet voorvallen en incidenten meldt aan Justitie. DEGAS
adviseert dat wanneer sprake is van een vermoeden van grove nalatigheid, de
IVW dit meldt aan een klein comité van deskundigen, waarin zowel
luchtvaartexpertise als juridische kennis is vertegenwoordigd. Dit comité van
deskundigen besluit of er wat hen betreft sprake is van grove nalatigheid en of de
zaak bij Justitie gemeld moet worden.
DEGAS stelt een aantal maatregelen voor om zowel kennis te delen als
vertrouwen tussen alle betrokken partijen op te bouwen en in stand te houden.
Analyse Bureau Luchtvaart
Uit de evaluatie blijkt dat de verplichting tot het doen van een melding heeft
geleid tot een toename van het aantal meldingen. Vergeleken met de door
Commissie onderzochte landen, Denemarken (4.000) en het Verenigd Koninkrijk
(14.000) blijkt uit de evaluatie een grote meldingsbereidheid van voorvallen in
Nederland (10.000) te zijn. Daarbij kan worden opgemerkt dat aantallen niets
zeggen over de kwaliteit van de melding. Onbekend blijft (ook in de buitenlandse
cijfers) welke hoeveelheid meldingen achterwege is gebleven. De kwaliteit van de
meldingen is wisselend. Gebrek aan menskracht, kennis en ervaring bij het ABL
leidt ertoe dat de codering van gegevens onvoldoende is met als gevolg dat er
geen analyses plaatsvinden, aldus de Commissie.
Pagina 3 van 7
De commissies Van Delden en DEGAS stellen beide voorop dat het
Datum
meldingensysteem én de verdere verwerking van de meldingen verder moeten 11 november 2009
worden verbeterd. Dit betekent het volgende: Ons kenmerk
VenW/DGLM-2009/1943
· Het ABL monitort door middel van een trendanalyse van vastgestelde
prestatie-indicatoren de veiligheid van de Nederlandse luchtvaart.
· Het ABL identificeert door middel van periodieke evaluatieve analyses
bedreigingen van de luchtvaartveiligheid die zich buiten de invloedssfeer
van de VMS van de erkende bedrijven bevinden (bijv.
interfaceproblemen).
· Het ABL vervult een intermediarsrol wat betreft het doorzetten van
meldingen naar de Europese Commissie en de terugkoppeling richting de
Nederlandse luchtvaartsector.
Het Kabinet verbindt hieraan de conclusie dat in navolging van de succesvolle
praktijk in het Verenigd Koninkrijk en Denemarken een verdere integratie van het
ABL in IVW voor de hand ligt. Het kabinet deelt de overtuiging van de commissie
dat dit geen afbreuk zal doen aan de grote meldingsbereidheid in de sector. Wel
moet een verbeterslag plaatsvinden in de registratie en analyse van meldingen
om deze meldingsbereid in stand te houden en waar nodig nog te verbeteren. De
aanbevelingen hieromtrent van de commissie worden dan ook onverkort door het
kabinet overgenomen. IVW is al gestart met het implementeren van een deel van
de aanbevelingen over het ABL uit het evaluatieonderzoek.
Zoals de commissie Van Delden aangeeft is voor het goed functioneren van het
ABL een adequate bemensing een voorwaarde. IVW zal met maatregelen komen
om deze voorwaarde in te vullen.
Daarnaast roept het Kabinet de sector op zorg te dragen voor volledige en
eenduidige meldingen om de kwaliteit van de input van het ABL te verhogen.
Uitgangspunt is de relatie met de veiligheidsmanagementsystemen van de
erkende bedrijven verder te ontwikkelen om de effectiviteit en de efficiëntie van
het meldingssysteem te vergroten.
Het Kabinet onderschrijft daarnaast de stellingname van DEGAS dat het de taak
blijft van de betrokken organisaties om de lessen in het Veiligheidsmanagement
Systeem te verankeren. IVW heeft, ook in de visie van het Kabinet, als taak de
betrokken organisatie te waarschuwen als het Veiligheidsmanagement Systeem
(als onderdeel van de regelgeving) niet goed werkt of wanneer terugkerende
problemen niet worden aangepakt. Bij herhaaldelijk niet naleven hiervan kunnen
bestuurlijke sancties worden opgelegd.
