Datum 16 maart 2010
Technische en financiele consequenties controversieel verklaren
'Waardering voor betere zorg IV'
Tijdens haar procedurevergadering van 4 maart jl., heeft uw vaste commissie voor
Volksgezondheid, Welzijn en Sport besloten om de kabinetsbrief `Waardering voor
betere zorg IV' van 19 januari 2010 controversieel te verklaren. In verband met
dit besluit is vanuit de Tweede Kamer per brief van 5 maart jl. het verzoek aan mij
gericht om de Tweede Kamer per brief te informeren over de budgettaire
consequenties van dit besluit op macro-, meso- en microniveau "en welke
noodzakelijke maatregelen dientengevolge genomen dienen te worden". Voorts
heeft de commissie van de gelegenheid gebruik gemaakt om mij te vragen welke
maatregelen, anders dan door mij voorgesteld in voornoemde brief, door mij
genomen kunnen worden "om specialisten onder het ziekenhuisbudget te brengen
en welke terughaalregeling ontworpen kan worden in geval van
budgetoverschrijding". Met deze brief geef ik aan dat verzoek verhoor.
In de kabinetsbrief van 19 januari jl. zijn de volgende voorstellen gedaan en/ of
kabinetsvoornemens geuit voor het jaar 2011 (punt 1 t/m 6), respectievelijk voor
het jaar 2010 (punt 7):
1. de invoering van DOT ter vervanging van de huidige DBC-systematiek;
2. de afschaffing van de budgetbekostiging van ziekenhuizen via een
overgangsmodel;
3. het voornemen om het segment met vrije prijsvorming (het B-segment)
uit te breiden naar 50%;
4. de afbouw van de expostcompensaties van verzekeraars in de periode
2011-2014, met in 2011 de afbouw van de macronacalculatie van
verzekeraars tot 70% onder de voorwaarden dat er geen onverantwoorde
problemen ontstaan met betrekking tot risicoselectie ten aanzien van
patiënten en met betrekking tot premieverhogingen (koopkracht).1
5. de invoering van een macrobudgettair compensatie-instrumentarium
waarmee de mogelijkheid wordt gecreëerd ook na de afschaffing van de
ziekenhuisbudgetten onverhoopte macrobudgettaire overschrijdingen door
zorgaanbieders zelf te laten compenseren, door deze om te slaan over de
omzetten van zorgaanbieders (ziekenhuizen, medisch specialisten en
zelfstandige behandelcentra);
6. de invoering van een nieuw bekostigingsmodel voor de medisch
specialisten, teneinde overschrijdingen bij de medisch specialisten te
voorkomen.
1 Ingeval zich deze contra-indicaties voordoen kan dat invloed hebben op tempo en/of de
hoogte van de afbouw.
7. de invoering van een nieuwe overgangsregeling voor de bekostiging van
de kapitaallasten van ziekenhuizen (in relatie tot het vervallen van
gegarandeerde budgetvergoedingen hiervoor.)
Gelet op de demissionaire status van dit kabinet zie ik af van de eerder
voorgenomen uitbreiding van de vrije prijsvorming naar 50%. Het besluit over het
al dan niet nemen van nieuwe stappen op het gebied van de vrije prijsvorming zal
door een volgend kabinet moeten worden genomen. Dit betekent dat de vrije
prijsvorming per 2011 niet zal worden uitgebreid.
Om de ontwikkeling van de macro-uitgaven aan medisch-specialistische zorg zo
goed mogelijk te kunnen beheersen, is het evenwel nodig om het nieuwe
bekostigingsmodel voor medisch specialisten in te voeren alsmede het nieuwe
macrobudgettaire compensatie-instrumentarium dat in "Waardering voor betere
zorg IV" wordt genoemd. Dit instrumentarium grijpt aan op de totale omzet van
zorgaanbieders (over het A- en B-segment gezamenlijk) en kan ook op alle
aanbieders van medisch specialistische zorg worden toegepast (inclusief
zelfstandige behandelcentra en medisch specialisten). Als het genoemde
instrumentarium niet wordt ingevoerd zullen overschrijdingen bij de zbc's op een
andere manier gecompenseerd moeten worden, bijvoorbeeld via ingrepen in het
pakket of via verhoging van de eigen bijdragen. Ten aanzien van de medisch
specialisten geldt dat uitstel of afstel van het voorgenomen
macrobeheersingsmodel voor medisch specialisten ertoe leidt dat overschrijdingen
bij medisch specialisten niet dan wel niet geheel kunnen worden voorkomen,
omdat de huidige openeindefinanciering dan blijft bestaan en er geen
volumebeïnvloedende maatregelen mogelijk zijn. Een begrenzing bij medisch
specialisten is nodig, zodat interventies niet alleen aangrijpen op de prijs (de
tarieven) maar ook het volume kunnen beïnvloeden.
Invoering van dit nieuwe macrobudgettaire compensatie-instrumentarium maakt
dat handhaving van het ziekenhuisbudget (fb) geen toegevoegde waarde meer
heeft voor de macrobudgettaire beheersbaarheid van de ziekenhuisuitgaven.
Handhaving van de ziekenhuisbudgetten zou ziekenhuizen opzadelen met de
nodeloze extra lasten van de instandhouding van een dubbele administratie (een
`fb-administratie' en een DBC-administratie). Dat is zeer ongewenst. Daarnaast is
het zeer onzeker of invoering van dit nieuwe instrumentarium überhaupt per 2011
haalbaar is, als het huidige systeem van ziekenhuisbudgettering blijft bestaan. Als
de ziekenhuisbudgetten blijven bestaan, vereist de eventuele invoering van
dergelijk instrumentarium namelijk een anders gemotiveerde aanpassing van de
Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG) dan waar tot nu toe steeds van werd
uitgegaan. Dit impliceert dat dit wetsvoorstel, dat 12 februari jl. al bij de Raad van
State is ingediend, eerst zal moeten worden aangepast om vervolgens opnieuw
(via de Ministerraad) voor advies aan de Raad van State te worden voorgelegd.
Dit maakt het zeer onzeker of in dit scenario de noodzakelijke aanpassing van de
WMG tijdig (dus uiterlijk 1 januari 2011) in werking kan treden. Dit scenario is dus
zeer kwetsbaar wat betreft haalbaarheid.
De instandhouding van de ziekenhuisbudgetten zou ook betekenen dat de huidige
reguleringsonzekerheid over de toekomstige bekostiging van de kapitaallasten zou
blijven voortbestaan. Immers, indien er geen duidelijkheid wordt verschaft over
de toekomst van de huidige functiegerichte bekostiging, blijft er ook nog geruime
tijd onzekerheid bestaan over de toekomstige bekostiging van de kapitaallasten
van instellingen. Als gevolg hiervan blijven in dat geval de knelpunten ten aanzien
van de financiering van (nieuw)bouw van instellingen bestaan. Hierdoor komt de
veiligheid en kwaliteit van de zorg in het geding.
Pagina 2 van 5
Alles afwegende kom ik tot de conclusie dat invoering van het nieuwe Ons kenmerk
bekostigingsmodel voor medisch specialisten en van het nieuwe macrobudgettaire CZ/TSZ- 2993484
compensatie-instrumentarium dat in "Waardering voor betere zorg IV" wordt
genoemd, samen met het afschaffen van de ziekenhuisbudgetten nodig is om:
- de macrobudgettaire beheersbaarheid van de zorguitgaven zo goed
mogelijk en tegen zo laag mogelijke administratieve en uitvoeringslasten
te kunnen waarborgen;
- de reguleringszekerheid te creëren die ziekenhuizen nodig hebben om
zodoende ook de financierbaarheid te verbeteren.
Mocht de Kamer mij in het bovenstaande willen volgen en het oordeel is aan de
Kamer is het ook nodig om de DBC-structuur te herijken en over te gaan op de
vernieuwde DBC's (DOT).
In het nu volgende zal ik deze afweging nog nader toelichten.
Budgettaire beheersbaarheid zbc's en medisch specialisten
De kabinetsvoorstellen uit "Waardering voor betere zorg IV" beoogden, naast het
bieden van meer reguleringszekerheid aan de ziekenhuizen, ook de doelmatigheid
van de zorg te verbeteren. Dit laatste in combinatie met het realiseren van meer
effectieve mogelijkheden om de uitgaven te beheersen. Het kabinet stelde zich
daarbij tot doel om, gelet op de overschrijdingen die zich al voor 2010 en 2011
aftekenen, open einden bij de bekostiging van de medisch-specialistische zorg
tegen te gaan. Dit betreft open einden bij de bezoldiging van medisch specialisten,
bij de zbc's en bij het deel van de zorg dat niet met gereguleerde tarieven werkt
(en evenmin te maken heeft met de functiegerichte budgetten).
Bij de medisch specialisten zijn over 2008 bij de Najaarsnota reeds
overschrijdingen genoemd van 512 miljoen. Momenteel redresseren we deze
overschrijding met een tariefskorting van 375 miljoen (die reeds in de tarieven
is verwerkt) en de aangekondigde tariefskorting van 137 miljoen. De
voorhangbrief (Kamerstukken II 2009/10, 29 248 nr 107 en nr 111) die ten doel
heeft om via een tariefsmaatregel de vrijgevestigd medisch specialisten met 137
miljoen te korten is door uw Kamer controversieel verklaard. Om de overschrijding
van 512 miljoen, conform de motie Sap en Van der Veen (Kamerstukken II
2009/10, 32 123 XVI, nr. 63) te kunnen redresseren, verzoek ik u uw standpunt
wat betreft deze voorhangbrief te herzien.
Het naar analogie van de ziekenhuizen invoeren van een
beheersingsinstrumentarium voor alleen het A-segment bij zelfstandige
behandelcentra (zbc's) zal leiden tot veel extra administratieve en toezichtslasten.
Immers, om een gelijk speelveld te creëren tussen ziekenhuizen en ZBC's zal in
een dergelijk model administratief onderscheid gemaakt moeten worden tussen
het gereguleerde A-segment waartoe de macrobudgettaire beheersbaarheid zich
uitstrekt en het B-segment. Bovendien zal een korting die zich uitstrekt over
alleen het A-segment van ZBC's net als bij de ziekenhuizen al snel tot gevolg
hebben dat er een opwaartse druk ontstaat op de omvang van het B-segment
(een ventielwerking in termen van prijs en/of volume).
Om overschrijdingen te vermijden (zie de potentiele ventielwerking) dan wel op de
juiste plaats terug te halen (medisch-specialisten, zbc's) is derhalve een macro-
budgettering als voorgesteld in de brief `Waardering voor betere zorg IV' van
belang. Het macrobudgettaire beheersingsinstrumentarium grijpt aan op de totale
DBC-omzet van instellingen. Hierdoor zou er één beheersingsinstrument van
kracht worden in zowel het A- als B-segment en zouden averechtse
gedragsprikkels die het gevolg zijn van de toepassing van verschillende
beheersingsinstrumenten in verschillende segmenten, verdwijnen. Daarnaast zou
het niet alleen bij de ziekenhuizen, maar ook bij zelfstandige behandelcentra Pagina 3 van 5
(zbc's) kunnen worden ingezet. Op dit moment zijn er geen goede instrumenten Ons kenmerk
voorhanden om zelfstandige behandelcentra desgewenst een bijdrage te laten CZ/TSZ- 2993484
leveren aan de compensatie van een eventuele macro-overschrijding. Daardoor
biedt dit instrument meer garanties voor een beheerste ontwikkeling van de
macro-uitgaven dan het huidige budgetsysteem bij ziekenhuizen.
Toepassing van één macrobudgettair beheersingsinstrument in zowel het A- als
het B-segment, zoals voorgesteld in "Waardering voor betere zorg IV", maakt dat
handhaving van het ziekenhuisbudget (fb) geen toegevoegde waarde meer heeft
voor de macrobudgettaire beheersbaarheid van de ziekenhuisuitgaven en
ziekenhuizen alleen zou opzadelen met de nodeloze extra lasten van de
instandhouding van een dubbele administratie (een `fb-administratie' en een DBC-
administratie). Dan lijkt het beter om het fb los te laten. Aangrijpingspunt voor
onverhoopte macro-kortingen zijn dan de inkomsten die zijn gebaseerd op DBC's
met adequate kostprijzen (de DOT-structuur).
Overigens zijn de ziekenhuisbudgetten (fb) in de afgelopen jaren, in aanloop naar
een nieuwe bekostigingssystematiek, beperkt onderhouden waardoor de
budgetten de daarbinnen geleverde zorgprestaties niet meer altijd even adequaat
reflecteren. Structureel korten op een budget dat beperkt is onderhouden kan
kwetsbaar zijn met het oog op het waarborgen van de toegankelijkheid en de
kwaliteit van de zorg. Ook om die reden is een verbetering gewenst van de basis
waarop de inkomsten van ziekenhuizen worden bepaald. Deze inkomsten kunnen
worden gebaseerd op DBC's met adequate kostprijzen, die bovendien
verzekeraars in staat stellen doelmatig in te kopen. Mocht onverhoopt toch een
macrokorting noodzakelijk zijn, dan kan dat op deze (vernieuwde) inkomstenbasis
plaatsvinden, zonder de toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg nodeloos in
gevaar te brengen.
Reguleringsonzekerheid in relatie tot de kapitaallasten
Zoals ik in de brief Waardering IV heb aangegeven, lopen ziekenhuizen na de
afschaffing van het zogenaamde bouwregime per 1 januari 2008 en de
beëindiging van de functiegerichte budgetten risico over hun investeringen.
Daarom hebben zij behoefte aan duidelijkheid over de wijze waarop zij in de
dekking voor hun kapitaallasten kunnen voorzien, nu en in de toekomst.
Door een besluit te nemen over de toekomst van de ziekenhuisbekostiging kon
ook duidelijkheid worden gecreëerd over de wijze waarop in de toekomst de
vergoeding voor de kapitaallasten in de nieuwe DBC-tarieven zou worden
verwerkt. Daarnaast was ik voornemens een generieke overgangsregeling te
treffen om ziekenhuizen in de gelegenheid te stellen zich aan te passen aan de
nieuwe wijze waarop de kapitaallasten zouden worden vergoed. Hiermee zou
reguleringszekerheid worden geboden ten aanzien van de vergoeding voor
kapitaallasten, de financierbaarheid van ziekenhuizen worden geborgd en de
huidige impasse rondom de nieuwbouw in de sector worden doorbroken. Dit is
nodig om de veiligheid en kwaliteit binnen de zorg te kunnen blijven garanderen.
De generieke regeling zou zodanig uitwerken dat alle instellingen aanspraak
hebben op de regeling, maar dat de instellingen, die het meest geraakt worden
door de introductie van risicodragendheid voor hun investeringen, de meeste
compensatie zullen ontvangen. Het specifiek compenseren van ziekenhuizen die
mogelijkerwijs in financiële problemen komen als gevolg van het uitblijven van
duidelijkheid omtrent de vergoeding voor de kapitaallasten is juridisch zeer
kwetsbaar. Het is namelijk niet mogelijk aan de hand van objectieve kenmerken
aan tonen dat deze ziekenhuizen onevenredig nadeel ondervinden ten opzichte
van de andere ziekenhuizen. Mocht het toch wenselijk worden geacht om, al dan
niet voor specifieke groepen ziekenhuizen, additionele financiële voorzieningen te Pagina 4 van 5
treffen, dan zullen deze naar verwachting kwetsbaar zijn in het licht van de Ons kenmerk
Europese staatssteunregels. CZ/TSZ- 2993484
Indien de besluitvorming over de toekomst van de ziekenhuisbekostiging tot nader
order wordt uitgesteld, is het niet mogelijk aan te geven hoe ziekenhuizen nu en
in de toekomst in dekking voor hun kapitaallasten kunnen voorzien met als gevolg
dat de huidige impasse omtrent nieuwbouw in de sector voort zal duren en de
veiligheid en kwaliteit van de zorg in het geding komt.
Afsluiting
Alles afwegende kom ik tot de conclusie dat invoering van het in "Waardering voor
betere zorg IV" genoemde nieuwe bekostigingsmodel voor medisch specialisten en
van het nieuwe macrobudgettaire compensatie-instrumentarium nodig is, alsmede
de afschaffing van de ziekenhuisbudgetten. Ten eerste om de macrobudgettaire
beheersbaarheid van de zorguitgaven zo goed mogelijk en tegen zo laag mogelijke
administratieve en uitvoeringslasten te kunnen waarborgen en daarnaast om de
reguleringszekerheid te creëren die ziekenhuizen nodig hebben om knelpunten ten
aanzien van de financierbaarheid van nieuwbouw op te lossen. Als deze stap wordt
genomen is het ook nodig de DBC-structuur te herijken en over te gaan op de
vernieuwde DBC's (DOT). Gelet op de demissionaire status van het kabinet zal de
voorgenomen uitbreiding van het B-segment naar 50% geen doorgang vinden.
Mocht de Kamer mij in het bovenstaande willen volgen en het oordeel is aan de
Kamer heeft dat betrekking op de volgende reeds aan de Kamer verzonden (of
nog aan de Kamer te verzenden) stukken:
- de voorhangbrief "Waardering voor betere zorg IV" (TK 2009-2010, 29
248, nr. 109), inclusief de beantwoording van de kamervragen die naar
aanleiding van deze brief zijn gesteld en van de vragen uit het VSO naar
aanleiding van deze brief (de beantwoording van deze vragen zal in de
tweede helft van maart 2010 naar de Tweede Kamer worden verzonden);
- eventueel aangevuld met de Tussenrapportage Monitor Medisch
Specialistische Zorg van de NZa (TK 2009-2010, 29 248. nr. 112);
- de voorhangbrief tariefmaatregel medisch specialisten, inclusief de
beantwoording van de kamervragen die naar aanleiding van deze
voorhangbrief zijn gesteld (TK 2009-2010, 29 248, nr. 107 en 111);
- de voorhangbrief bekostigingsmodel medisch specialisten (uiterlijk in de
tweede helft van maart 2010 aan de Tweede Kamer te verzenden);
- de brief overgangsregeling kapitaallasten (uiterlijk in de tweede helft van
maart 2010 aan de Tweede Kamer te verzenden);
- het voorstel van wet aanpassing instrumenten WMG (indiening bij de
Tweede Kamer medio april 2010);
- de nota van wijziging van voorstel van wet aanpassing instrumenten WMG
in verband met medisch specialisten en zbc's (indiening bij de Tweede
Kamer medio mei 2010).
Hoogachtend,
de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
dr. A. Klink
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport