Proefschrift over oorzaken van onbedoelde gebeurtenissen in ziekenhuizen
29 oktober 2009 | Patiënten lopen in ziekenhuizen onbedoelde schade op als gevolg van de geleverde zorg. NIVEL-onderzoeker Marleen Smits promoveert op 23 november - in de week van de patiëntveiligheid - aan de Vrije Universiteit in Amsterdam op onderzoek naar de oorzaken van dit soort onbedoelde gebeurtenissen in Nederlandse ziekenhuizen.
Patiëntveiligheid
Uit eerder onderzoek van het NIVEL en EMGO+ is gebleken dat bij 5,7% van de ziekenhuisopnames bij een patiënt onbedoelde schade optreedt. Hiervan is 40% potentieel vermijdbaar. De percentages zijn gebaseerd op een landelijk onderzoek op basis van patiëntendossiers dat in 2007 is gepubliceerd. "Deze dossierstudie bood ook de gelegenheid om de oorzaken van de onbedoelde schade te onderzoeken", stelt Marleen Smits. "Het is niet alleen belangrijk te weten hoe vaak het misgaat, maar ook waardoor. Om de patiëntveiligheid te verbeteren moeten de basisoorzaken worden aangepakt." Aan de hand van de patiëntendossiers beoordeelden artsen of de schade was veroorzaakt door menselijke, organisatorische, technische of met de individuele patiënt samenhangende factoren. Vaak speelden meerdere oorzaken tegelijkertijd een rol. Bij meer dan de helft van de gevallen van onbedoelde schade waren 'menselijke' oorzaken betrokken. Bijvoorbeeld wanneer de toestand van de patiënt verkeerd werd ingeschat of niet werd geverifieerd of alle noodzakelijke materialen en instrumenten aanwezig waren voor een procedure of ingreep.
PRISMA oorzakenanalyse
Op afdelingen Spoedeisende Hulp, chirurgie en interne geneeskunde is bovendien onderzoek gedaan op basis van meldingen van zorgverleners. Zorgverleners werd gevraagd alles te melden wat niet de bedoeling was, ongeacht of de patiënt er gevolgen van ondervond. De oorzaken van de onbedoelde gebeurtenissen werden onderzocht met PRISMA, een methode waarbij de gebeurtenis met een 'oorzakenboom' wordt uiteengerafeld in basisoorzaken. Dit bleek een betrouwbare methode. "Ziekenhuizen kunnen zelf met PRISMA aan de slag", vertelt Smits. Ook in dit onderzoek kwamen veel 'menselijke' oorzaken naar voren, maar in veel gevallen was dat in combinatie met oorzaken in de werkomgeving, zoals de techniek en organisatie. Smits: "Het is dus belangrijk om verbeteringen te richten op het systeem waarin mensen werken. Met alleen extra trainingen of motivering van het personeel zal de patiëntveiligheid niet verbeteren. Gelukkig zie je dat ook terug in het veiligheidsprogramma 'Voorkom schade, werk veilig', waarin projectmatig de grotere risico's worden aangepakt."
Methode
De oorzaken van onbedoelde gebeurtenissen zijn onderzocht met een dossieronderzoek in 21 ziekenhuizen (7926 dossiers) en een onderzoek op basis van meldingen van medewerkers op 28 afdelingen in 19 ziekenhuizen (1885 meldingen). Het onderzoek is uitgevoerd door het NIVEL en EMGO+ op initiatief van de Orde van Medisch Specialisten, met subsidie van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
Subsidiënt
-
Samenwerkingspartner
-