Datum 18 december 2009
ziekenhuisverplaatste zorg
Geachte voorzitter,
I. Vragen en opmerkingen vanuit de fracties
II. Reactie van de staatssecretaris
I. Vragen en opmerkingen vanuit de fracties
Vragen en opmerkingen van de CDA-fractie
De leden van de CDA-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen van het
verslag van het schriftelijk overleg ziekenhuisverplaatste zorg (29248, nr. 102) en
de brief inzake voorhang bekostiging ziekenhuisverplaatste zorg met ingang van
2010 (29248, nr. 104). Genoemde leden willen nog enige verduidelijkende vragen
stellen over beide brieven. Naar aanleiding het verslag schriftelijk overleg inzake
bekostiging ziekenhuisverplaatste zorg met ingang van 2010, stellen zij de
volgende vragen, te weten:
1. In de brief van 30 juni jl. heeft de staatssecretaris verwezen naar het
onderzoek door de genoemde commissie. Wanneer is daar meer over
bekend en wat zijn de vastgestelde kaders waarbinnen zij het onderzoek
doen. Wanneer is de uitslag bekend naar de situaties voor kinderen van de
commissie Intensieve Kindzorg?
2. Kan de staatssecretaris naar aanleiding van het verslag een toelichting
geven waarom er bij ernstig zieke kinderen sprake is van een meer
complexe situatie dan bij volwassenen?
3. Deelt de staatssecretaris de mening dat het systeem zo zou moeten zijn dat
er voor kinderen geen aparte status nodig is?
4. Wanneer is er sprake van een situatie "medisch uitbehandeld"?
5. Behouden mensen, ook binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw)
keuzevrijheid? Kunnen zij kiezen voor een persoonsgebonden budget (pgb)?
Zo nee, voorziet de staatssecretaris in een overgangsregeling?
Naar aanleiding van de brief inzake de voorhang bekostiging
ziekenhuisverplaatste zorg met ingang van 2010, stellen genoemde leden
de volgende vragen, te weten:
6. Wordt bij de regeling van de bekostiging van ziekenhuisverplaatste zorg
voor de invulling gekozen die de minste administratieve lasten met zich
meebrengt?
7. Wanneer zal de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) binnen de Zvw een
afzonderlijke WMG-prestatie "Verpleging in de thuissituatie, noodzakelijk in
verband met medisch specialistische zorg" met bijbehorend tarief
vaststellen?
8. Zijn alle reguliere eisen vanuit kwaliteit (IGZ) en bedrijfsvoering (kunnen
declareren, AO/IC, enz.) één op één te kopiëren naar de
ziekenhuisverplaatste zorg?
Vragen en opmerkingen van de PvdA-fractie
De leden van de PvdA-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen van de
brief van de staatsecretaris inzake de bekostiging van de ziekenhuisverplaatste
zorg/verpleging die noodzakelijk is in verband met de medisch specialistische
zorg. In lijn met het SER-advies over de toekomst van de Algemene Wet
Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) zijn deze leden van mening dat de overheveling
van AWBZ naar de Zorgverzekeringswet de kwaliteit van de zorgketen kan
verbeteren. Deze leden hebben echter nog enkele vragen en opmerkingen.
Genoemde leden vragen of de zorgketen, van behandeling binnen een
zorginstelling tot ondersteuning met verpleging of hulpmiddelen buiten de
zorginstelling, voldoende ondersteund wordt door de nieuwe financieringsstructuur
(de WMG-prestatie). In de brief wordt enkel toegelicht dat de zorgverzekeraar een
zorgplicht heeft en zorg bij verschillende aanbieders kan inkopen. Een gevolg zou
kunnen zijn dat de zorgaanbieder vrij is de patiënt te ontslaan waarna de
zorgverzekeraar een oplossing moet vinden. Deze leden vragen of het juist is dat
de continuïteit van zorg door deze onduidelijke verantwoordelijkheidsverdeling
mogelijk onder druk kan komen te staan. Voorts vragen zij op welke manier en
specifiek welke speler, zorgaanbieder of zorgverzekeraar, verantwoordelijk wordt
gemaakt voor de betaling van hulpverlening buiten het ziekenhuis. Hoe zorgt men
dat de kwaliteit van de zorgketen voorop komt te staan?
Is het waar dat het in sommige gevallen voorkomt dat zorgaanbieders de extra
verpleging en hulpmiddelen niet voor hun patiënten kunnen betalen, terwijl
zorgverzekeraars de rekening voor ziekenhuisverplaatste zorg toch bij de
zorgaanbieders leggen? Indien dit het geval is, dan kan dit mogelijk leiden tot een
prikkel voor zorginstellingen om intramuraal blijven behandelen. Wordt deze
perverse prikkel herkend? Wie is op dit moment in de boven beschreven situatie
verantwoordelijk voor de betaling van ziekenhuisverplaatste zorg? Indien hier
onduidelijkheid over bestaat, is de staatssecretaris voornemens om dit op te
lossen?
De leden van de PvdA-fractie begrijpen dat de Ziekenfondswet in 2003 aangepast
is, zodat het verbod op financiering van extramurale behandeling door intramurale
instelling werd opgeheven. Zo werd de mogelijkheid gecreëerd om
ziekenhuisverplaatste zorg uit het intramurale budget te betalen. In de huidige
Zorgverzekeringswet zou dat betekenen dat het ziekenhuis met de
zorgverzekeraar afspraken kan maken over de prijs van de diagnose behandel
combinatie, uitgespitst naar intramurale en extramurale zorg. Deze leden willen
graag weten wat de voor- en nadelen zijn voor de patiënt, voor de zorgaanbieder,
voor de zorgverzekeraar bij bekostiging van extramurale zorg uit het intramurale
budget. Op het moment dat de WMG-prestatie door thuiszorgorganisaties wordt
aangeboden, wat zijn dan de gevolgen voor de samenhang binnen de zorgketen?
II. Reactie van de staatssecretaris
De CDA-fractie vraagt naar de planning en kaders voor de commissie bekostiging
Intensieve Kindzorg. De commissie dient te adviseren over de wijze waarop de
zorg aan ernstig ziekte kinderen in de toekomst geborgd kan worden. Tot deze
borging behoort zowel de kwaliteit, als de bekostiging van deze zorg. Dit is
eveneens de kaderstelling voor de commissie. De commissie heeft gepland eind
maart 2010 te kunnen rapporteren. Tevens wilde de CDA-fractie weten waarom
bij ernstig zieke kinderen sprake is van een meer complexe situatie dan bij
volwassenen. Dit is omdat het ziekenhuis voor kinderen in die situatie geen
adequate opvang is. Daardoor zijn bijzondere voorzieningen ontstaan, die
voorzien in de leemte die bestaat omdat voor kinderen geen opvang beschikbaar
is, vergelijkbaar met verpleeghuizen voor volwassenen. Dat dit zo is komt aan de
ene kant doordat het een kleine groep betreft, terwijl aan de andere kant kinderen
een bijzondere benadering behoeven.
Ook vraagt de CDA-fractie of ik van mening ben dat het systeem zo zou moeten
zijn dat er voor kinderen geen aparte status nodig is. Ik ben daarbij van mening
dat de zorgvraag zo dient te worden geaccommodeerd dat de kwaliteit en de
doelmatigheid geborgd zijn. Bij deze groep van kinderen is daarvan nu geen
sprake. Voor het antwoord op de vraag of er voor deze kinderen een aparte status
nodig is, wacht ik vooralsnog de rapportage van de commissie af.
Het CDA vraagt wanneer er sprake is van een situatie "medisch uitbehandeld". In
deze situatie wordt met "uitbehandeld" gedoeld op patiënten voor wie verblijf in
het ziekenhuis niet langer noodzakelijk is, maar nog wel verpleging thuis onder
verantwoordelijkheid van een specialist aan de orde is. Het gaat immers om
ziekenhuisverplaatste zorg.
Het CDA vraagt of mensen, ook binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw)
keuzevrijheid behouden. Het antwoord daarop luidt positief, ook bij de in de Zvw
betaalde zorg is er vrije artsenkeuze. In de Zvw is geen sprake van een PGB in de
vorm zoals in de AWBZ. Wel is in de Zvw sprake van de mogelijkheid van
restitutie. De zorgverzekeraar kan ook voorschotten verlenen op restitutie.
Daarmee ontstaat voor de verzekerde een situatie die overeenstemt met een
persoonsgebonden budget. Dit is echter de verantwoordelijkheid van de eigen
zorgverzekeraar van de betrokken verzekerde.
Het CDA vraagt of bij de regeling van de bekostiging van ziekenhuisverplaatste
zorg de invulling wordt gekozen die het minste administratieve lasten met zich
meebrengt? Het antwoord op deze vraag luidt positief. Zorgverzekeraars
Nederland heeft aangegeven het Zvw-declaratieproces zo eenvoudig mogelijk
vorm te geven. Daarom is ook aansluiting gezocht bij de prestatie-omschrijving en
de tarifering zoals die voor de AWBZ-verpleging is geregeld. Tussen
Zorgverzekeraars Nederland en Actiz is hierover contact.
In reaktie op de vraag van het CDA naar wanneer de Nederlandse Zorgautoriteit
(NZa) binnen de Zvw een afzonderlijke WMG-prestatie "Verpleging in de
thuissituatie, noodzakelijk in verband met medisch specialistische zorg" met
bijbehorende tarief zal vaststellen, kan ik aangeven dat de NZa dit jaar het tarief
zal vaststellen.
Tot slot vraagt het CDA of de reguliere eisen vanuit kwaliteit (IGZ) en
bedrijfsvoering (kunnen declareren, AO/IC, enz.) één op één te kopiëren zijn naar
de ziekenhuisverplaatste zorg. De kwaliteitseisen die gelden voor extramurale
verpleging, worden niet bepaald door de vorm van bekostiging. Deze blijven
derhalve van kracht. Voor wat betreft de bedrijfsvoering gelden de eisen die in het
kader van de Zvw worden gesteld, ook voor de aanbieders van deze
verpleegkundige zorg.
De leden van de PvdA-fractie vragen of de zorgketen, van behandeling binnen een
zorginstelling tot ondersteuning met verpleging of hulpmiddelen buiten de
zorginstelling, voldoende ondersteund wordt door de nieuwe financieringsstructuur
(de WMG-prestatie). De PvdA fractie verwijst naar mijn eerdere brief waarin wordt
toegelicht dat de zorgverzekeraar een zorgplicht heeft en zorg bij verschillende
aanbieders kan inkopen. Een gevolg zou kunnen zijn dat de zorgaanbieder vrij is
de patiënt te ontslaan waarna de zorgverzekeraar een oplossing moet vinden.
Deze leden vragen of het juist is dat de continuïteit van zorg door deze
onduidelijke verantwoordelijkheidsverdeling mogelijk onder druk kan komen te
staan.
De ziekenhuisverplaatste zorg / verpleging die noodzakelijk is in verband met
medisch specialistische zorg die door de thuiszorgorganisaties wordt geleverd,
wordt tot 2010 betaald ten laste van de AWBZ. Nu is het zo dat als een ziekenhuis
een patiënt ontslaat, het zorgkantoor de zorgplicht heeft. Vanaf 2010 ligt dit
anders. Doordat de bekostiging van deze verpleging met ingang van 2010 in de
Zvw is vormgegeven, heeft de zorgverzekeraar waarbij de patient is verzekerd
ook de mogelijkheid om deze zorg te contacteren en daarmee te voldoen aan de
zorgplicht om de verpleging in te kopen. Dit is een van de uitgangspunten van de
Zvw. Vanuit het perspectief van de patiënt is sprake van een eenvoudiger situatie
omdat het zorgkantoor geen rol meer speelt.
Voorts vraagt de PvdA fractie op welke manier en specifiek welke speler,
zorgaanbieder of zorgverzekeraar, verantwoordelijk wordt gemaakt voor de
betaling van hulpverlening buiten het ziekenhuis. Hoe zorgt men dat de kwaliteit
van de zorgketen voorop komt te staan? De zorgverzekeraar is hiervoor
verantwoordelijk. Hij zal ook hierover afspraken moeten maken met
zorgaanbieders.
Is het waar dat het in sommige gevallen voorkomt dat zorgaanbieders de extra
verpleging en hulpmiddelen niet voor hun patiënten kunnen betalen, terwijl
zorgverzekeraars de rekening voor ziekenhuisverplaatste zorg toch bij de
zorgaanbieders leggen? Indien dit het geval is, dan kan dit mogelijk leiden tot een
prikkel voor zorginstellingen om intramuraal te blijven behandelen. Wordt deze
perverse prikkel herkend? Wie is op dit moment in de boven beschreven situatie
verantwoordelijk voor de betaling van ziekenhuisverplaatste zorg? Indien hier
onduidelijkheid over bestaat, is de staatssecretaris voornemens om dit op te
lossen?
Met de bekostiging van de ziekenhuisverplaatste zorg / verpleging die
noodzakelijk is in verband met medisch specialistische zorg met ingang van 2010
wordt de in eerdere brieven toegelichte `witte vlek' tussen de AWBZ en de Zvw
weggenomen. Dat is gedaan door een aparte WMG-prestatie met het oog op het
verlenen van verpleging in het kader van de Zvw te definiëren die door meerdere
partijen (ziekenhuis, thuiszorg, eerste lijn) aangeboden kan worden. De
zorgverzekeraar is verantwoordelijk voor de inkoop en de betaling van deze zorg,
zowel de intramurale als de extramurale zorg. De prikkels zijn zo vormgegeven
dat patiënten niet onnodig lang in het ziekenhuis blijven. De DBC's waarmee
intramurale ziekenhuiszorg wordt bekostigd, bevatten een prikkel om het aantal
ligdagen te beperken. Bovendien is verblijf in het ziekenhuis duurder dan
extramurale verpleging, dus ook de zorgverzekeraar heeft een prikkel om indien
dat verantwoord is, patienten extramuraal te laten verplegen.
De leden van de PvdA-fractie begrijpen dat de Ziekenfondswet in 2003 aangepast
is, zodat het verbod op financiering van extramurale behandeling door intramurale
instelling werd opgeheven. Zo werd de mogelijkheid gecreëerd om
ziekenhuisverplaatste zorg uit het intramurale budget te betalen. In de huidige
Zorgverzekeringswet zou dat betekenen dat het ziekenhuis met de
zorgverzekeraar afspraken kan maken over de prijs van de diagnose behandel
combinatie, uitgespitst naar intramurale en extramurale zorg. Deze leden willen
graag weten wat de voor- en nadelen zijn voor de patiënt, voor de zorgaanbieder,
voor de zorgverzekeraar bij bekostiging van extramurale zorg uit het intramurale
budget. Op het moment dat de WMG-prestatie door thuiszorgorganisaties wordt
aangeboden, wat zijn dan de gevolgen voor de samenhang binnen de zorgketen?
De Ziekenfondswet is in 2003 niet aangepast. Wel heeft een nadere interpretatie
plaatsgevonden van de verpleging die ten laste van de AWBZ kan worden
gefinancierd en die ten laste van de Ziekenfondswet en de andere
ziektekostenverzekeringen dient te worden gebracht.
Ik neem daarom aan dat de leden van de PvdA-fractie doelen op een situatie die
een belangrijke verandering betekende in de afbakening tussen de AWBZ en de
Ziekenfondswet. Het gaat dan om een situatie in Zuid-Limburg, waarbij
ziektekostenverzekeraars, ziekenfondsen, ziekenhuis en de thuiszorg afspraken
dat patiënten eerder het ziekenhuis zouden kunnen verlaten, ook als er op dat
moment nog specialistische zorg nodig was. Het ging hierbij om patiënten bij wie
de behandelend specialist had vastgesteld dat voortgezet ziekenhuisverblijf niet
langer noodzakelijk was, mits de patiënt thuis adequate verpleging zou
ontvangen. Met de thuiszorg werd afgesproken dat de thuiszorg deze verpleging in
de thuissituatie zou leveren. Vervolgens ontstond de vraag of het terecht was dat
deze "ziekenhuisverplaatste" zorg ten laste van de AWBZ zou plaatsvinden.
Het College voor zorgverzekeringen en de toenmalige toezichthouder, het College
van toezicht op de zorgverzekeringen waren de mening toegedaan dat het hier
niet ging om zorg die ten laste van de AWBZ diende te worden gefinancierd, maar
om ziekenhuisverplaatste zorg ten laste van de Ziekenfondswet als onderdeel van
de zorg door of vanwege een ziekenhuis. Op dat moment bestond nog
budgetfinanciering van de ziekenhuiszorg, zodat ook ziekenhuiszorg buiten de
muren van het ziekenhuis daaruit kon worden bekostigd. Inmiddels is de
budgetfinanciering van ziekenhuizen vervangen door DBC-financiering. De DBC's
zijn vooral bedoeld voor intramurale ziekenhuiszorg.
Ik heb vanwege dat uitgangspunt gekozen voor een afzonderlijke prestatie en een
afzonderlijk tarief en dus niet een DBC-tarief. Ook was belangrijk dat het
wenselijk is om de bekostiging zo in te richten dat er geen fricties ontstaan tussen
de AWBZ en de Zvw. Immers, zorgaanbieders moeten door de keuzen van het
bekostigingssysteem niet extra lasten krijgen. Door bij AWBZ-verpleging en bij
Zvw-verpleging uit te gaan van dezelfde systematiek, wordt die extra last
voorkomen. Voor de patiënt betekent deze keuze dat hij optimale vrijheid heeft in
de keuze van de zorgaanbieder. De bekostiging van de verpleging is namelijk niet
gekoppeld aan de zorgaanbieder. Daardoor kan de zorgverzekeraar bij die
zorgaanbieder de verpleging inkopen die het best tegemoet komt aan de keuzen
van zijn verzekerden, die uit oogpunt van kwaliteit en doelmatigheid het beste
presteert en die ook bereid is mee te werken aan het bieden van samenhangende
zorg binnen de zorgketen. Daarmee kan de zorgverzekeraar ook optimaal gebruik
maken van de mogelijkheden die de Zvw biedt om te komen tot zo goed
mogelijke zorg.
Hoogachtend,
de Staatssecretaris van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
mw. dr. J. Bussemaker
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport