Inspectie voor de Gezondheidszorg
Afscheidssymposium van de heer Torrenga, voorzitter Centraal Tuchtcollege
Toespraak, 14 december 2009
IGZ, Patiëntveiligheid en Tuchtrecht
Dames en Heren, mijnheer Torrenga,
Graag heb ik de uitnodiging aanvaard om hier te mogen spreken vandaag.
Het is mij een genoegen en een eer. Te meer ook omdat een belangrijk
thema aan dit symposium is verbonden: patiëntveiligheid. Dat was en is
immers één van de speerpunten in het werk van de Inspectie voor de
Gezondheidszorg.
Zoals u weet is ons motto: voor een gerechtvaardigd vertrouwen in
verantwoorde zorg. Dat is zorg die verantwoord is volgens de
Kwaliteitswet: doeltreffend, doelmatig, patientgericht - maar ook
veilig! En het is zorg waarover verantwoording wordt afgelegd.
Ik wil graag van de gelegenheid gebruik maken stil te staan bij de
borging en verbetering van de veiligheid van patiënten en het gebruik
van het tuchtrecht daartoe door de inspectie. Hoe kan de inspectie de
zorg veiliger maken met haar bevoegdheid om naar de tuchtrechter te
stappen?
In ons inspectiewerk komen we sinds jaar en dag beroepsbeoefenaren
tegen die hun werk - structureel- niet naar behoren uitvoeren.
Sprekende voorbeelden zijn de disfunctionerende neuroloog uit het
Medisch Spectrum Twente en de maagchirurg uit het Scheperziekenhuis.
Hoe gaan we daar mee om?
Het handhavingrepertoire van de inspectie kent als het ware twee
'stukken': advies en stimulans - en dwang en drang. We handhaven zacht
als het kan, hard als het moet!
Ons vertrekpunt is vertrouwen in de intrinsieke motivatie van de
professional om verantwoorde/goede zorg te leveren. Ook gaan we uit
van vertrouwen in de aanpak van misstanden door een bestuur van een
instelling - vertrouwen tot het tegendeel is gebleken. Voor onze
recent uitgebrachte Staat van de Gezondheidszorg 2009 onderzochten we
wie er nu verantwoordelijk is voor het leveren van goede zorg, hoe je
daarop kunt sturen en op kunt toezien. En ook - wie er
verantwoordelijk is ons te behoeden voor slechte zorg?
Om te garanderen dat patiënten en cliënten goede en veilige zorg
ontvangen - en dus niet te maken krijgen met disfunctionerende
zorgverleners- is het noodzakelijk dat professionals, bestuurders en
interne toezichthouders van zorginstellingen ieder hun
verantwoordelijkheid kennen én deze ook nemen!
Het gaat ons daarbij vooral om "aanspreken", meer dan om aansprakelijk
stellen. Wij vinden het bijvoorbeeld zeer ernstig als een professional
weet heeft van een disfunctionerende collega en deze collega daar niet
op aanspreekt en dit ook niet meldt aan de Raad van Bestuur. Er zou
wat voor te zeggen zijn om dit als tuchtklacht waardig gedrag aan te
merken.
Wat ons betreft is de vrijblijvendheid voorbij. Dat is ook de titel
van ons rapport. En hoewel het een interessant rapport is, kan ik er
nu niet verder op ingaan. Het is zeker geschikte lectuur voor onder de
kerstboom en gratis te downloaden op www.igz.nl.
Terug naar de vraag wat wij kunnen doen om de zorg voor patiënten
veiliger te maken en hoe wij het tuchtrecht daarbij gebruiken?
Als een zorgverlener niet goed functioneert, hoort de Raad van Bestuur
in actie te komen. Maar soms treedt de Raad van Bestuur niet of
onvoldoende op. Soms is er geen bestuur -in het geval van zelfstandig
gevestigde beroepsbeoefenaren. In die gevallen grijpt de inspectie in.
En als dat nodig is treden we streng op.
In de fase van dwang en drang vraagt de keuze van de maatregel die het
beste het beoogde doel bereikt en het meeste effect heeft, telkens
weer grote zorgvuldigheid. Immers, de inspectie beschikt over meerdere
wettelijke handhavinginstrumenten, zoals bevel, aanwijzing,
bestuurlijke boete, strafrecht én tuchtrecht. Let wel: bij aanwijzing
zijn we uiteindelijk afhankelijk van de minister, bij strafrecht van
het OM en bij tuchtrecht van de tuchtrechter.
Doorslaggevend voor onze aanpak is dat we de maatregel kiezen die het
meest bijdraagt aan verbetering van de kwaliteit en veiligheid van
zorg.
In sommige gevallen willen we bereiken dat een zorginstelling
onmiddellijk gesloten wordt omdat er direct gevaar is voor patiënten.
Zoals het geval was in de tandheelkundige Maximaklinieken of de
cosmetisch-chirurgische Citykliniek. Dan volgt een bevel. In andere
gevallen willen we dat de beroepsbeoefenaar in ieder geval tijdelijk
zijn werk neerlegt. Dat kan soms via de tuchtrechter, maar soms ook
door het maken van beroepsbeperkende afspraken.
Hier wil ik wat nader op in gaan.
Naar aanleiding van recente casuïstiek - de neuroloogcasus - heeft
professor Johan Legemaate de minister geadviseerd over de uitwerking
van ons handhavingsbeleid.
Dit advies geeft ons reden om niet-wettelijke handhavinginstrumenten -
waaronder de beroepsbeperkende afspraken vallen - verder uit te
werken.
Het gaat hier concreet over gevallen waar sprake is van structureel
disfunctioneren binnen de beroepsuitoefening, waar sprake is van een
situatie die niet verantwoord is die te laten voortduren in het kader
van patiëntveiligheid en dus een maatregel wenselijk of noodzakelijk
is die de beroepsuitoefening beperkt. Soms zelfs als voorlopige
maatregel vooruitlopend op uitkomsten van een uitgebreid
inspectieonderzoek, waar de beroepsbeoefenaar zelf aan wil meewerken.
Het gaat hier dan om maatregelen van tijdelijke aard. Uiteraard moeten
besluiten tot het maken van zulke afspraken zorgvuldig worden genomen.
Dat doen we gemotiveerd en deze afspraken worden geregistreerd.
Ten aanzien van die "beroepbeperkende afspraken" wordt op dit moment
beleid vastgelegd. Wij hebben al aan de minister aangegeven dat wij
dergelijke afspraken niet zullen maken als wij vinden dat een
BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaar permanentongeschikt is om zijn
beroep langer uit te oefenen en een definitieve maatregel als
doorhaling noodzakelijk is. In dat geval leggen we de zaak voor aan de
tuchtrechter of het College Medisch Toezicht.
Maar als er bijvoorbeeld sprake is van tijdelijke omstandigheden die
goede beroepsuitoefening belemmeren dan zijn beroepsbeperkende
afspraken een praktische manier om de patiëntveiligheid te borgen.
Voorbeelden daarvan zijn:
- Gebreken in de uitoefening van het beroep die kunnen worden
opgeheven door bijscholing of medische behandeling van de
beroepsbeoefenaar
- Een beperkte periode die moet worden overbrugd tussen bijv.
pensioengerechtigde leeftijd en stilleggen van de praktijk
- Een beperkte periode, bijvoorbeeld de duur van een tuchtprocedure,
waarin de beroepsbeoefenaar met de inspectie afspraken maakt over
beperking of stilleggen van de beroepsuitoefening
Daarvoor zijn nu nog geen wettelijke andere middelen voor handen.
Beroepsbeperkende afspraken hebben snel effect en na opheffing van de
omstandigheden die aanleiding waren tot de afspraken en toetsing
daarvan door de inspectie - of na verloop van de bepaalde termijn -
kan de beroepsuitoefening worden hervat.
In de kaderwet tuchtrecht wordt de voorlopige schorsing vanaf
indiening van de tuchtklacht tot het moment van uitspraak in eerste
aanleg uitgewerkt. Als dit het nieuwe wettelijke kader is zal voor de
inspectie de noodzaak tot het maken van beroepsbeperkende afspraken in
bepaalde gevallen wegvallen.
Het kan overigens ook zo zijn dat op verzoek van de BIG-geregistreerde
beroepsbeoefenaar een beroepsbeperkende afspraak met de inspectie tot
stand komt -en die kan zeer vergaand zijn. De beroepsbeoefenaar kan
zich immers vrijwillig uitschrijven uit het register en zijn
beroepsuitoefening neerleggen. Als de neerlegging van de
beroepsuitoefening voldoende zeker is, rijst de vraag welk doel de
inspectie nog wil bereiken door de zaak - en daarmee de
beroepsuitoefening van deze beroepsbeoefenaar- alsnog voor te leggen
aan de tuchtrechter?
Vanuit het perspectief van de inspectie -toezicht houden op
patiëntveiligheid en kwaliteit van zorg- kan worden betoogd dat
eventuele maatregelen genomen door de tuchtrechter dan geen algemeen
belang meer dienen.
Wanneer maakt de inspectie nu gebruik van het tuchtrecht?
Het tuchtrecht is voor ons een waardevol instrument dat we inzetten om
de kwaliteit van zorg te borgen en/of te verbeteren. We gaan niet naar
de tuchtrechter om een beroepsbeoefenaar te straffen, maar om hem aan
te spreken op de wijze waarop hij of zij het beroep kwalitatief
uitoefent. De tuchtnormen zoals geformuleerd in de wet BIG zijn daarin
richtinggevend.
We hebben onderzoek laten doen naar het gebruik van de bevoegdheid in
onze handhavingpraktijk om een beroepsbeoefenaar voor de tuchtrechter
te brengen. Het EMGO+ instituut van de VU heeft dit onderzoek voor en
met ons uitgevoerd. De aanbevelingen hebben wij onlangs ontvangen en
worden binnenkort gepubliceerd op www.igz.nl (ook weer gratis te
downloaden voor onder de kerstboom.... ) Daarnaast zullen de
onderzoekers in verschillende wetenschappelijke tijdschriften over dit
onderzoek publiceren. Ik zal een tipje van de sluier oplichten.
De inzet van het tuchtrecht door de inspectie vraagt om heldere,
objectieve criteria waarop inspecteurs beslissen om wel of niet naar
de tuchtrechter te stappen. Uit het onderzoek van het EMGO+ instituut
blijkt dat deze criteria bij inspecteurs niet algemeen bekend zijn en
bovendien maar globaal zijn uitgewerkt in onze Leidraad Meldingen.
Inspecteurs werken daarnaast niet altijd uniform bij de keuze voor het
instrument tuchtrecht. Dit is niet goed.
Ik vind het belangrijk dat wij als toezichthouder duidelijke - interne
- regels hebben over de inzet van onze handhavinginstrumenten. We
moeten ons werk zo navolgbaar en uniform mogelijk maken. De afgelopen
maanden hebben wij daarom hard gewerkt om de criteria voor onze
handhavingmiddelen - en dus ook voor onze bevoegdheid tot gebruik van
het tuchtrecht - verder uit te werken. Omdat we een voorspelbare en
transparante toezichthouder willen zijn maken we dit ook openbaar.
Inderdaad...voor onder de kerstboom te downloaden op www.igz.nl....
Ik noem u de belangrijkste criteria bij onze inzet van het tuchtrecht:
1. de ernst van het feit (gevolg van het handelen)
2. de kans op herhaling in de toekomst, gelegen in de persoon van de
beroepsbeoefenaar (eigen inzicht) of in de zorg (feitelijk
werkzaamheden neergelegd/structuur van de organisatie)
3. de mate van risico voor de patiënt: hierbij gaat het om de kans op
herhaling van hetzelfde gedrag of dezelfde gevolgen voor andere
patiënten in de toekomst
4. eerdere tuchtuitspraken of meldingen ten aanzien van het handelen
van deze beroepsbeoefenaar (recidive).
5. het ontbreken van een duidelijke norm over de uitoefening van het
beroep op een specifiek onderwerp
6. bijzondere omstandigheden (bijv. er is sprake van meerdere
beklaagden, ketenproblematiek)
Deze criteria hebben we schematisch uitgewerkt. Specifieke aspecten
van een casus worden gewogen en intern besproken. Op basis van die
totale weging nemen we een besluit tot indienen van een tuchtklacht.
Dat gebeurt dus altijd onderbouwd en wordt geregistreerd.
In het onderzoek is ook nagegaan hoe vaak we eigenlijk naar de
tuchtrechter stappen. Dat is niet zo vaak. Van 2002 tot 2007
behandelden de tuchtcolleges 117 klachten van de inspectie. Dat is een
gemiddelde van 20 tuchtzaken per jaar. Mijn verwachting is dat
uniformering van het handhavingsbeleid, zoals dat nu is uitgewerkt,
een mild opstuwend effect zal hebben op dit aantal.
Van Niemand heeft eerder onderzocht of de inspectie met de inzet het
tuchtrecht als handhavingmiddel het door haar beoogde doel bereikt, of
het een effectief middel is voor de inspectie. Het onderzoek van het
EMGO + instituut laat zien dat tuchtrecht voor ons een effectief
instrument kan zijn. Het tuchtrecht heeft vooral effect op de
aangeklaagden. Zij gaven aan te leren van de tuchtklacht. Dat is voor
u allen toch ook goed nieuws.
Het tuchtrecht heeft ook -zij het minder- effect op het handelen van
collega- beroepsgenoten. De onderzoekers laten bovendien zien dat het
effect sterker wordt als uitspraken gepubliceerd worden. Door een
actievere opstelling bij het bekend maken van uitspraken wordt dit
effect vergroot.
Zowel bij de tuchtcolleges als bij de inspectie is er de afgelopen
jaren al meer aandacht voor publicatie van uitspraken. De colleges
leggen publicatie op als onderdeel van de uitspraak -zo mogelijk in
relevante vakbladen. Ik zou een nog wat ruimer publicatiebeleid zeker
toejuichen.
De inspectie heeft sinds 1 jaar een goed bezochte tweewekelijkse
rubriek op de website van Medisch Contact. In deze rubriek brengen wij
niet-gepubliceerde uitspraken onder de aandacht van de medische
beroepsgroep. Leerpunten die de inspectie van belang vindt,
accentueren we hierbij expliciet. We onderzoeken of we dit
publicatiebeleid kunnen uitbreiden naar vakbladen voor andere
beroepsgroepen.
Dames en heren, we blijven schaven aan kwaliteitsverbetering- ook van
onze handhavingpraktijk. We blijven daarbij graag in gesprek met de
veldpartijen, het beleidsdepartement van VWS, en ook met de
tuchtcolleges.
Op korte termijn staan er een aantal wettelijke ontwikkelingen op
stapel:
Zowel in de kaderwet tuchtrecht, de WCZ als in de wet BIG worden
ontwikkelingen uitgewerkt die ik op hoofdlijnen hiervoor heb
aangestipt voorzover zij het tuchtrecht, de patiëntveiligheid én de
inspectie in belangrijke mate raken. Die wettelijke ontwikkelingen
zullen van invloed zijn op de procesgang en daarmee direct en indirect
op de patiëntveiligheid.
U, mijnheer Torrenga heeft vele ontwikkelingen in het tuchtrecht
gezien, deels geïnitieerd en doorgevoerd -bijvoorbeeld op het terrein
van de openbaarmaking-, waarvoor wij u -vanuit de inspectie- zeer
erkentelijk zijn.
U neemt afscheid in een -ook voor het tuchtrecht- spannende tijd, maar
ik ga er vanuit dat u de ontwikkelingen blijft volgen... om te
beginnen straks van onder de kerstboom.
Ik dank u voor uw aandacht.