Het Kabinet wil hiermee voorkomen dat het ABL de verantwoordelijkheid van
betrokken organisaties overneemt. De hiervoor beschreven intermediairsrol dient
slechts ter ondersteuning en niet ter vervanging van die eigen
verantwoordelijkheid.
De database van het ABL is inmiddels aangesloten op de centrale database van de
Europese Commissie. Deze databank zal in de toekomst de basis vormen voor het
maken van analyses en initiëren van verbeteracties op Europees niveau.
Pagina 4 van 7
Datum
De rol en taak van het Openbaar Ministerie in relatie tot de 11 november 2009
luchtvaartsector Ons kenmerk
Reeds ten tijde van het opstellen van de Wet melding voorvallen in de VenW/DGLM-2009/1943
burgerluchtvaart was duidelijk dat er spanning bestond tussen het melden van
voorvallen ten behoeve van het nemen van veiligheidsverhogende maatregelen
door de luchtvaartsector en de toepassing van het strafrecht, hetgeen overigens
óók de veiligheid kan dienen. Deze spanning vereist constante aandacht van alle
partijen. Een goede balans is slechts mogelijk in een sfeer van open
communicatie en adequate informatie-uitwisseling. Deze beide elementen zijn
nodig voor het opbouwen van vertrouwen in en begrip voor elkaars handelen.
De Commissie Van Delden schrijft in haar advies dat: "In voorkomende gevallen
altijd een rol voor Justitie zal zijn weggelegd'. De Commissie voegt daar aan toe
dat het daarbij de vraag is of Justitie zich bij ernstige incidenten niet het beste
enigszins terughoudend zou kunnen opstellen.
Het verder inperken van de huidige terughoudende rol van het OM, zoals de
Commissie voorstelt, gaat naar de mening van het Kabinet voorbij aan het belang
van een rechtvaardige samenleving. Overigens lijkt die aanbeveling van de
Commissie ingegeven door het strafrechtelijk onderzoek bij ernstige incidenten en
niet op onderzoek bij voorvallen.
Uit het rapport blijkt dat het aantal meldingen sterk is toegenomen. Geen enkele
melding is doorgeleid naar het Openbaar Ministerie. Er heeft geen enkel
strafrechtelijk onderzoek op basis van een melding plaatsgevonden. Toch wordt
het handelen van het OM soms als onjuist/onrechtvaardig en bedreigend ervaren,
naar wij begrijpen voornamelijk door medewerkers binnen de luchtvaartsector.
We moeten vaststellen dat de in het rapport geconstateerde sentimenten veelal
gebaseerd zijn op incidenten, en dus niet op voorvallen. Het is van groot belang
om gezamenlijk ervoor te zorgen dat de meldingsbereidheid ten aanzien van de
voorvallen hoog blijft. De ervaring leert dat, voordat een ongeval plaatsvindt,
dikwijls al incidenten of tal van andere tekortkomingen op het bestaan van
veiligheidsrisico's wijzen. Voor verhoging van de veiligheid van de
burgerluchtvaart wordt derhalve meer kennis over deze voorvallen nodig geacht
om zo tijdig corrigerende maatregelen te kunnen nemen. Het eerste doel daarbij
is niet het straffen op zich maar is het leren en straffen. De Commissie stelt ook
niet voor om hier verandering in aan te brengen.
Het Kabinet onderschrijft de conclusie van de commissie Van Delden dat in
voorkomende gevallen altijd een rol voor Justitie zal zijn weggelegd.
Het kabinet stelt vast dat in de evaluatieperiode er op basis van een melding geen
enkele interventie vanuit het Openbaar Ministerie is geweest. Het Kabinet ziet dan
ook met de Commissie Van Delden en anders dan DEGAS, dat artikel 5.3 van de
Wet luchtvaart als sluitstuk bij een strafrechtelijke vervolging niet kan worden
gemist, wat betekent dat de terughoudende opstelling van het Openbaar
Ministerie bij het melden van voorvallen in de burgerluchtvaart zoals neergelegd
in de `Aanwijzing opsporing en vervolging van voorvallen in de burgerluchtvaart'
ongewijzigd blijft.
Pagina 5 van 7
Gelet op de hiervoor reeds gesignaleerde spanning tussen het melden van
Datum
voorvallen en de toepassing van het strafrecht zal het Kabinet ook de aanbeveling 11 november 2009
van de commissie Van Delden om het periodiek casusoverleg op basis van Ons kenmerk
concrete voorvallen tussen de sector en het OM te versterken en verbeteren VenW/DGLM-2009/1943
overnemen. Het kabinet ondersteunt deze aanbeveling aangezien door bespreking
van concrete casusposities begrip kan worden verkregen voor elkaars positie en
handelwijze. Vertrouwen tussen de partijen is belangrijk en is vooral een kwestie
van gedrag en met elkaar in gesprek blijven en minder een kwestie van
bevoegdheden. Daarbij is overigens wel van belang dat een onafhankelijke,
eventueel vanuit de IVW aangeleverde, voorzitter wordt aangewezen die
verantwoordelijkheid kan nemen voor de organisatie van en deelname van de
betrokken partijen aan het overleg.
Bij de versterking van het casusoverleg zal het Kabinet verder ook de volgende
aanbevelingen van DEGAS betrekken:
· Invulling van de rol van IVW om voorvallen en incidenten aan Justitie te
melden bij het vermoeden van opzet en grove nalatigheid;
· De mogelijke rol van een klein comité van objectieve en door
betrokkenen ook als zodanig aanvaarde deskundigen ten behoeve van de
advisering van het ABL bij het melden aan het OM waarin zowel
luchtvaartexpertise als juridische kennis is vertegenwoordigd bij een
vermoeden van grove nalatigheid.
· In het periodieke casusoverleg ook aandacht besteden aan de werking
van het VMS én de relatie tot strafvervolging. Inzet is dat de
luchtvaartofficier en de luchtvaartsector over de eigen
verantwoordelijkheden met elkaar in gesprek blijven zodat maximaal
wordt bijgedragen aan een veilige luchtvaart.
· Tevens zullen Europese initiatieven die streven naar harmonisatie van
jurisprudentie op de betekenis en de reikwijdte van het begrip `grove
nalatigheid' in het overleg aan de orde komen.
Het Kabinet geeft daarmee suggesties van DEGAS een plaats in de wijze waarop
Justitie en IVW hun rol invullen. Het Kabinet is van mening dat een dergelijk
overleg vruchtbaar kan plaatsvinden door wél richting aan te geven maar zónder
wijzingen aan te brengen in formele verantwoordelijkheden en bevoegdheden.
Dat betekent dat er nu geen aanleiding is voor een aanpassing van de wet noch
voor een aanpassing van de aanwijzing van het OM die invulling geeft aan het
huidige, aan voorwaarden gebonden, vervolgingsbeleid.
Tijdens de behandeling van de wetswijziging in 2006 heeft het Kabinet
aangegeven eraan te hechten dat de werknemers in de luchtvaart niet op
voorhand van strafvervolging worden uitgesloten. De mogelijkheid van
strafrechtelijk optreden blijft derhalve ongewijzigd van toepassing.
Pagina 6 van 7
Datum
Tot slot 11 november 2009
De veiligheid in de burgerluchtvaart staat op een zeer hoog niveau. Teneinde de Ons kenmerk
luchtvaartveiligheid verder te vergroten is het melden van voorvallen in de VenW/DGLM-2009/1943
burgerluchtvaart in de wet vastgelegd. Zowel de evaluatiecommissie
`Meldingsplicht Voorvallen Burgerluchtvaart' onder voorzitterschap van de heer
Van Delden als de Dutch Expert Group Aviation Safety (DEGAS) hebben
aanbevelingen gedaan om te komen tot een verdere verbetering van het huidige
meldingensysteem. Het voorgaande beziend, zal het gezamenlijke doel om de
veiligheid in de burgerluchtvaart verder te verhogen worden gediend.
DE MINISTER VAN VERKEER EN WATERSTAAT,
Ir. Camiel Eurlings
DE MINISTER VAN JUSTITIE,
Dr. E.M.H. Hirsch Ballin
Pagina 7 van 7
Ministerie van Verkeer en Waterstaat