Mensen moeten voortdurend keuzes maken
Toespraak, 26 november 2009
Mensen zijn geen `econs' die voortdurend berekenend, rationeel en op
basis van argumenten keuzes maken. Mensen zijn meestal `humans' die
onbewust kiezen of intuïtief. Minister Klink schetst in de WRR-lecture
de dilemma's bij het kiezen. Ook bij het ontwikkelen van beleid in de
gezondheidszorg.
Dames en heren,
Het is een feest van herkenning om bij het lezen van `Nudge', het
invloedrijke, interessante en amusante boek van Richard Thaler en Cass
Sunstein, weer eens geconfronteerd te worden met keuzegedrag van échte
mensen.
Echte mensen, niet de rationalistische `Econs', die politiek en
ambtenarij vaak en meestal onbewust als uitgangspunt nemen bij het
ontwerpen van beleid.
Thaler onderscheidt `Humans' - echte mensen - en `Econs'. Econs zijn
dan de - in de goede zin van het woord - berekenende, niet bestaande
mensen. Mensen die goed geïnformeerd door autoriteiten, altijd
weloverwogen keuzes maken, die hun altijd het meeste voordeel
opleveren. Humans zijn anders. Die zijn bepaald minder rationeel!
Pascal zei het al: het hart kent zijn redenen, die de rede niet kent.
Freud met zijn onbewuste drijfveren of neem de apostel Paulus die
zelfs het onbewuste niet nodig heeft om de weloverwogen wens van een
vraagteken te voorzien: Het goede dat ik wil, doe ik niet en het kwade
dat ik niet wil doe Ik ellendig mens. Dat is toch andere koek dan de
Econ. Maar ook een groot wetenschapper als M. Weber ondertekende dit,
terwijl hij toch met ideaaltypen werkte. De berekende, consistente,
weloverwogen mens om daarmee in de werkelijkheid de consistenties op
te sporen, niet om daarmee andere motieven op het spoor te komen en
meer maatschappelijk inzicht te verwerven.
Mensen hebben een begrensde rationaliteit. De evolutie/schepper heeft
er nu eenmaal voor gezorgd dat onze automatische piloot in geval van
routine de overhand heeft. Nietzsche wees daar overtuigend op. En dat
is maar goed ook. We hebben het reflectieve deel immers nodig voor de
interessantere dingen van het leven.
Maar juist door deze automatische piloot, en ook tal van andere
factoren, maken mensen vaak niet de keuze die het beste voor hen is.
Of die op de lange duur het beste uitpakt.
De voorkeuren van mensen blijken immers beperkt veranderlijk te zijn.
Gewoontegedrag is zoals gezegd hardnekkig. Inertie en uitstelgedrag is
bijna niemand vreemd. Kuddegedrag is aanstekelijk en we worden
allemaal beïnvloed door bijvoorbeeld patronen en culturele conventies,
die tot het niveau van vanzelfsprekendheid opgeklommen zijn.
Intuïtief voelen we dat misschien al wel aan. Het is goed dat er nu
steeds meer wetenschappelijk bewijs komt over het keuzegedrag van
mensen, zodat we daarmee paradoxaal genoeg de keuzevrijheid kunnen
versterken. Het zo neutraal mogelijk informeren van de burger is lang
niet altijd genoeg. Alleen al de vraag of er zoiets mogelijk is als
`neutraal informeren' houdt wetenschappers en filosofen bezig. Akrea.
Ook voor het beleid is dat relevant. Neem het voorbeeld van de
kilometerheffing. De economische rationele keuze is nu vaak die van de
auto. Variabele kosten zijn laag, de vaste hoog. Is dat neutraal? Door
het zo te regelen dat we via de BPM en de motorrijtuigenbelasting
vaste kosten maken, wordt de gereden kilometer goedkoper dan
bijvoorbeeld de keuze voor de trein of metro. Dat stuurt ons gedrag.
