Klink stelt veiligheid patiënt centraal
Toespraak, 24 november 2009
In de week van de patiëntveiligheid heeft minister Klink gewezen op
het belang van een goed veiligheidsmanagementsysteem. En op de
noodzaak open te spreken over fouten en missers. In de Raden van
Bestuur moet een lid verantwoordelijk zijn voor veiligheid en daarop
aanspreekbaar zijn.
Dames en heren,
Het is mij een genoegen om dit congres toe te spreken in de Week van
de Patiëntveiligheid. Een mooie gelegenheid om patiëntveiligheid, een
cruciaal element van kwaliteit in de zorg, weer eens extra onder de
aandacht te brengen. Immers de patiënt moet erop kunnen vertrouwen dat
hij goede en veilige zorg krijgt. Aandacht voor kwaliteit en
veiligheid moet vanzelfsprekend zijn. En u bent daar in eerste
instantie zelf verantwoordelijk voor.
De titel van dit congres `Expeditie Patiëntveiligheid' geeft met
zoveel woorden aan we het hier hebben over een inspannende zoektocht
naar maximale veiligheid voor de patiënten in het ziekenhuis. Een
zoektocht die nog niet ten einde is en een zoektocht waar alle
partijen in het ziekenhuis aan deelnemen. En samenwerken. Want zonder
samenwerking wordt geen expeditie tot een goed einde gebracht. Dat is
ook de crux van de populaire tv-serie Expeditie Robinson.
U heeft in deze expeditie al verschillende uitdagingen opgepakt. En u
werkt hard aan het behalen van het einddoel om in 2012 vijftig procent
minder vermijdbare sterfgevallen te hebben in de ziekenhuiszorg. Dat
is een behoorlijke doelstelling. Vijftig procent minder dan de 1735
die in 2007 uit een onderzoek van het EMGO naar boven waren gekomen.
En een halvering van de 30.000 gevallen van vermijdbare schade. Het is
een unieke uitdaging, die in andere landen met grote belangstelling
wordt gevolgd.
Ik kan me nog goed herinneren dat ik de cijfers over vermijdbare doden
in het ziekenhuis openbaar maakte. Er was veel ophef over.
Mensen mogen niet doodgaan door fouten en missers in het ziekenhuis,
aldus de publieke opinie. Het was aanleiding voor de sector om de
handen ineen te slaan. De NVZ, de NFU, het LEVV, V&VN en de Orde van
medisch specialisten besloten met elkaar op te trekken in deze
expeditie patiëntveiligheid. Dat vergt wilskracht, uithoudingsvermogen
en teamspirit. En het vergt ook het vermogen om dwars door bronnen van
geschillen het te gaan.
Een van de hulpmiddelen is het Veiligheidsmanagementprogramma VMS,
waar inmiddels 93 ziekenhuizen mee aan de slag zijn gegaan. Ik zie dat
de sector goed en nauwgezet bezig is. Naast het grote aantal
vrijwillig deelnemende ziekenhuizen, is er een grote opkomst bij
bijeenkomsten, masterclasses en trainingen en zijn deelnemers erg
enthousiast. De ziekenhuizen laten zo zien dat zij patiëntveiligheid
hoog in het vaandel hebben staan. Alle ziekenhuizen moeten eind 2012
een geaccrediteerd VMS hebben en moeten de doelstellingen van de tien
thema's hebben behaald.
De verschillen tussen ziekenhuizen zijn echter nog groot en uit
inspectierapporten blijkt dat op veel onderwerpen nog stappen gemaakt
moeten worden. Zo concludeerde de Inspectie eerder dit jaar dat de
ziekenhuizen goed op gang zijn met de invoering van het VMS, maar dat
er nog verdere inspanningen nodig zijn om de risico's op onveilige
zorg goed te beheersen. Ziekenhuizen zouden nog veel vaker uit
zichzelf risico's moeten signaleren. En de betrokkenheid van
arts-assistenten was volgens de Inspectie in alle ziekenhuizen onder
de maat. Dat moet nog verbeteren.
Dames en heren,
Fouten maken is onvermijdelijk. Wie niet loopt kan ook niet vallen.
Waar gewerkt wordt met mensen worden fouten gemaakt. Zeker in zo'n
ingewikkelde organisatie als een ziekenhuis, met hoogwaardige
techniek, tal van medicijnen, tijdsdruk en de vele momenten van
informatieoverdracht. Uit onderzoek van Nivel en EMGO+ bleek
bijvoorbeeld dat op de spoedeisende hulp een substantieel aantal
patiënten onbedoelde schade oploopt. En in de meeste gevallen - 60
procent - kwam dat door menselijke fouten. Dat moeten we ondervangen.
Dat er fouten worden gemaakt werd het afgelopen jaar heel zichtbaar.
We zagen enkele zeer ernstige incidenten voorbij komen, waarbij
onnodig mensen zijn doodgegaan. Of waarbij mensen onnodig hebben
geleden. We mogen die incidenten niet wegmoffelen, maar we moeten die
onder ogen zien.
Een aan medicijnen verslaafde neuroloog in Twente, die niet
functioneerde, miscommunicatie op de afdeling verloskunde in Hoorn,
mislukte maagverkleiningen door een chirurg in Emmen. Het zijn
illustratieve incidenten die vermeden hadden moeten worden. Daarbij is
is een goed functionerend VMS van enorm belang.
Precies daarvoor is het VMS ontwikkeld. Om bij te dragen aan minder
vermijdbare fouten en zodoende een grotere patiëntveiligheid. Onder de
leuze van `Voorkom schade, werk veilig' is sinds 1 januari 2008 een
nationaal veiligheidsprogramma voor ziekenhuizen actief. Het VMS heeft
hierin een sleutelpositie.
Een opvallende conclusie uit onderzoek van het Nivel is dat onbedoelde
schade meer verschilt tussen ziekenhuisafdelingen dan tussen
ziekenhuizen. Het is daarom van belang dat we niet alleen kijken hoe
we ziekenhuizen kunnen verbeteren, maar ook hoe we kunnen inspelen op
specifieke problemen van een afdeling.
Thema's als: kwetsbare ouderen - met verbeteringen op het gebied van
vallen, delirium, ondervoeding - en het voorkomen van postoperatieve
wondinfecties - door verbeteringen op gebied van hygiëne, handen
wassen, juiste antibioticatoepassing. Allemaal heel concrete acties
waar extra aandacht aan kan worden besteed.
Registreren is van groot belang. Per 1 april is het mogelijk op vier
thema's de resultaten vast te leggen: voorkomen van wondinfecties na
een operatie, voorkomen van lijnsepsis en behandeling van ernstige
sepsis, vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde
patiënt, en medicatieverificatie bij opname en ontslag.
Naast deze concrete verbeteringen, is ook een cultuuromslag in gang
gezet, waarbij openheid en leren van fouten centraal staan.
Tegelijkertijd komt uit een onderzoek van de Consumentenbond onder
verpleegkundigen toch een wat ander beeld naar voren. Een kwart van de
verpleegkundigen had het idee dat incidenten meestal niet werden
gemeld. Vergeten onder druk van de tijd, angst voor de gevolgen,
schaamte, het niet willen aangeven van collega's. Er moet dus nog wel
wat gebeuren.
We weten wat er kan gebeuren als we niet durven melden. Denk maar aan
het incident met de neuroloog uit Twente. Het was bekend bij
collega's, bij de medische staf en de Raad van Bestuur, en toch deed
men er weinig mee. Zo'n `conspiracy of silence' is verwerpelijk.
Elkaar de hand boven het hoofd houden en het gebruik van de doofpot
zijn taboe in een tijd dat we werken aan een zo transparant mogelijk
zorgstelsel. Medisch specialisten zijn geen onaantastbare
professionals. Fouten melden moet.
Een mooi voorbeeld van openheid is het initiatief `Laat van je horen'
van het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis. De gedachte daarachter is dat
de veiligheid wordt verhoogd als iedereen zich uitspreekt. Niet alleen
door het melden van incidenten of bijna-incidenten, maar ook door het
geven van feedback aan elkaar.
Of `Collega kan ik dit voorval even met je bespreken?' uit de KNMG-
campagne Artsen van NU. In die campagne wordt onderstreept dat de
patiënt van de arts mag verwachten dat hij of zij deskundig is, zich
transparant en toetsbaar opstelt, zich verantwoordelijk voelt en
betrouwbaar opstelt.
Ook de Orde van medisch specialisten heeft onlangs stafbesturen
opgeroepen verantwoordelijkheid te nemen voor de kwaliteit en
veiligheid van de zorg. En om hiervoor gebruik te maken van
instrumenten als richtlijnen, indicatoren, evaluatiegesprekken conform
IFMS (Individueel Functioneren Medisch Specialist) en om collega's aan
te spreken op disfunctioneren.
De drie eerder genoemde ernstige missers, maar ook andere
onverkwikkelijke zaken, hebben blootgelegd dat er nog stappen te maken
zijn bij het functioneren van Raden van Bestuur en Raden van Toezicht.
Namelijk dat er iets schort aan het toezicht. Iemand in een raad van
bestuur die nog 14 andere functies bekleedt, kan volgens mij niet
voldoende aandacht besteden aan belangrijke taken.
In de raad van bestuur moet één bestuurder verantwoordelijk zijn voor
de kwaliteit en daarop aanspreekbaar zijn en weten wat er speelt.
Een interessant voorbeeld is de Mayo kliniek in de VS. Van een slecht
functionerende naar de best scorende instellilng. Een goed
functionerende Raad van Bestuur en Raad van Toezicht. Een goed
veiligheidsmanagementsysteem. Voordurende registratie en dagelijkse
feedback. En bij de NASA is gekeken hoe je veiligheidsnormen
ontwikkelt en naleeft.
Het is goed om te zien dat instellingen in Nederland ook naar
aansprekende voorbeelden in andere sectoren kijken, zoals bij de
Koninklijke Marine. De winnaar van de Award van vorig jaar- het
spoedinterventie systeem SIS van Rijnstate uit Arnhem - bracht een
bezoek aan de marinebasis in Den Helder.
Zij hoorden daar dat de helikoptervliegers altijd een papieren
checklist aflopen, voordat zij de lucht ingaan. Ze kennen de procedure
natuurlijk uit hun hoofd, maar volgen toch het papier. Geen risico. Op
de vraag of dat dan allemaal wel nodig was, kwam het duidelijke
antwoord: Als iemand de checklist niet gebruikt of erover in discussie
gaat, dan vliegen we niet. En ook de jongste bediende moet de piloot
aanspreken als die zijn checklist niet naloopt.
Een vergelijkbare procedure geldt overigens ook al in operatiekamers
in Nederland. In SURPASS-methode van het AMC worden soortgelijke
protocollen overgenomen. Saving lives en costs, zoals president Obama
dat terecht noemt.
Dames en heren,
Tot slot. Ik ben heel benieuwd wie er straks met de nationale
patiëntveiligheid award 2009 wordt beloond. De vakjury van het VMS
veiligheidsprogramma heeft drie initiatieven genomineerd.
En u hier in de zaal bepaalt straks samen met de vakjury wie van de
drie de prijs mee naar huis neemt.
Ik noem ze nog kort. Ze hebben zich vanochtend al gepresenteerd.
Het Oogziekenhuis Rotterdam met een strategische aanpak, waarin
veiligheidsitems uit de luchtvaart systematisch worden ingezet in de
zorgprocessen in het ziekenhuis.
Het Medisch Spectrum Twente Enschede met een preventie- en
behandelprotocol voor kwetsbare patiënten, waarbij de screening van
alle zorgproblemen digitaal wordt geregistreerd.
Het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis met een project over
medicijnbewaking bij alle overdrachtsmomenten.
Allemaal interessante initiatieven, die een bijdrage leveren om de
expeditie patiëntveiligheid tot een goed einde te brengen.
Dank u wel.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport