Inspectie voor de Gezondheidszorg


Afscheidssymposium van de heer Torrenga, voorzitter Centraal Tuchtcollege

Toespraak, 14 december 2009

IGZ, Patiëntveiligheid en Tuchtrecht

Dames en Heren, mijnheer Torrenga,

Graag heb ik de uitnodiging aanvaard om hier te mogen spreken vandaag. Het is mij een genoegen en een eer. Te meer ook omdat een belangrijk thema aan dit symposium is verbonden: patiëntveiligheid. Dat was en is immers één van de speerpunten in het werk van de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

Zoals u weet is ons motto: voor een gerechtvaardigd vertrouwen in verantwoorde zorg. Dat is zorg die verantwoord is volgens de Kwaliteitswet: doeltreffend, doelmatig, patientgericht - maar ook veilig! En het is zorg waarover verantwoording wordt afgelegd.

Ik wil graag van de gelegenheid gebruik maken stil te staan bij de borging en verbetering van de veiligheid van patiënten en het gebruik van het tuchtrecht daartoe door de inspectie. Hoe kan de inspectie de zorg veiliger maken met haar bevoegdheid om naar de tuchtrechter te stappen?

In ons inspectiewerk komen we sinds jaar en dag beroepsbeoefenaren tegen die hun werk - structureel- niet naar behoren uitvoeren. Sprekende voorbeelden zijn de disfunctionerende neuroloog uit het Medisch Spectrum Twente en de maagchirurg uit het Scheperziekenhuis. Hoe gaan we daar mee om?

Het handhavingrepertoire van de inspectie kent als het ware twee 'stukken': advies en stimulans - en dwang en drang. We handhaven zacht als het kan, hard als het moet!
Ons vertrekpunt is vertrouwen in de intrinsieke motivatie van de professional om verantwoorde/goede zorg te leveren. Ook gaan we uit van vertrouwen in de aanpak van misstanden door een bestuur van een instelling - vertrouwen tot het tegendeel is gebleken. Voor onze recent uitgebrachte Staat van de Gezondheidszorg 2009 onderzochten we wie er nu verantwoordelijk is voor het leveren van goede zorg, hoe je daarop kunt sturen en op kunt toezien. En ook - wie er verantwoordelijk is ons te behoeden voor slechte zorg?

Om te garanderen dat patiënten en cliënten goede en veilige zorg ontvangen - en dus niet te maken krijgen met disfunctionerende zorgverleners- is het noodzakelijk dat professionals, bestuurders en interne toezichthouders van zorginstellingen ieder hun verantwoordelijkheid kennen én deze ook nemen!
Het gaat ons daarbij vooral om "aanspreken", meer dan om aansprakelijk stellen. Wij vinden het bijvoorbeeld zeer ernstig als een professional weet heeft van een disfunctionerende collega en deze collega daar niet op aanspreekt en dit ook niet meldt aan de Raad van Bestuur. Er zou wat voor te zeggen zijn om dit als tuchtklacht waardig gedrag aan te merken.
Wat ons betreft is de vrijblijvendheid voorbij. Dat is ook de titel van ons rapport. En hoewel het een interessant rapport is, kan ik er nu niet verder op ingaan. Het is zeker geschikte lectuur voor onder de kerstboom en gratis te downloaden op www.igz.nl.

Terug naar de vraag wat wij kunnen doen om de zorg voor patiënten veiliger te maken en hoe wij het tuchtrecht daarbij gebruiken?

Als een zorgverlener niet goed functioneert, hoort de Raad van Bestuur in actie te komen. Maar soms treedt de Raad van Bestuur niet of onvoldoende op. Soms is er geen bestuur -in het geval van zelfstandig gevestigde beroepsbeoefenaren. In die gevallen grijpt de inspectie in. En als dat nodig is treden we streng op.

In de fase van dwang en drang vraagt de keuze van de maatregel die het beste het beoogde doel bereikt en het meeste effect heeft, telkens weer grote zorgvuldigheid. Immers, de inspectie beschikt over meerdere wettelijke handhavinginstrumenten, zoals bevel, aanwijzing, bestuurlijke boete, strafrecht én tuchtrecht. Let wel: bij aanwijzing zijn we uiteindelijk afhankelijk van de minister, bij strafrecht van het OM en bij tuchtrecht van de tuchtrechter.
Doorslaggevend voor onze aanpak is dat we de maatregel kiezen die het meest bijdraagt aan verbetering van de kwaliteit en veiligheid van zorg.

In sommige gevallen willen we bereiken dat een zorginstelling onmiddellijk gesloten wordt omdat er direct gevaar is voor patiënten. Zoals het geval was in de tandheelkundige Maximaklinieken of de cosmetisch-chirurgische Citykliniek. Dan volgt een bevel. In andere gevallen willen we dat de beroepsbeoefenaar in ieder geval tijdelijk zijn werk neerlegt. Dat kan soms via de tuchtrechter, maar soms ook door het maken van beroepsbeperkende afspraken.

Hier wil ik wat nader op in gaan.
Naar aanleiding van recente casuïstiek - de neuroloogcasus - heeft professor Johan Legemaate de minister geadviseerd over de uitwerking van ons handhavingsbeleid.
Dit advies geeft ons reden om niet-wettelijke handhavinginstrumenten - waaronder de beroepsbeperkende afspraken vallen - verder uit te werken.
Het gaat hier concreet over gevallen waar sprake is van structureel disfunctioneren binnen de beroepsuitoefening, waar sprake is van een situatie die niet verantwoord is die te laten voortduren in het kader van patiëntveiligheid en dus een maatregel wenselijk of noodzakelijk is die de beroepsuitoefening beperkt. Soms zelfs als voorlopige maatregel vooruitlopend op uitkomsten van een uitgebreid inspectieonderzoek, waar de beroepsbeoefenaar zelf aan wil meewerken. Het gaat hier dan om maatregelen van tijdelijke aard. Uiteraard moeten besluiten tot het maken van zulke afspraken zorgvuldig worden genomen. Dat doen we gemotiveerd en deze afspraken worden geregistreerd.

Ten aanzien van die "beroepbeperkende afspraken" wordt op dit moment beleid vastgelegd. Wij hebben al aan de minister aangegeven dat wij dergelijke afspraken niet zullen maken als wij vinden dat een BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaar permanentongeschikt is om zijn beroep langer uit te oefenen en een definitieve maatregel als doorhaling noodzakelijk is. In dat geval leggen we de zaak voor aan de tuchtrechter of het College Medisch Toezicht.

Maar als er bijvoorbeeld sprake is van tijdelijke omstandigheden die goede beroepsuitoefening belemmeren dan zijn beroepsbeperkende afspraken een praktische manier om de patiëntveiligheid te borgen. Voorbeelden daarvan zijn:

- Gebreken in de uitoefening van het beroep die kunnen worden opgeheven door bijscholing of medische behandeling van de beroepsbeoefenaar

- Een beperkte periode die moet worden overbrugd tussen bijv. pensioengerechtigde leeftijd en stilleggen van de praktijk
- Een beperkte periode, bijvoorbeeld de duur van een tuchtprocedure, waarin de beroepsbeoefenaar met de inspectie afspraken maakt over beperking of stilleggen van de beroepsuitoefening

Daarvoor zijn nu nog geen wettelijke andere middelen voor handen. Beroepsbeperkende afspraken hebben snel effect en na opheffing van de omstandigheden die aanleiding waren tot de afspraken en toetsing daarvan door de inspectie - of na verloop van de bepaalde termijn - kan de beroepsuitoefening worden hervat.
In de kaderwet tuchtrecht wordt de voorlopige schorsing vanaf indiening van de tuchtklacht tot het moment van uitspraak in eerste aanleg uitgewerkt. Als dit het nieuwe wettelijke kader is zal voor de inspectie de noodzaak tot het maken van beroepsbeperkende afspraken in bepaalde gevallen wegvallen.

Het kan overigens ook zo zijn dat op verzoek van de BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaar een beroepsbeperkende afspraak met de inspectie tot stand komt -en die kan zeer vergaand zijn. De beroepsbeoefenaar kan zich immers vrijwillig uitschrijven uit het register en zijn beroepsuitoefening neerleggen. Als de neerlegging van de beroepsuitoefening voldoende zeker is, rijst de vraag welk doel de inspectie nog wil bereiken door de zaak - en daarmee de beroepsuitoefening van deze beroepsbeoefenaar- alsnog voor te leggen aan de tuchtrechter?

Vanuit het perspectief van de inspectie -toezicht houden op patiëntveiligheid en kwaliteit van zorg- kan worden betoogd dat eventuele maatregelen genomen door de tuchtrechter dan geen algemeen belang meer dienen.

Wanneer maakt de inspectie nu gebruik van het tuchtrecht? Het tuchtrecht is voor ons een waardevol instrument dat we inzetten om de kwaliteit van zorg te borgen en/of te verbeteren. We gaan niet naar de tuchtrechter om een beroepsbeoefenaar te straffen, maar om hem aan te spreken op de wijze waarop hij of zij het beroep kwalitatief uitoefent. De tuchtnormen zoals geformuleerd in de wet BIG zijn daarin richtinggevend.

We hebben onderzoek laten doen naar het gebruik van de bevoegdheid in onze handhavingpraktijk om een beroepsbeoefenaar voor de tuchtrechter te brengen. Het EMGO+ instituut van de VU heeft dit onderzoek voor en met ons uitgevoerd. De aanbevelingen hebben wij onlangs ontvangen en worden binnenkort gepubliceerd op www.igz.nl (ook weer gratis te downloaden voor onder de kerstboom.... ) Daarnaast zullen de onderzoekers in verschillende wetenschappelijke tijdschriften over dit onderzoek publiceren. Ik zal een tipje van de sluier oplichten.

De inzet van het tuchtrecht door de inspectie vraagt om heldere, objectieve criteria waarop inspecteurs beslissen om wel of niet naar de tuchtrechter te stappen. Uit het onderzoek van het EMGO+ instituut blijkt dat deze criteria bij inspecteurs niet algemeen bekend zijn en bovendien maar globaal zijn uitgewerkt in onze Leidraad Meldingen. Inspecteurs werken daarnaast niet altijd uniform bij de keuze voor het instrument tuchtrecht. Dit is niet goed.

Ik vind het belangrijk dat wij als toezichthouder duidelijke - interne
- regels hebben over de inzet van onze handhavinginstrumenten. We moeten ons werk zo navolgbaar en uniform mogelijk maken. De afgelopen maanden hebben wij daarom hard gewerkt om de criteria voor onze handhavingmiddelen - en dus ook voor onze bevoegdheid tot gebruik van het tuchtrecht - verder uit te werken. Omdat we een voorspelbare en transparante toezichthouder willen zijn maken we dit ook openbaar. Inderdaad...voor onder de kerstboom te downloaden op www.igz.nl....

Ik noem u de belangrijkste criteria bij onze inzet van het tuchtrecht:
1. de ernst van het feit (gevolg van het handelen)
2. de kans op herhaling in de toekomst, gelegen in de persoon van de beroepsbeoefenaar (eigen inzicht) of in de zorg (feitelijk werkzaamheden neergelegd/structuur van de organisatie)
3. de mate van risico voor de patiënt: hierbij gaat het om de kans op herhaling van hetzelfde gedrag of dezelfde gevolgen voor andere patiënten in de toekomst

4. eerdere tuchtuitspraken of meldingen ten aanzien van het handelen van deze beroepsbeoefenaar (recidive).

5. het ontbreken van een duidelijke norm over de uitoefening van het beroep op een specifiek onderwerp

6. bijzondere omstandigheden (bijv. er is sprake van meerdere beklaagden, ketenproblematiek)

Deze criteria hebben we schematisch uitgewerkt. Specifieke aspecten van een casus worden gewogen en intern besproken. Op basis van die totale weging nemen we een besluit tot indienen van een tuchtklacht. Dat gebeurt dus altijd onderbouwd en wordt geregistreerd.

In het onderzoek is ook nagegaan hoe vaak we eigenlijk naar de tuchtrechter stappen. Dat is niet zo vaak. Van 2002 tot 2007 behandelden de tuchtcolleges 117 klachten van de inspectie. Dat is een gemiddelde van 20 tuchtzaken per jaar. Mijn verwachting is dat uniformering van het handhavingsbeleid, zoals dat nu is uitgewerkt, een mild opstuwend effect zal hebben op dit aantal.

Van Niemand heeft eerder onderzocht of de inspectie met de inzet het tuchtrecht als handhavingmiddel het door haar beoogde doel bereikt, of het een effectief middel is voor de inspectie. Het onderzoek van het EMGO + instituut laat zien dat tuchtrecht voor ons een effectief instrument kan zijn. Het tuchtrecht heeft vooral effect op de aangeklaagden. Zij gaven aan te leren van de tuchtklacht. Dat is voor u allen toch ook goed nieuws.
Het tuchtrecht heeft ook -zij het minder- effect op het handelen van collega- beroepsgenoten. De onderzoekers laten bovendien zien dat het effect sterker wordt als uitspraken gepubliceerd worden. Door een actievere opstelling bij het bekend maken van uitspraken wordt dit effect vergroot.

Zowel bij de tuchtcolleges als bij de inspectie is er de afgelopen jaren al meer aandacht voor publicatie van uitspraken. De colleges leggen publicatie op als onderdeel van de uitspraak -zo mogelijk in relevante vakbladen. Ik zou een nog wat ruimer publicatiebeleid zeker toejuichen.
De inspectie heeft sinds 1 jaar een goed bezochte tweewekelijkse rubriek op de website van Medisch Contact. In deze rubriek brengen wij niet-gepubliceerde uitspraken onder de aandacht van de medische beroepsgroep. Leerpunten die de inspectie van belang vindt, accentueren we hierbij expliciet. We onderzoeken of we dit publicatiebeleid kunnen uitbreiden naar vakbladen voor andere beroepsgroepen.

Dames en heren, we blijven schaven aan kwaliteitsverbetering- ook van onze handhavingpraktijk. We blijven daarbij graag in gesprek met de veldpartijen, het beleidsdepartement van VWS, en ook met de tuchtcolleges.

Op korte termijn staan er een aantal wettelijke ontwikkelingen op stapel:

Zowel in de kaderwet tuchtrecht, de WCZ als in de wet BIG worden ontwikkelingen uitgewerkt die ik op hoofdlijnen hiervoor heb aangestipt voorzover zij het tuchtrecht, de patiëntveiligheid én de inspectie in belangrijke mate raken. Die wettelijke ontwikkelingen zullen van invloed zijn op de procesgang en daarmee direct en indirect op de patiëntveiligheid.

U, mijnheer Torrenga heeft vele ontwikkelingen in het tuchtrecht gezien, deels geïnitieerd en doorgevoerd -bijvoorbeeld op het terrein van de openbaarmaking-, waarvoor wij u -vanuit de inspectie- zeer erkentelijk zijn.
U neemt afscheid in een -ook voor het tuchtrecht- spannende tijd, maar ik ga er vanuit dat u de ontwikkelingen blijft volgen... om te beginnen straks van onder de kerstboom.

Ik dank u voor uw aandacht.