Idea en Couvert systeem en motie 29477, nr. 113
Kamerstuk, 9 november 2009
GMT-VDG-2969121
9 november 2009
Idea en Couvert systeem en motie 29477, nr 113.
Geachte voorzitter,
In motie 113 (29477) van de heer Van der Veen c.s. over het Idea- en
het onder couvert-systeem wordt de regering verzocht "nauwkeurig aan
te geven op welke wijze gegarandeerd wordt dat beide systeem niet
leiden tot onrechtmatig te hoge declaraties en daarmee tot een
onjuiste verdeling via hoge kosten verevening en tevens te toetsen dat
een verzekerde niet zwaarder belast wordt in het eigen risico dan de
werkelijke kosten die UVIT voor onder couvert verkregen prijs van
preferente middelen heeft betaald" (Kamerstukken II, 2009-2010, 29477,
nr. 113).
Tijdens het Verslag van een algemeen overleg (VAO) op 29 oktober 2009
heb ik aangegeven dat ik voor de Kamer op schrift laat stellen welke
mogelijkheden er zijn om inzicht te krijgen in de door de heer Van der
Veen ten behoeve van het risicovereveningssysteem genoemde punten.
Hierbij doe ik deze toezegging gestand.
Hoge kosten verevening en Budgettair Kader Zorg
Bij de opgave door een zorgverzekeraar van de kosten voor de hoge
kosten verevening wordt een getrouwheidsonderzoek uitgevoerd en moeten
verklaringen van het bestuur van de zorgverzekeraar en een externe
accountant hierover worden toegevoegd. Hiernaast verricht de
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) nog een review op de werkzaamheden
van de externe accountant om te bekijken of de accountant zijn werk
heeft gedaan aan de hand van een protocol en of dit tot de juiste
conclusies heeft geleid.
De NZa heeft in het protocol Vereveningsonderzoek Zorgverzekeringswet
opgenomen dat zorgverzekeraars inkoop kortingen en bonussen op
individueel verzekerdenniveau moeten verrekenen. De toerekening van
kosten die niet op verzekerdenniveau bekend zijn (macroboekingen) is
niet toegestaan.
Indien de bonussen echter niet op individueel verzekerdenniveau bekend
zijn, moeten deze via een verdeelsleutel worden toegerekend aan de
individuele verzekerde. De onderbouwing van de verdeelsleutel moet
adequaat zijn vastgelegd (zie hiervoor ook het Handboek
informatievoorziening zorgverzekeraars van het College voor
zorgverzekeringen, CVZ).
Zorgverzekeraars UVIT en Achmea zijn dus verplicht de voordelen van
het couvertsysteem en van het IDEA-contract in het kader van de hoge
kosten verevening op verzekerdenniveau te berekenen en op te geven. De
opgaven worden gecontroleerd door externe accountants en de NZa.
Achmea heeft aangegeven het inkoop-voordeel van het "pakjes-model" met
een gemiddelde prijs voor het afgeleverde geneesmiddel in het
IDEA-contract overeenkomstig de normen van de NZa en het CVZ via een
verdeelsleutel toe te rekenen aan individuele verzekerden. Aan de hand
van onderstaand rekenvoorbeeld met fictieve prijzen en percentages
maakt Achmea een en ander duidelijk. Achmea hanteert een gemiddeld
kortingspercentage.
Taxeprijs IDEA Eigen risico (Taxe min gem. korting IDEA vs Taxe)
Kortingspercentage Eigen risico t.o.v. Taxe
Verzekerde 1 EUR 12,80 EUR 2,40 EUR 7,59 41 %
Verzekerde 1 EUR 5,00 EUR 2,40 EUR 2,96 41 %
Verzekerde 1 EUR 0,50 EUR 2,40 EUR 0,30 41 %
Verzekerde 2 EUR 5,00 EUR 2,40 EUR 2,96 41 %
Verzekerde 2 EUR 0,50 EUR 2,40 EUR 0,30 41 %
Verzekerde 3 EUR 0,50 EUR 2,40 EUR 0,30 41 %
Totaal
EUR 24,30
EUR14,40
EUR14,40
Korting IDEA vs Taxe
41 %
Overigens geldt ten algemene dat (inkoop-) kortingen en bonussen op de
kosten Zorgverzekeringswet ten gunste van de Zorgverzekeringswet
moeten worden opgenomen. Dit betekent dat voor het Budgettair kader
zorg (BKZ) de daadwerkelijke uitgaven voor de geneesmiddelen moeten
worden opgegeven en opgenomen en er, in tegenstelling tot de
desbetreffende overweging van motie 113, dus wel degelijk sprake is
van een mindere belasting van het BKZ als gevolg van het
couvert-systeem en van het IDEA-pakjessysteem.
Eigen risico
Op basis van artikel 2.17, tweede lid, onderdeel c, van het Besluit
Zorgverzekering kunnen zorgverzekeraars bepalen dat de kosten van het
gebruik van door hen aangewezen (preferente) geneesmiddelen of
hulpmiddelen geheel of gedeeltelijk buiten het eigen risico vallen als
de verzekerde gebruik maakt van die middelen. Zorgverzekeraar UVIT
heeft mij al eerder kenbaar gemaakt van die mogelijkheid gebruik te
maken met betrekking tot de bij UVIT preferente geneesmiddelen . UVIT
heeft naar aanleiding van de discussies in het Algemeen Overleg van 8
oktober 2009 dit nogmaals kenbaar gemaakt met het (bijgevoegde)
persbericht van dezelfde datum.
Ten aanzien van het couvert-systeem is er door het "kwijtschelden" dus
geen sprake van het zwaarder belasten van het eigen risico van de
UVIT-verzekerden dan met de werkelijke kosten die onder het
couvert-systeem vallen. Er is sprake van het in het geheel niet
belasten van het eigen risico van UVIT-verzekerden met de kosten van
die preferente geneesmiddelen.
Zorgverzekeraar Achmea hanteert ten aanzien van het eigen riscio van
zijn verzekerden dezelfde verdeelsleutel die het hanteert ten opzichte
van de hoge kosten verevening in het zogenaamde IDEA "pakjes-systeem".
Zoals hierboven weergeven gaat Achmea hierbij uit van een gemiddeld
kortingspercentage. Achmea belast het eigen risico van zijn
verzekerden met de Taxe-prijs minus het gerealiseerde gemiddelde
kortingspercentage (41 % in het fictieve cijfervoorbeeld). Het
inkoopvoordeel van het pakjes-systeem wordt zodoende volledig aan de
verzekerden doorgegeven.
Volledigheidshalve merk ik op dat het IDEA pakjessysteem onderdeel
uitmaakt van het inkoopcontract dat apotheekhoudenden kunnen afsluiten
(en deels al hebben afgesloten) met Achmea. Een apotheekhoudende zal
een afweging moeten maken of hij op dergelijke voorwaarden een
contract wil aangaan. Voor de ene apotheekhoudende zal dit anders uit
pakken dan voor de andere. Het staat apotheekhoudenden in beginsel
vrij om al of niet een overeenkomst aan te gaan met een
zorgverzekeraar. In Nederland is sprake van contracteervrijheid. Die
contracteervrijheid is één van de pijlers van het zorgstelsel. Op de
uitoefening van die contracteervrijheid wordt toezicht uitgeoefend
door de toezichthouders, de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMA)
en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De Inspectie voor de
Gezondheidszorg (IGZ) houdt daarnaast toezicht op de kwaliteit van de
zorg. Hiermee wordt gewaarborgd dat de contracteervrijheid van de een
niet leidt tot onaanvaardbare beperking van die vrijheid van de ander.
Conclusie
Gezien het bovenstaande is er naar mijn mening geen aanleiding om het
couvert-systeem en het IDEA pakjes-systeem op de gronden in de
overwegingen van motie 113 te ontmoedigen. Ook de overweging in motie
113 met betrekking tot de clawback leidt niet tot een ander oordeel.
Temeer daar de hoogte van de clawback een gemiddeld percentage betreft
waarmee de bestaande kortingen en bonussen worden afgeroomd en de NZa
periodiek de hoogte van de inkoopvoordelen onderzoekt en daarmee
rekening houdt bij het vaststellen van het tarief voor
apotheekhoudenden en de hoogte van de clawback. Daarbij betrekt de NZa
ontwikkelingen zoals de introductie van het couvert-systeem en het
IDEA-pakjessysteem.
Wat de transparantie van prijzen betreft merk ik op dat dit geen doel
op zich zelf is en dat de prijzen waar in de motie naar wordt verwezen
bruto-prijzen zijn die in het kader van de tariefbeschikking van de
NZa maximaal in rekening mogen worden gebracht minus de clawback. Dit
betekent dat deze prijzen onderhandelbaar zijn en als zorgverzekeraars
en apothekers lagere prijzen overeenkomen dit (terecht) niet kenbaar
is voor hun concurrenten.
Afsluitend merk ik op dat ik wel in overleg ben met betrokkenen over
de administratieve effecten en gevolgen van het preferentiebeleid van
zorgverzekeraars (inclusief het couvert-systeem). Ik verwijs hierbij
naar de desbetreffende moties 112 en 117 (29477) van mevrouw Schermers
c.s. en de heer Van der Veen c.s..
Hoogachtend,
de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
dr. A. Klink
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport