Ministerie van Verkeer en Waterstaat


1

Kamervragen

-

Geachte voorzitter,

Op 18 december 2009 ontving ik kamervragen van de Vaste Commissie voor Verkeer en Waterstaat over de evaluatie van de wet Melding Voorvallen Burgerluchtvaart van de Commissie Van Delden en het rapport van het adviescollege DEGAS over de relatie tussen luchtvaart en strafrecht. Onderstaand treft u de antwoorden aan, mede namens de Minister van Justitie.


1.
Is het u bekend of er in de periode na 2008, meldingen door het Analyse Bureau Luchtvaart (ABL) doorgegeven zijn aan het Openbaar Ministerie (OM) die betrekking hadden op de voorliggende periode 2007-2008? Zijn er meldingen die bij nader inzien toch hadden kunnen worden gemeld maar waarbij dit achterwege is gebleven? Zijn er in 2009 meldingen doorgegeven aan het OM?


1.
Er zijn door het Analysebureau Luchtvaart (ABL) in de periode na 2008 geen meldingen doorgegeven aan het Openbaar Ministerie. Dit geldt ook voor de voorliggende periode 2007-2008. Ook zijn er achteraf geen meldingen doorgegeven die bij nader inzien toch hadden kunnen worden gemeld.


2.
Hoeveel meldingen zijn er sinds 2 januari 2007 geweest? Hoeveel incidenten en voorvallen waren er sinds 2 januari 2007?


2.
Het aantal meldingen in de jaren 2007 tot en met 2009 bedraagt circa 26.300, waarvan circa 21.250 meldingen als incident en 150 meldingen als ongeval of zwaar incident zijn geclassificeerd. Het restant omvat meldingen zonder classificatie of zijn niet veiligheidgerelateerd.

a
agina 1 van 9 P






3.
Datum Welke acties heeft het OM tot nu toe ondernomen naar aanleiding van incidenten 23 maart 2010

en voorvallen? Wat was hiervan het resultaat? Ons kenmerk VENW/DGLM-2010/197 3.
Er zijn tot op heden geen meldingen door het Analyse Bureau Luchtvaartvoorvallen doorgegeven aan het OM. Derhalve heeft het OM naar aanleiding van bij het ABL gedane meldingen nog geen enkele actie ondernomen. Zie voorts het antwoord op vraag 4.


4.
Welke ontwikkeling heeft het aantal onderzoeken door het OM naar aanleiding van incidenten in de burgerluchtvaart, de afgelopen 15 jaar doorgemaakt?

4.
De afgelopen 15 jaar en ook reeds daarvoor is het vaste praktijk geweest dat de luchtvaartpolitie, onder gezag van het OM, in beginsel naar elk ongeval en ernstig incident een initieel onderzoek instelt om de toedracht vast te stellen. In een beperkt aantal gevallen geeft het initiële onderzoek aanleiding tot uitgebreider strafrechtelijk onderzoek, omdat een strafbaar feit is geconstateerd en bovendien een vermoeden van (voorwaardelijk) opzet of grove nalatigheid is gerezen. Het OM stelt immers in beginsel alleen vervolging in bij ongevallen, ernstige incidenten, ernstige gevaarzetting en stelselmatige overtredingen, veroorzaakt door opzet of grove nalatigheid. Dit reeds voorheen gehanteerde vervolgingsbeleid is in 2006 vastgelegd in de Aanwijzing opsporing en vervolging bij melding van voorvallen in de burgerluchtvaart. Op basis van de resultaten van het strafrechtelijk onderzoek en aan de hand van genoemde criteria beslist het OM al dan niet tot vervolging over te gaan. In de afgelopen 15 jaar heeft het OM gemiddeld één tot twee zaken per jaar voor de rechter gebracht. Naast deze strafrechtelijke onderzoeken kan de luchtvaartpolitie tijdens haar reguliere controles op luchtvaartterreinen of elders op overtredingen van de luchtvaartwet- en regelgeving stuiten. Op de sanctionering hiervan is de Richtlijn voor strafvordering en feitomschrijvingen luchtvaartwetgeving van toepassing. Op basis hiervan worden overtredingen doorgaans afgedaan met een transactie, Benadrukt zij dat het hierboven beschreven strafrechtelijk optreden voor het overgrote deel van de gevallen betrekking heeft op de zogeheten kleine luchtvaart.


5.
Kunt u aangeven of er een relatie bestaat tussen (het functioneren van) de luchtvaartmaatschappij en het aantal meldingen?

5.
Beide Commissies geven aan dat veiligheid in de luchtvaartsector een belangrijke plaats inneemt. De Commissie van Delden geeft aan "In de verkeersluchtvaart geldt zowel voor vliegers als voor niet-vliegers dat ze hoog gekwalificeerd zijn en functioneren in een beroepsomgeving waar veiligheid een belangrijke plaats in neemt". Door de Commissie van Delden is getracht de verschillen in de meldingsbereidheid tussen luchtvaartbedrijven te onderzoeken. Uit een indicatieve vergelijking blijkt er sprake te zijn van verschillen in de meldingsratio tussen bedrijven. De Commissie van Delden concludeert: In de evaluatie kan niet hard worden vastgesteld wat de exacte oorzaak is, vanwege onvoldoende inzicht

agina 2 van 9 P





in het precieze meldproces binnen de bedrijven "Van registreren naar regisseren". Datum pag. 26). 23 maart 2010

DEGAS gaat uitvoerig in op het hoge kwaliteit- en veiligheidsbewustzijn in de Ons kenmerk luchtvaartsector. In een "just culture" wordt dit bewustzijn in het VENW/DGLM-2010/197

veiligheidsmanagementsysteem verankerd. Dit systeem kan pas goed functioneren als er de bereidheid tot het doen van meldingen bestaat. Ook hier wordt evenwel geen kwantitatieve relatie aangebracht. Bij IVW wordt vanaf dit jaar een systeem toegepast waarmee het functioneren van het veiligheidsmanagement systeem van de luchtvaartonderneming kan worden gemeten. Met deze gegevens kan in de toekomst een kwantitatieve onderbouwing worden gegeven op de gevraagde relatie.


6.
Op welke manier hebben de commissie-Van Delden en DEGAS in hun onderzoek de vliegramp met Turkish Airlines van 25 februari 2009 meegenomen? Welke conclusies komen daaruit voort? Klopt het dat een deel van het probleem dat daarbij aan het licht kwam, eruit bestond dat het logboek met storingsmeldingen niet consequent genoeg wordt ingevuld? Zo ja, komt dit niet met name voor bij buitenlandse luchtvaartmaatschappijen? Op welke manier kan dit worden opgelost?

6.
De Onderzoeksraad voor de Veiligheid onderzoekt thans het ongeval met het toestel van Turkish Airlines TK 1951 dat op 25 februari 2009 neerstortte en zal naar verwachting het eerste kwartaal van 2010 conclusies en aanbevelingen over dit ongeval publiceren. Voor de duidelijkheid wil ik daar aan toevoegen dat het hier niet om een voorval maar om een ongeval gaat. Deze categorie maakt nadrukkelijk geen onderdeel uit van de evaluatie van de Commissie Van Delden en wordt ook niet door DEGAS beschreven.
In het Ecorysrapport dat is bijgevoegd bij de evaluatie van de Commissie Van Delden wordt gerefereerd aan het ongeval met een toestel van Turkish Airlines in februari 2009, daar waar het gaat over het door elkaar lopen van onderzoeken door OM en OvV en de wijze van optreden van het OM (...) terwijl deze feitelijk geen enkele relatie heeft met de Wet Melding Voorvallen (pag.37). Beide commissies zijn verder niet ingegaan op het ongeval met Turkish Airlines en formuleren dienaangaande ook geen conclusies.


7.
Wat is volgens u de reden dat het ABL niet bevredigend werkt?

7.
De Commissie van Delden geeft in haar evaluatie aan dat "de kwaliteit van de meldingen in combinatie met een gebrek aan menskracht en ervaring binnen ABL er toe leidt dat de codering van de gegevens onvoldoende is en stelt dat dit wordt versterkt doordat de infrastructuur waarmee wordt gewerkt, het EU ECCAIRS ­ systeem relatief tijdrovend is en minder toegesneden op voorvalmeldingen. ( "Van registeren naar regisseren pag. 40" ).
De processen registratie, codering en trendanalyse bleken meer complex en vergden meer afstemming met meerdere partijen dan was voorzien. Een groot deel van de gesignaleerde knelpunten op het terrein van registratie en codering zijn door mij aangepakt. In de eerste helft van dit jaar zullen de eerste trendanalyses opgeleverd worden.

agina 3 van 9 P






8.
Datum Wat zijn de voor- en nadelen volgens u van het verder integreren van de ABL en 23 maart 2010

de IVW? Ons kenmerk VENW/DGLM-2010/197 8.
Het verder integreren van ABL in IVW maakt het mogelijk om de processen effectiever en efficiënter in te richten. Het draagt bij aan het gezamenlijk doel om het veiligheidsniveau te monitoren en waar nodig te verbeteren. Tegenover dit voordeel staat het beeld dat in de sector leeft, dat meldingen tot repercussies kunnen leiden. Dit is ondervangen doordat binnen de IVW trendanalyses op geaggregeerd niveau worden gemaakt.
Daarnaast is de IVW terughoudend bij de uitwisseling van ABL gegevens binnen IVW.
Bovendien wil ik erop wijzen dat IVW in het kader van haar toezichthoudende taak te allen tijde de bevoegdheid heeft deze vanuit meldingen verkregen informatie langs andere weg boven tafel te krijgen. In de huidige situatie neemt IVW kennis van de inhoud van de meldingen op geaggregeerde basis.


9.
Hoeveel mensen werken er bij ABL? Hoeveel mensen zouden er moeten werken om afdoende te coderen en tot de juiste analyses te komen? Deelt u de aanname dat een verdere integratie van ABL in IVW op zichzelf een niet afdoende oplossing is, maar het aantal ftes ook zou moeten toenemen?
Zo ja, bent u hiertoe bereid? Kunt u aangeven ten koste van welke andere toezichtstaken van het IVW dit zou kunnen gaan?

9.
Bij ABL zijn op dit moment 5 mensen werkzaam en op korte termijn zal de formatie worden uitgebreid tot 7 fte. Daarnaast wordt ABL momenteel ondersteund door het Nationaal Luchtvaart- en Ruimtevaartlaboratorium en door specialisten van IVW voor het coderen en analyseren van voorvallen. Medio 2010 herijkt IVW de benodigde capaciteit van ABL in kwantitatieve en kwalitatieve zin. Het verder integreren van ABL beoogt niet het capaciteitsprobleem op te lossen, maar sluit aan op mijn visie over meer risicogericht inrichten van het toezicht. De beoogde integratie gaat niet ten koste van andere toezichtstaken van IVW.


10.
Waarom is er voor gekozen om een aparte instantie, los van de Inspectie Verkeer en Waterstaat (IVW), de meldingen bij de luchtvaart te laten behandelen?

10.
ABL is conform de Regeling Melding Voorvallen in de Burgerluchtvaart steeds onderdeel geweest van IVW.
Er is dus geen sprake van een aparte instantie. Dat is ook niet noodzakelijk zoals ik in mijn antwoord op vraag 17 nader uiteenzet.

agina 4 van 9 P






11.
Datum Kunt u aangeven hoe het staat met de aansprakelijkheid van degenen die de 23 maart 2010

melding doen? Voorziet u nog wijzigingen in deze situatie? Ons kenmerk VENW/DGLM-2010/197 11. Voor wat betreft de strafrechtelijke aansprakelijkheid is de ,,Aanwijzing opsporing en vervolging bij melding van voorvallen in de burgerluchtvaart' van toepassing. Er worden thans geen wijzigingen van deze aanwijzing voorzien.


12.
Kunt u aangeven wat de gevolgen van het streven naar betere en meer uniforme melding bij het ABL voor de luchtvaartmaatschappijen zijn? Kunt u daarbij specifiek ingaan op de wijze waarop soortgelijke gegevens nu reeds in een Veiligheids Management-Systeem (VMS) worden opgenomen? Kan dit tot extra administratieve handelingen leiden?

12.
De verwachting is dat de gevolgen voor deze ondernemingen tot een minimum kunnen worden beperkt. De meldingen die thans door de luchtvaartmaat- schappijen ten behoeve van hun eigen veiligheidsmanagement systeem worden gerapporteerd, kunnen zonder noemswaardige extra bewerkingen aan het ABL worden gezonden. Dit komt omdat bij de rapportage-vereisten van het ABL zoveel mogelijk is aangesloten bij de reeds bestaande incidentenregistratiesystemen van de luchtvaartondernemingen. Onvermijdelijk is echter dat er toch extra administratieve handelingen door de luchtvaartmaatschappijen zullen moeten worden verricht. Deze extra verrichtingen zullen om de hierboven genoemde reden beperkt zijn.


13.
Bent u bereid te komen met een wetswijziging van artikel 5.3 van de Wet Luchtvaart zoals de Dutch Expert Group Aviation Safety (DEGAS) bepleit?

13.
In de evaluatie van de Wet melding voorvallen burgerluchtvaart wordt door de Commissie van Delden geconcludeerd dat artikel 5.3. van de Wet luchtvaart als sluitstuk bij strafrechtelijke vervolging niet kan worden gemist. Het kabinet onderschrijft dan ook de conclusie van de Commissie van Delden en ziet geen reden tot aanpassing van artikel 5.3 Wet luchtvaart. De terughoudende opstelling van het Openbaar Ministerie zoals neergelegd in de 'Aanwijzing opsporing en vervolging bij melding van voorvallen in de burgerluchtvaart' blijft ongewijzigd. In voorkomende gevallen, bij opzet of grove nalatigheid, zal altijd een rol voor Justitie zijn weggelegd.

Ook ten tijde van de parlementaire behandeling van het wetsvoorstel melding voorvallen burgerluchtvaart is uitvoerig gesproken over artikel 5.3 en heeft een onderzoek plaatsgevonden naar de wenselijkheid tot aanpassing van dit artikel. In de brief aan de Tweede Kamer van 15 augustus 2006 (Kamerstuk 29 977, nr. 18) is geconcludeerd dat aanpassing van artikel 5.3 van de Wet luchtvaart niet raadzaam is gelet op het belang dat dit artikel als vangnetbepaling vervult.

agina 5 van 9 P





Datum
14. 23 maart 2010

Bedoelt u met het 'hanteren van artikel 5.3 als sluitstuk' dat het nodig blijft om Ons kenmerk een stok achter de deur te hebben, met andere woorden, dat het nodig is om VENW/DGLM-2010/197 altijd de mogelijkheid te behouden om tot vervolging over te gaan?

14.
Het Openbaar Ministerie is zeer terughoudend met het instellen van vervolging. De Aanwijzing opsporing en vervolging bij melding van voorvallen in de burgerluchtvaart schrijft voor dat in beginsel alleen strafrechtelijk wordt opgetreden bij ongevallen, ernstige incidenten, ernstige gevaarzetting en stelselmatige overtredingen, veroorzaakt door opzet of grove nalatigheid. Binnen dit kader is art. 5.3 Wet luchtvaart onmisbaar en kan bevestigend worden geantwoord dat de mogelijkheid om tot vervolging over te gaan behouden blijft.


15.
Kunt u aangeven waarom er ogenschijnlijk in de sector een angst heerst om meldingen te doen in verband met strafrechtelijke vervolging door het OM, terwijl tegelijkertijd tot nu toe geen enkele melding is doorgeleid naar het OM? Waarom ziet DEGAS dan toch art. 5.3 Wet luchtvaart als een probleem? Acht u een "periodiek casusoverleg" echt een afdoende oplossing, bijvoorbeeld om een eventuele meldingsangst bij piloten en technische medewerkers weg te nemen?

15.
De invoering van de wet Melding voorvallen burgerluchtvaart heeft geleid tot een significante toename van het aantal meldingen van voorvallen bij het ABL. In vergelijking met andere landen blijkt dat het aantal meldingen in Nederland ook in internationaal perspectief hoog is, aldus het rapport van de Commissie Van Delden. Op basis van de analyse in het evaluatierapport kan gesteld worden dat de meldingsbereidheid in Nederland als hoog kan worden aangemerkt. Geen enkele melding is tot op heden doorgeleid naar het Openbaar Ministerie. Er heeft geen enkel strafrechtelijk onderzoek op basis van een melding plaatsgevonden. Het is van groot belang om ervoor te zorgen dat de meldingsbereidheid hoog blijft. Het inzetten van een vernieuwd casus-overleg is een van de mogelijkheden om meer begrip te krijgen voor elkaars positie en handelswijze. Maar ook denk ik aan hernieuwde voorlichting richting luchtvaartpersoneel zoals dit bij de invoering van de Wet melding voorvallen burgerluchtvaart destijds ook is gedaan. Hierdoor wordt het nut van melden nogmaals en bewuster onder de aandacht gebracht. Voor het succes daarvan is het belangrijk dat ABL haar output en rapportages op orde heeft zodat melders ook zelf kunnen waarnemen dat hun bijdrage nut heeft. Dus vanaf eind 2010 zal de voorlichting worden geïntensiveerd. Daarnaast zal in lijn met regelgeving ter zake, de rol van veiligheidsmanagementsystemen binnen luchtvaartbedrijven verder worden verstevigd, waardoor zijzelf meer verantwoordelijkheid krijgen voor het verzamelen van veiligheidsinformatie, risico's identificeren en hierop mitigerend moeten handelen.
Tot slot zal het reeds bestaande overleg tussen ABL en (veiligheidsmanagers van) luchtvaartondernemingen om te komen tot goede trendrapportages vanuit ABL worden gerevitaliseerd.

agina 6 van 9 P






16.
Datum Hoe wilt u ervoor gaan zorgen dat de meldingsbereidheid groot blijft? Hoe denkt u 23 maart 2010

de meldingsbereidheid nog verder te kunnen verbeteren? Welke actie gaat u, of Ons kenmerk de sector, hiertoe ondernemen? VENW/DGLM-2010/197

16.
De luchtvaartsector is een sector waar bij het veiligheidsbesef groot is. Het analyseren van incidenten, mogelijke oorzaken en het nemen van maatregelen ter voorkoming van herhaling, draagt bij aan het veiliger maken van de luchtvaart. Ik realiseer mij dat het op orde krijgen van het meldsysteem, zodat (trend)analyses kunnen worden gerealiseerd en teruggekoppeld in samenwerking met de sector, een cruciale voorwaarde is voor het op peil houden van de meldingsbereidheid. Veel luchtvaartondernemingen hebben "just culture"-beleid ten aanzien van de veiligheid. Ook dit draagt bij tot de meldingsbereidheid.


17.
Hoe borgt u dat er geen belangenverstrengeling plaatsvindt binnen de IVW wanneer deze organisatie een beoordeling moet doen van de interne (ver)werking van de Veiligheids Management-Systemen binnen de diverse luchtvaartmaatschappijen, terwijl de IVW ook zelf actief gebruik moet maken van de gegevens die deze systemen opleveren?

17.
Achterliggend doel van het melden van voorvallen is het verhogen van de vliegveiligheid en niet om de regelgeving te handhaven. Daarom is het ABL volstrekt terughoudend met het verstrekken van informatie binnen IVW. Zoals ik in antwoord op vraag 7 heb aangegeven zullen in de nabije toekomst trendanalyses door IVW worden opgeleverd.
Voorvallen die ingevolge Hoofdstuk 7 van de Wet luchtvaart moeten worden gemeld bij ABL, moeten op grond van andere delen van die Wet, vaak in samenhang met een vergunningsverplichting, eveneens worden gemeld bij IVW. De rechten en plichten van meldplichtige organisaties en personen zijn wettelijk vastgelegd. Daarbij zij opgemerkt dat de rechtsbescherming van de melder niet de onderneming betreft maar de binnen die onderneming werkzame personen. Als handhaver op de luchtvaartregelgeving, heeft IVW wettelijke taken om periodiek de werking te beoordelen van VeiligheidsManagementsysteem -en van luchtvaartorganisaties. Dit is verbonden met het vergunningensysteem in de luchtvaart en vloeit voort vanuit internationale regelgeving. Op basis daarvan ontvangt IVW ­ al dan niet desgevraagd - de benodigde gegevens voor zon beoordeling van de luchtvaartondernemingen of worden die tijdens een audit ingewonnen.


18.
Hoe borgt u dat het verschillend behandelen van vermoeden van opzet respectievelijk grove nalatigheid, voor de betrokkenen transparant gebeurt?