Variabilisering brengt daarin verandering. Wat is neutraler? Wat
objectiever? En moeten het per se kostprijzen zijn die het verschil
maken? Of mag de overheid de variabilisering zelfs voorbijgaan en
accijnzen heffen die gedragsregulerend van aard zijn? Onze huidige
accijnzen beogen dat.
Overigens gebruikt de overheid bij de kilometerheffing weer wel de
motieven van de Econ om beleid te voeren, door met de woorden van
Thaler en Sunstein voor een bepaalde default te kiezen. Een default,
die naar mijn beleven eerlijker uitpakt omdat de feitelijke kosten van
automobiliteit en openbaar vervoer eerlijker tegen elkaar kunnen
worden afgewogen. Dat zijn keuzemomenten die inderdaad op het
politieke toneel spelen. Hier doen zich default vragen voor die niet
op te lossen zijn met een strikte regel van neutraliteit.
Mensen die de keuze van andere mensen beroepshalve beïnvloeden noemt
Thaler `keuze-architecten'. Keuze-architecten zijn overal. Bij
overheden, waar bijvoorbeeld beleidsmedewerkers of experts formulieren
ontwerpen of voorlichtingscampagnes ontwikkelen. Ze zijn er ook in het
bedrijfsleven. Denk maar aan architecten of productontwerpers die
rekening houden met voorspelbaar gedrag van mensen en dit soms op
verassend doeltreffende en goedkope wijze beïnvloeden. Ook in
Nederland.
De ingebakken vlieg als `doelwit' in de urinoirs op Schiphol wordt
door Thaler herhaaldelijk als treffend voorbeeld genoemd. Die vlieg
werkt duidelijk beter dan bijvoorbeeld op een bordje neutraal te
informeren over wat de gevolgen zijn van `ongecontroleerd urineren'.
Het wekt ook minder ergernis op dan zo'n bordje zou doen. En het kost
ook niet zo veel, zeker als je het afzet tegen de besparing aan
schoonmaakkosten. Het voorbeeld past ook bij de zienswijze van
Dietrich Bonhoeffer. Lutherans theoloog die met de morele
overbelasting van de mens niet zoveel ophad. Wie al te zeer marcheert
verliest niet alleen krediet, hij overbelast mensen ook. Een zekere
speelsheid in het leven kan dat ondervangen. De vlieg is daarvan een
expresssie.
De keuzearchitectuur speelt ook sterk in de gezondheidszorg, met
daarbij een belangrijke rol voor de overheid.
Neem het voorbeeld dat Thaler en Sunstein noemen op pagina 100 over de
man met prostaatkanker. Moet hij kiezen voor een chirurgische ingreep,
bestraling of de progressie van het carcinoom eerst maar eens aanzien.
Mevrouw noemt in haar "ertreatcel" de keuze die zelfs daaraan nog
voorafgaat: moet je een P&A afnemen of niet? Is dat zinnig? Werkt het
goed en tijdig? Is de uitslag altijd nuttig te weten? Voegt onderzoek
iets toe? Zo woedt in de VS de discussie over het nemen van een
routine borstkankerscreening op 40- danwel 50-jarige leeftijd. De
richtlijn is veranderd en opgetrokken naar in de regel 50 jaar. Wat is
wijsheid?
Neem de man die mw. Brownlee opvoert. Via een PSA komt de bijna
70-jarige erachter dat hij prostaatkanker heeft. Hij wil laten
opereren. Onderzoek wijst uit dat hij daar fysiek niet toe in staat
is. Hij heeft een te verhelpen hartaandoening. Een stent wordt
geplaatst. Er ontstaat een postoperatieve infectie. Herstel duurt lang
en hij verblijft lang in het ziekenhuis. De prostaatoperatie leidt tot
incontinentie. Toch is hij de artsen zielsdankbaar dat zij de kanker
tijdig hebben ontdekt. Twee jaar later, enige maanden na de
prostaatoperatie overlijdt hij aan een compleet andere aandoening.
Wellicht denkt u dat dit anecdotisch is. Maar onderzoekers uit de VS
wijzen erop dat met alle verbeterde diagnostiek (de PSA's noemde ik)
het aantal dodelijke slachtoffers van prostaatkanker niet of
nauwelijks is gedaald (als deel van de bevolking). Sterker nog: less
blijkt vaak more te zijn. In die gebieden in de VS waar het meest werd
behandeld was de zorg het duurst, en de kwaliteit het laagste.
Uitgedrukt ook in mortaliteitscijfers.
De relatie was er niet eenmalig, maar bestendig. Overbehandeling
schaadt. Opnames in ziekenhuizen kennen een eigen risico en
behandelingen hebben niet altijd meerwaarde.
De praktijkvariatie voor bijv. oogoperaties, amandelen, opnames voor
COPD, dotteren, zijn enorm. Wie kiest hier eigenlijk? Wie is hiet de
Econ, de rationeel kiezende mens? De patiënt? Hoe goed is hij
geïnformeerd, gegeven ook de informatieasymmetrie.
Hoe moet de keuze-architectuur er hier uitzien? Wat is de rol van de
overheid hierin?
Uiteindelijk kies ikzelf hierbij voor een gerichte informatie aan de
burger. Ten eerste door richtlijnontwikkeling door beroepsgroepen zelf
mede te financieren.
Keuzes komen dan in richtlijnen terecht. Want Thaler en Sunstein
wijzen er niet alleen op dat de keuze voor opereren, bestralen of nog
even aanzien niet alleen moeilijk is, maar ook nog eens beïnvloed
wordt door het type arts die je voor je hebt.
Sommigen zijn gespecialiseerd als chirurg, anderen zijn radioloog en
geen van alle hebben belang bij nog even aanzien (al adviseren
sommigen dat wel degelijk).
Daar zit echt niet altijd eigenbelang achter. De timmerman denkt nu
eenmaal in categorieën van spijkers en hamers. De radioloog heeft zijn
eigen perspectief. Richtlijnen en protocollen, zeker als die
multidisciplinair zijn ingevuld, tillen boven de verengde
perspectieven uit, objectiveren keuzemomenten voor arts en patiënt.
Vandaar de discussie nu over borstkankerscreening vanaf 40 of 50 jaar.
Moet je mensen voor moeilijke afwegingen plaatsen. In het aanbod van
de screening ligt impliciet besloten de suggestie dat het uit medisch
oogpunt nodig of zinvol is te screenen. Maar uit medisch oogpunt is
dat juist niet het geval. De mind set van verzekerden/patiënten is
vaak een andere. Weten is behandelen en genezen. En toch: Less is echt
vaak more. Hier staan beroepsgroepen en de overheid voor vragen van
keuze-architectuur.
Verder is van belang de "G "van het woordt Nudge. Give feedback: The
beste way to help humans improve their performance is to provide
feedback (p.99). Die aanpak heeft uiteraard resultaat. Door
terugkoppeling van geregistreerde uitkomsten ontstaat een leercyclus
die de keuzearchitectuur kan verbeteren. Dat gaat op voor het VMS of
de perinatale audit. Maar geldt ook voor het EPD. Feedback kan leiden
tot de aanpassing van richtlijnen.
Terecht stellen Thaler en Sunstein dat "A good system of choice
architecture helps people to improve their ability to map and hence to
select options that will make them better off". One way to do this is
to make the information about options more comprehensable".
Inderdaad welke info geven we?
Bijvoorbeeld: alleen consumententevredenheid, bejegening,
patiëntenervaringen. Dokter Steur zeer aardige man met rampzalige
diagnose. Of ook medische informatie. Het is de bedoeling dat op
termijn voor 80 aandoeningen duidelijk is welke prestaties het
ziekenhuis of de specialist precies leveren.
Fundamenteler: de digitale camera die de auteurs van Nudge noemen.
Camerafabrikanten adverteren met megapixels. De boodschap: des te meer
pixels, des te beter het toestel. Meer pixels vergt echter meer
geheugen van de camera èn van de computer. Voor consumenten is het
lastig te bepalen wat ze nu echt willen. Is het honderden euro's waard
om meer pixels te krijgen. Men wil waarschijnlijk weten of de camera
foto's van goede kwaliteit kan leveren bij het formaat van 4x6 inches,
9x12 inches of van de posteromvang. Bij keuzes doen de
productiedefinities er dus stellig toe. Die sturen het gedrag.
Vertaald naar de zorg. De vraag naar het product, de definitie van het
product dat we betalen is niet irrelevant. Sterker nog: grote
maatschappelijke impact in termen van kwaliteit van de zorg en kosten.
Telkens bewust te zijn van feit dat de overheid vaak niet strikt
neutraal kan zijn. Ik wees op de kilometerheffing. Ik wees op de
bekostiging van zorginstellingen, waar de keuzearchitectuur en de
defaults in feite gericht moeten zijn op wat de zorg in feite moet
zijn: zorg voor de patiënt: kwaliteit en samenhang.
Een neutraal visioen op keuzevrijheid helpt de burger vaak niet verder
evenmin als een van overheidswege dichtgeregelde leefomgeving.
Die dreiging van de dichtgeregelde leefomgeving ligt er ook op het
terrein van gezondheid. Heel treffend wordt dat weergegeven in de
roman van Juli Zeh, Corpus Delicti. Daarin valt te lezen hoe, diep in
het persoonlijke leven indringende, preventieve geboden en volledige
controle van ieders gedrag kunnen leiden tot een soort
gezondheidsdictatuur. Preventie is het opperste gebod en vereist een
enorme controle van gedrag. Dagelijkse gedwongen opnemen van
bloeddruk, lichaamstemperatuur, opgelegde bewegingsoefeningen etc.
Ziek zijn is in dat donderke toekomstscenario een misdaad, zolang het
aan persoonlijk falen is te wijten.
Nudges kunnen ons behoeden voor zo'n toekomst, maar ze kunnen het ook
bevorderen. Door een goede keuze-architectuur (bekostigingsstelsel,
zelfmanagement, richtlijnen, zichtbare zorg) beïnvloeding, kun je
bereiken dat mensen worden bevrijdt van veel denkwerk en moeilijke
beslissingen. Dat levert meer tijd en energie op van de vrijheid te
genieten en deze te optimaal te gebruiken. Maar als de nudges
impliciet en nauwelijks inzichtelijk werken kan die wijze van sturen,
zeker als je daar niet volledig open over bent, iets indringends,
stiekems krijgen. Dat levert een ethisch dilemma op voor
`keuzearchitecten'.
Het dilemma tussen het ontlasten van de burger van moeilijke keuzes en
het voorkomen van manipuleren voor doeleinden waar hij zelf niet
bewust voor heeft gekozen en die uiteindelijk de vrijheid belemmeren.
Daarom is een open debat over de nudges, de impliciet en expliciete
van groot belang. Dat debat hoort op het politieke toneel plaats te
vinden. En dat kan alleen als we ons bewust zijn van alle sluipende
nudges die er nu al zijn. Het kan door deze te wegen, ons ervan bewust
te maken en uiteindelijk expliciet te kiezen voor defaults die per
politieke stroming weer verschillen in populariteit. Openbare keuze
rond dilemma's van publieke aard. Mijn voorbeelden van de
kilometerheffing, de bekostiging in de zorg, maar zeker uiteraard ook
de voorbeelden die in het boekd Nudges worden aangereikt tonen dat
aan.
Ik dank de voorgaande sprekers voor hun inspirerende bijdragen. Ik
dank de WRR hartelijk dat zij de kennis over keuzegedrag als onderwerp
gekozen hebben van hun studies. Ik heb hoge verwachtingen van de
WRR-verkenning `De menselijke beslisser' en het toekomstige rapport
met aanbevelingen voor het beleid van de rijksoverheidbeleid op dit
terrein.
Zodat de `keuzearchitecten' in Nederland in de toekomst nog beter
overwogen worden.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport