Datum 11 maart 2010
Kamervragen over het overlijden
van mevrouw E. in de koelcel van het verpleeghuis
Geachte voorzitter,
Hierbij zend ik u, mede namens de Minister van Justitie, de antwoorden op de
vragen van het kamerlid Agema (PVV) over het overlijden van mevrouw E. in de
koelcel van het verpleeghuis waar zij woonde en het bericht dat maar weinig artsen
veroordeeld worden voor hun fouten (2009Z25233).
Hoogachtend,
de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
dr. A. Klink
Antwoorden op kamervragen van het kamerlid Agema (PVV) over het overlijden
van mevrouw E. in de koelcel van het verpleeghuis waar zij woonde en het bericht
dat maar weinig artsen veroordeeld worden voor hun fouten (Ingezonden 23
december 2009).
1
Wat is uw reactie op het bericht waarin de heer T., voorzitter van het Centraal
Tuchtcollege, zegt dat maar weinig artsen veroordeeld worden, en dat hij vindt
dat een arts veel leed wordt toegebracht met een maatregel van het Tuchtcollege?
1)
Antwoord
Het bericht, dat er maar weinig artsen veroordeeld worden, betreft geen citaat
van de heer T.. De hier aangehaalde antwoorden uit het interview met de heer T.
dienen in de juiste context geplaatst te worden.
In het interview met NRC Handelsblad staat vermeld dat in 2007 door alle
tuchtcolleges in de gezondheidszorg bij elkaar 1000 zaken zijn behandeld en dat
in ongeveer 200 zaken een maatregel werd opgelegd.
Daarnaast en los van het vorenstaande heeft de heer T. opgemerkt dat er een
categorie gevallen is die zo licht is dat het aan de arts te maken verwijt praktisch
nihil is. In dergelijke gevallen pleit hij voor de wettelijke mogelijkheid om een
klacht gegrond te verklaren zonder een maatregel op te leggen. In dat verband
heeft hij gewezen op het leed toebrengende effect van het opleggen van een
maatregel en de noodzaak om ook oog te hebben voor de proportie van het leed.
2
Deelt u de mening dat deze stelling van de heer T. ongepast is in het licht dat
slechts 200 artsen per jaar een berisping krijgen, tegenover 1785 vermijdbare
sterfgevallen en ruim 30.000 vermijdbare schades bij patiënten? Zo ja, wat gaat u
ondernemen?
Antwoord
Zie mijn antwoord op vraag 1. De bedoelde stelling heeft alleen betrekking op die
situaties waarin de klacht wel gegrond wordt geoordeeld, maar het aan de arts te
maken verwijt praktisch nihil is.
3
Bent u met de slachtoffers en nabestaanden van vermijdbare sterfgevallen en
blijvende voorkombare schade van mening dat de heer T. geen onpartijdige indruk
maakt? Wat is uw reactie hierop?
Antwoord
Zie hiervoor mijn antwoorden op vragen 1 en 2. Uit het interview blijkt naar mijn
oordeel niet dat de heer T. een partijdige indruk maakt.
4
Is het waar dat een Tuchtcollege zelf geen onderzoek doet en geen getuigen
hoort, en in de zaak van mevrouw E. haar uitspraak baseert op een dossier
waarvan de authenticiteit niet kan worden vastgesteld en waarin wijzigingen zijn
aangebracht na het overlijden? Zo ja, wat is uw reactie hierop? 2)
Antwoord
Op grond van artikel 66 van de Wet BIG is in de zaak van mevrouw E. een
vooronderzoek gelast. Het tweede lid van dit artikel regelt de mogelijkheid om in
het kader van het vooronderzoek getuigen te horen.
In de zaak van mevrouw E. is dit laatste niet gebeurd. Klaagsters hebben ook
geen getuigen opgegeven die gehoord zouden kunnen worden. Tijdens de
behandeling ter zitting op 4 september 2007 was dat evenmin het geval. Het
college heeft zelf geen aanleiding gezien getuigen te horen.
Het is aan het tuchtcollege om te oordelen over een grief, zoals in deze zaak door
klaagsters aangevoerd, dat in het medisch dossier achteraf wijzigingen zijn
aangebracht. In dit geval is het tuchtcollege op deze grief ingegaan in diens
beslissing van 6 november 2007 (onder punt 4.5). Op deze stelling heeft het
tuchtcollege geantwoord door te overwegen dat het geen aanwijzingen heeft dat
de arts het medisch dossier heeft aangepast. In beroep heeft het centraal
tuchtcollege de hiertegen gerichte grief van klaagsters verworpen. Ik verwijs naar
punt 4.8 van de uitspraak van het centraal tuchtcollege van 21 juli 2009.
5
Deelt u de mening dat het op zijn minst vreemd is dat na een uitspraak van een
Tuchtcollege de familie van mevrouw E. geen proces-verbaal ontvangt, terwijl er
toch verslag is opgemaakt?
Antwoord
Wanneer de behandeling ter terechtzitting in beroep uitmondt in een
eindbeslissing, blijft het opmaken van een proces-verbaal achterwege, tenzij de
voorzitter al dan niet op verzoek van een van de procespartijen anders beslist. De
aantekeningen van de secretaris - die in beginsel dienen voor intern gebruik -
worden pas uitgewerkt tot een proces-verbaal indien een van de partijen aangeeft
dat hij/zij belang heeft bij afgifte van het proces-verbaal. Dit belang kan
bijvoorbeeld een elders aanhangig gemaakte procedure zijn.
In deze zaak heeft de zittingssecretaris op schriftelijk verzoek van 18 november
2009 van de gemachtigde van klaagsters, telefonisch toegezegd dat een proces-
verbaal zal worden opgemaakt. De toezegging is schriftelijk op 22 december 2009
bevestigd. Het proces-verbaal is op 25 januari 2010 aan partijen toegestuurd.
6
Waarom is mevrouw W., de officier van justitie, in december 2006 niet
overgegaan tot beslaglegging op het dossier van mevrouw E. en de dossiers van
alle andere ruim 20 aangiftes tegen REC/Monteverdi te Zoetermeer, en klachten
die binnen zijn gekomen bij het Openbaar Ministerie en de politie van Zoetermeer?
Is het waar dat er invallen gepland waren, en dat deze op het laatste moment zijn
afgeblazen? Zo ja, wat was hiervan de reden?
7
Deelt u de mening dat de genoemde officier het vervalsen van het dossier en het
laten verdwijnen van stukken had kunnen voorkomen als zij de inbeslagname had
doorgezet in december 2006?
Antwoorden 6 en 7
Uit de aangiften zoals in de vraag bedoeld zijn geen concrete aanwijzingen voor
strafbare feiten naar voren gekomen. Er was dan ook geen reden tot
strafrechtelijke inbeslagname van de dossiers. Er zijn geen invallen gepland
geweest.
8
Wat is uw reactie op het bewijs dat het dossier van mevrouw E. inmiddels geheel
is vervalst, dan wel herschreven, en dat de verpleeghuisarts - de heer V. - ook
toegegeven heeft na het overlijden van mevrouw E. wijzigingen te hebben
aangebracht in het dossier? Zo nee, bent u bereid de familie en getuigen te woord
te staan, opdat zij u persoonlijk hun ervaringen kunnen vertellen?
Antwoord
Zoals ook blijkt uit de uitspraak van het Centraal Tuchtcollege heeft de arts een
wijziging aangebracht in het dossier, ten gevolge van een misverstand. Zoals ook
aangegeven in het antwoord op vraag 6 was er geen reden voor inbeslagname
van dossiers. Het ligt niet op mijn weg om de familie en getuigen te woord te
staan, teneinde mij een oordeel te vormen over de vraag of sprake is van
strafbare feiten. Dat oordeel is voorbehouden aan de officier van justitie en in
laatste instantie aan de strafrechter. Ik verwijs ook naar het antwoord op vraag
10.
9
Deelt u de mening dat een officier van justitie alles, dus ook medische dossiers, in
moet zien om een juist inzicht te krijgen, en daardoor een juist oordeel te kunnen
vormen omdat dat immers de voorbereiding is om het over te dragen aan een
rechter? Welke wet- en regelgeving is hier van toepassing, en bij wie ligt hierin de
beslissingsbevoegdheid?
Antwoord
De wettelijke bepaling waarop een officier van justitie medische gegevens kan
vorderen, na machtiging van de rechter-commissaris, is artikel 126nf van het
Wetboek van Strafvordering. Deze bepaling is slechts van toepassing indien
sprake is van een verdenking van een misdrijf als bedoeld in artikel 67 eerste lid
van het Wetboek van Strafvordering en dit misdrijf een ernstige inbreuk op de
rechtsorde oplevert. Zoals aangegeven in de antwoorden op de vragen 6 en 7 zijn
er geen concrete aanwijzingen geweest voor enig strafbaar feit.
10
Bent u ervan op de hoogte, dat de politie van Zoetermeer vanaf december 2008,
kort na de beantwoording van de Kamervragen, een onderzoek is gestart naar het
overlijden in het mortuarium van het REC te Zoetermeer van mevrouw E. naar
aanleiding van nieuwe feiten en een nieuwe aangifte? Wat is de vordering op dit
dossier bij de politie? 3)
Antwoord
In november 2008 is opnieuw aangifte gedaan, ditmaal van dood door schuld en
van valsheid in geschrifte. Naar aanleiding van deze aangifte is opnieuw bezien of
er feiten of omstandigheden waren die een verdenking zouden kunnen opleveren
dat strafbare feiten zijn gepleegd. In het belang van het lopende onderzoek naar
deze nieuwe aangifte kan ik daarover geen mededelingen doen.
11
Deelt u de mening dat de officier de heer V. had moeten horen in deze zaak? Zo
ja, deelt u de mening dat de officier alsnog in actie moet komen om zelf niet
geheel ongeloofwaardig over te komen?
Antwoord
Ik deel deze mening niet en ik verwijs naar de antwoorden op de vragen 6, 7 en
8.
12
Bent u van mening, net als de politie van Zoetermeer, dat het onverklaarbaar is
dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) niet ingrijpt in het
REC/Monteverdi te Zoetermeer, te meer omdat er recent twee keer aangifte is
gedaan van een overdosis medicijnen en een keer van een arm vol bijtwonden?
Bent u bereid contact met de politie van Zoetermeer op te nemen om de
bevestiging hiervan te krijgen, en bent u bereid van daaruit zelf te
bewerkstellingen dat de Inspectie actie onderneemt? Zo nee, waarom niet? Deelt
u de mening dat het verzwijgen en ontkennen van dit soort situaties, door de
Vierstroomzorgring te Zoetermeer, een groot risico vormt voor het welzijn van de
bewoners?
Antwoord
Bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg zijn meldingen binnen gekomen over de
overdosis medicijnen en over de bijtwonden. Deze meldingen zijn op dit moment
in onderzoek bij de inspectie. Het verzwijgen van calamiteiten kan ernstige
gevolgen hebben. Daarom hebben zorginstellingen op grond van de Kwaliteitswet
zorginstellingen de verplichting calamiteiten met een ernstig schadelijk gevolg te
melden bij de IGZ. Op grond van de Kwaliteitswet zorginstellingen is het niet
melden van een dergelijke calamiteit een strafbaar feit. Op grond van het voorstel
van Wet uitbreiding bevoegdheden handhaving volksgezondheidswetgeving
(Wubhv), dat thans voorligt in de Eerste Kamer, wordt het mogelijk het niet
melden van een dergelijke calamiteit bestuurlijk te beboeten. Daarnaast dient een
zorginstelling voor interne meldingen een incidentenprocedure te hebben.
Incidenten worden op deze manier nader onderzocht, ofwel door de organisatie
zelf ofwel door de IGZ.
13
Bent u ervan op de hoogte dat de IGZ al een keer heeft geconstateerd dat het
medicatiebeheer niet voldoende was? Zijn de medicatiefouten binnen de instelling
gemeld en welke actie is hierop genomen door de instelling? 4)
Antwoord
Ja, daarvan ben ik op de hoogte. Dit betrof overigens een constatering uit 2007.
Tijdens het toezichtbezoek aan Monteverdi op 26 maart 2009 is de Inspectie niet
gebleken van het niet juist uitvoeren van de meldingenprocedure, ook niet waar
het medicatiebeheer betreft.
14
Bent u ervan op de hoogte dat de inspecteur van de IGZ, meneer B. de V., geen
onderzoek instelt naar het overlijden van mevrouw E., omdat het gebeurde,
overlijden in het mortuarium, als ongeloofwaardig wordt afgedaan omdat haar
dochters hiermee komen? Wat vindt u ervan dat de heer B. de V. al eerder
voorstelde dat de dochters een klacht over hem indienen bij de hoofd Inspecteur?
Antwoord
Er is wel degelijk onderzoek ingesteld naar het overlijden van mevrouw E. en de
observatie van de dochters in het mortuarium. Het onderzoek is destijds beperkt
gebleven tot een gesprek met de Raad van Bestuur en de behandelend arts,
omdat de melding van de dochters anderhalf jaar na het overlijden van mevrouw
E. is gedaan.
Er is altijd de mogelijkheid voor burgers om een klacht in te dienen over het
handelen van een inspecteur bij de Inspectie.
1) NRC Handelsblad, 8 juni 2007 / 22 augustus 2008: "Artsen oordelen strenger
dan juristen"
2) Uitspraak Regionaal Tuchtcollege
3) Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2008-2009, nr. 751
4) Rapport IGZ, 17 januari 2007
---- --
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport