Nivel
Evaluatie zorgverzekeringswet: solidariteit moet je goed organiseren
Zijn de prille gevolgen van de
Zorgverzekeringswet, de Wet op de zorgtoeslag en de Wet marktordening
gezondheidszorg conform wat deze wetten beogen, of nemen de
veranderingen een ongewenste richting waarop de overheid moet
reageren? Een evaluatie van de wetten door onderzoekers van het NIVEL
en het instituut Beleid en Management Gezondheidszorg van de Erasmus
Universiteit Rotterdam wijst op successen en op ontwikkelingen die
vragen om aandacht.
De eerste kiemen voor de stelselwijziging in de gezondheidszorg zijn
al in de vorige eeuw gelegd. In het nieuwe stelsel moeten een grotere
rol voor de verzekeraars en gereguleerde concurrentie de
gezondheidszorg betaalbaar houden, en een goede kwaliteit en
toegankelijkheid garanderen. Prof. dr. ir. Roland Friele (NIVEL):
Vanwege de complexiteit van de beoogde veranderingen is van te voren
niet goed in te schatten welke effecten zo'n stelselwijziging heeft.
Je verwacht een cascade van vervolgeffecten: bijvoorbeeld dat
verzekeraars met elkaar concurreren door selectief zorg in te kopen en
dit dan duidelijk maken aan hun verzekerden, die op hun beurt dan weer
kiezen tussen verzekeraars mede op grond van de kwaliteit van de
ingekochte zorg. Het idee is dat op deze manier de patiënt invloed
krijgt op de kwaliteit van zorg. Maar zodra het eerste effect anders
uitpakt, en verzekeraars bijvoorbeeld alleen maar concurreren op de
prijs van de polis, dan krijg je verderop in de cascade andere
vervolgstappen. Daarom moeten we prille veranderingen nu al volgen.
Dat is dan ook de kern van deze evaluatie. De vraag stond centraal of
de prille gevolgen aansluiten bij wat de wet beoogt of juist niet. In
dat geval zou het beleid moeten reageren. Dat betekent ook dat de
evaluatie nog geen antwoord geeft op de vraag of de stelselwijziging
als geheel een succes is, maar wel of er ontwikkelingen gaande zijn,
die aandacht behoeven.
Drie wetten
De onderzoekers evalueerden drie wetten: de Zorgverzekeringswet, de
Wet op de zorgtoeslag en de Wet marktordening gezondheidszorg. De
invoering op met name de zorgverzekeringsmarkt is soepel verlopen. Met
vooral concurrentie op de prijs. Er zijn ook aanwijzingen dat
zorgverzekeraars door informatie over de kwaliteit van hun service via
ondermeer www.kiesBeter.nl of www.independer.nl hun servicekwaliteit
zijn gaan verbeteren, een eerste begin van werking van het nieuwe
systeem. Wat nog niet werkt is de zorginkoop. Dat is de volgende stap
die moet worden gezet. Friele: De zorginkoop op basis van kwaliteit en
prijs moet nog grotendeels op gang komen. Daarnaast speelt het
individuele keuzegedrag van consumenten (nog) maar nauwelijks een rol.
Die keuzes genereren dus nog nauwelijks druk om de kwaliteit van zorg
te verbeteren. Het vergroten van de transparantie van de zorg zal hier
maar ten dele een oplossing voor zijn. Misschien dat
patiëntenorganisaties hierin een rol zouden kunnen spelen.
Acceptatieplicht
De onderzoekers signaleren verschillende knelpunten die vragen om een
antwoord van de overheid. De imperfectie van het vereveningssysteem in
de Zorgverzekeringswet is zon knelpunt. Verzekeraars hebben voor de
basisverzekering acceptatieplicht, ze moeten iedereen accepteren tegen
hetzelfde tarief. Maar niet iedereen is gelijk en heeft gelijke
gezondheidsrisicos. Een verzekeraar dekt natuurlijk liever kleine
risicos. Om risicoselectie door verzekeraars te voorkomen is er een
systeem van verevening in het leven geroepen waardoor verzekeraars
geld toe krijgen voor grotere risicos. Dat systeem is nog niet goed
uitgekristalliseerd. Prof. dr. Wynand van de Ven (iBMG): Solidariteit
moet je goed organiseren. Voor de duurzaamheid van het stelsel moet
hard gewerkt worden aan een beter vereveningssysteem. Dat is nodig om
te voorkomen dat individuele verzekeraars aan ongewenste
risicoselectie gaan doen." Mr.dr. Bert Hermans: "Het is ook belangrijk
om het vereveningssysteem te verbeteren vanuit de houdbaarheid van het
systeem in Europees-rechtelijk perspectief. Het risico is groot dat
het verbod op premiedifferentiatie in combinatie met een onvolkomen
vereveningssysteem Europees-rechtelijk niet houdbaar zal blijken te
zijn.
Sturingsinstrument
Een knelpunt in de Wet marktordening is de beheersing van de
ontwikkeling van de kosten van de gezondheidszorg. In geliberaliseerde
delen van de markt heeft de overheid geen directe instrumenten om op
eventueel te hard stijgende kosten in te grijpen. Als de overheid dat
wel zou doen, dan smoort dat iedere ondernemingszin in de kiem.
Vanwege de liberalisering zou de overheid die markten hun gang moeten
laten gaan. Dat is lastig als de kosten toch erg sterk stijgen. Het
mechanisme dat voor overheidsingrijpen in de plaats moet komen,
namelijk regulering van prijzen en volume via de zorgverzekeraars, is
nog niet volledig tot ontwikkeling gekomen. Daarbij speelt bovendien
dat de financiële huishouding in de gezondheidszorg niet altijd even
transparant is, wat het sturen lastig maakt. Prof. dr. Erik Schut
(iBMG): Als eenmaal besloten is een deelmarkt te liberaliseren, dan is
het belangrijk dat deze deelmarkt de kans krijgt zich te ontwikkelen.
Je kan daar wel een termijn, van bijvoorbeeld drie jaar, op zetten.
Daarnaast is het belangrijk dat zorgverzekeraars en zorgkantoren een
grotere verantwoordelijkheid krijgen als het gaat om het bewaken van
de kosten. Zij onderhandelen immers met de zorgaanbieders over de
prijzen en volumes.
NZa
Het toezicht door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) is nog volop in
ontwikkeling. De NZa hanteert twee toezichtstijlen. Een stijl gericht
op leren en een stijl gericht op handhaven. Het kost de NZa nu nog
veel moeite om de handhavende stijl in te zetten. Daarin is de NZa nog
niet slagvaardig, stelt prof. dr. Roland Bal (iBMG). De lerende stijl
gaat de NZa goed af. Dus niet direct overgaan tot sancties, maar wel
direct een gesprek voeren met bijvoorbeeld een ziekenhuisbestuur. Dat
is in de beginfase van de overgang naar marktwerking een verstandige
strategie, hoewel er wel meer verantwoording over mag worden afgelegd.
Het is belangrijk dat de NZa nu ook de stijl die gericht is op
handhaven slagvaardiger gaat hanteren.
Samenwerkingspartner
instituut Beleid en Management Gezondheidszorg van de Erasmus
Universiteit Rotterdam