18.
Als eerste wil ik hier verwijzen naar het casusoverleg. Daar vinden gesprekken plaats over begrippen als grove nalatigheid en het vermoeden van opzet. Deze gesprekken moeten bij de betrokkenen leiden naar een scherper inzicht in de hierboven genoemde begrippen. Daarnaast wil ik hier verwijzen naar de eerder genoemde Aanwijzing van het Openbaar Ministerie. Deze aanwijzing is bindend voor de Officier van Justitie en borgt deze twee te onderscheiden categorieën.

agina 7 van 9 P





Het is de rechter die toetst of conform de Aanwijzing is gehandeld en of hetgeen Datum ten laste is gelegd bewezen kan worden verklaard. Daarmee wordt ­zij het 23 maart 2010

achteraf- transparantie bereikt. Ons kenmerk VENW/DGLM-2010/197
19.
Hoe wordt het periodieke overleg tussen de sector en het OM versterkt? Aan welke verandering zal het periodieke overleg onderhevig zijn?

19.
In de evaluatie wordt een tweetal aspecten beschreven die er toe hebben bijgedragen dat het casusoverleg tot op heden onvoldoende nut heeft gehad: er werden slechts fictieve voorvallen behandeld en er was geen erkenning voor elkaars eigenstandige verantwoordelijkheid.
Inmiddels is met de partijen overeengekomen dat er in de toekomst geanonimiseerde feitelijke casussen zullen worden behandeld. Het Kabinet hecht veel waarde aan het versterken van het casusoverleg. Onder leiding van een onafhankelijke voorzitter zal niet alleen gesproken worden over fictieve casussen maar ook over actuele ontwikkelingen in een bredere context. Hierbij dient aandacht te zijn voor zowel de strafrechtelijke aanpak, het toezicht en bestuursrechtelijke optreden door de Inspectie VenW, en de werking van het Veiligheidsmanagementsysteem binnen de luchtvaartsector. Uiteindelijk dient er meer begrip te zijn voor elkaars rol en taak met het oog op het versterken van vertrouwen tussen de sector en het Openbaar Ministerie.


20.
Heeft u voor de voorgestelde organisatorische en procedurele wijzigingen kwantificeerbare doelen gesteld? Zo ja, welke? Zo neen, welk concreet netto resultaat op de veiligheid van het luchtverkeer verwacht u van de voorgestelde wijzigingen?

20.
Er zijn voor het organisatorische en procesmatige ontwikkeltraject meetbare doelen gesteld. Zo moet in 2010 de foutenmarge gereduceerd zijn tot 5%. Verder is een format ontwikkeld voor een periodieke trendrapportage, waarmee de Nederlandse luchtvaartveiligheid middels prestatie-indicatoren kan worden weergegeven en gemonitord. Het format voor deze trendanalyse wordt op dit moment afgerond. Dit traject wordt zodanig ingericht dat hier uit lering kan worden getrokken en de luchtvaartveiligheid wordt bevorderd. Het doel is vanaf het tweede kwartaal trendanalyses op te leveren.


21.
Wanneer denkt u de verbeteringen die u beschrijft ten uitvoer te hebben gebracht?

21.
Het streven is dat ABL eind 2010 functioneert zoals dit wordt beoogd. Dit betekent dat de processen ten aanzien van registratie en codering dan volledig op orde zullen zijn, terwijl ook de trendanalyses met regelmaat worden opgeleverd. Daarna zal verder gewerkt worden aan het verbeteren van de efficiency. Voorts wil ik hier verwijzen naar het antwoord op vraag 20.

agina 8 van 9 P






22.
Datum Wanneer zullen de aanbevelingen van de commissie-Van Delden en DEGAS 23 maart 2010

volledig geïmplementeerd zijn? Ons kenmerk VENW/DGLM-2010/197 22.
De aanbevelingen richten zich hoofdzakelijk op enerzijds het functioneren van ABL en anderzijds op de rol en taken van het OM in relatie tot de luchtvaartsector. De meest cruciale aanbevelingen, zoals het realiseren van een goed functionerend ABL en het versterken van het casusoverleg tussen sector en OM, zullen dit jaar zijn gerealiseerd. Zoals hierboven aangegeven levert ABL vanaf dan periodiek trendanalyses op basis van uit meldingen verkregen informatie. Een verdere verbetering van de kwaliteit van de meldingen zal in 2011 zijn afgerond.

Hoogachtend,

DE MINISTER VAN VERKEER EN WATERSTAAT,

ir. Camiel Eurlings

agina 9 van 9 P