PH.Nieuwsbrief 397

Wekelijkse nieuwsbrief van de Disciplinegroep Public Health van het Julius Centrum, Utrecht


IN AWBZ: GEHANDICAPTE BETER AF DAN OUDERE


Bij gelijke zorgbehoeften zijn de zorgzwaartepakketten voor mensen met een verstandelijke of lichamelijke beperking beter dan voor kwetsbare ouderen. Met beter bedoel ik dat ze meer zorg opleveren. Dat komt waarschijnlijk omdat de eerste groep geïnformeerde, assertieve ouders heeft. Kwetsbare ouderen komen minder op voor zichzelf. Woorden van deze strekking sprak Mariëtte Keijser. Zij is voorzitter van de Raad van Bestuur van Sevagram, een grote instelling voor zorg aan kwetsbare ouderen en gehandicapten in Heerlen. Keijser deed haar mededeling in haar plenaire inleiding op het congres Samen Innoveren Loont, dat op vrijdag 28 mei plaatsvond op de Universiteit Utrecht. De Stichting Innovatieprojecten, de Vereniging van medisch Specialisten Ouderenzorg (Verenso) en het Julius Centrum hadden het congres georganiseerd. Aan het congres namen 130 personen deel. De meesten leiden innovatieve projecten in de care-sector. Keijser bleek een groot voorstander van open innovatie. In de regio oostelijke Mijnstreek werken hogescholen, ROC's, Universiteit Maastricht, grote zorgaanbieders als Sevagram samen om zorginnovaties te ontwikkelen, te testen, te verspreiden in de eigen regio en in te bedden in het onderwijs en de nascholing. Op innovaties wordt niet geconcurreerd: iedere zorgaanbieder heeft toegang tot nieuwe protocollen, software en slimme zorgpaden. Keijser: iedereen mag van mij alles inzien. Het moeilijkste voor concurrenten is het creëren van draagvlak binnen en buiten de organisatie. Dat heeft men niet één, twee, drie voor elkaar. De Power Point presentatie (PPP) van Keijser staat over twee weken op de website www.integratedcare.nl evenals die van andere inleiders.


NZA HEEFT GELD OVER OP ENKELE BELEIDSREGELS


Op diverse beleidsregels van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZA) is nog AWBZ-geld beschikbaar voor de bekostiging van zorginnovaties. Het betreft de beleidsregels Ketenzorg Dementie (zie www.vilans.nl) de Beleidsregel Nationaal Programma Ouderenzorg (zie www.nationaalprogrammaouderenzorg.nl) en de Beleidsregel Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties (zie www.nza.nl). Om dat geld beschikbaar te krijgen moet een zorgaanbieder het eerst eens worden met het regionale zorgkantoor over opzet en begroting van het project. Het kan zijn dat het budget voor de genoemde beleidsregels bij het betreffende zorgkantoor reeds is uitgeput. Sommige zorgkantoren hebben namelijk nog wel geld en andere niet. Al deze informatie gaf Hanneke Sikkema in een heldere, no-nonsense voordracht tijdens het congres Samen Innoveren Loont (Zie ook het bericht hierboven). Zij is adjunct-directeur Care bij de NZA. Individuele zorgaanbieders met ideeën over de genoemde regels kunnen het beste eerst te rade gaan bij medewerkers van Zorginnovatiewijzer. Dat is een gezamenlijke helpdesk van NZA, College van Zorgverzekeringen (CVZ) en ZonMw. VWS steunt deze. Enthousiaste ,jongere en oudere medewerkers van Zorginnovatiewijzer waren uitgebreid aanwezig tijdens het congres Samen Innoveren Loont om deelnemers de weg te wijzen naar onder meer de genoemde beleidsregels. Loop jij vast met je zorginnovatie in het woud van regelingen? Wil je precies weten op welke regelingen nog geld te halen is? Surf dan naar www.zorginnovatiewijzer.nl Wil je de PPP van genoemde Hanneke Sikkema inzien? Haar PPP's staan binnenkort op www.integratedcare.nl evenals die van andere inleiders.


ZONMW: DENK JE AAN JE REPUTATIE EN IMAGO?


Op 28 mei was bij tal van deelnemers van het congres Samen Innoveren Loont (zie ook de berichten hierboven) onvrede te signaleren met ZonMw-procedures. Dat congres vond plaats op de Universiteit Utrecht. De Stichting Innovatieprojecten, de Vereniging van medisch Specialisten in de Ouderenzorg (Verenso) en het Julius Centrum hadden dit congres georganiseerd. De deelnemers waren vooral professionals werkzaam buiten universiteiten en onderzoeksinstellingen en zeer betrokken bij het realiseren van zorginnovaties voor kwetsbare ouderen en voor mensen met beperkingen. Er kwamen drie, al dan niet teerechte, bezwaren tegen ZonMw naar voren: 1. De procedures duren te lang 2. De criteria voor aanvragen en toekenning zijn niet helder 3. Het kan gebeuren dat een zorginnovatie voor de uitvoering wel door de NZA of door het Agentschap.nl (voorheen Semper Novem) wordt gehonoreerd en niet door ZonMw. Ter toelichting op dit laatste punt het volgende. Het komt voor dat professionals via bijvoorbeeld een NZA-beleidsregel geld ontvangen voor een experiment van drie jaar. Dat moet dan worden geëvalueerd. Maar het kan gebeuren dat ZonMw wijst dat project dan afwijst omdat zij het experiment geen goede innovatie vindt. Tijdens een debat over ervaringen met nationale instanties beloofde NZA topvrouw Hanneke Sikkema (zie ook bericht hierboven) contact op te nemen over stroomlijning van procedures van NZA en ZonMw. Ondergetekende pleitte tijdens het congres ervoor om ZonMw niet als zondebok af te schieten, maar creatief samen te werken. Ik vind dat een evaluatie moet starten voordat een experiment begint. Dan is een voormeting uit te voeren waarmee de effecten van een innovatie zijn te vergelijken. Dat houdt in dat aanvragen bij NZA en ZonMw geïntegreerd moeten worden toe- of afgewezen. ZonMw was uitgenodigd voor het congres Samen Innoveren Loont en de grote afwezige in debatten, stands en workshops. In mei 2011 herhalen wij dit congres in de hoop dat het uitgroeit naar een ontmoetingsdag over subsidieregelingen van beleidsinstanties en zorginnovatoren in de AWBZ-sector. In ieder geval, eergisteren, op 28 mei 2010 werd tussen alle partijen uitgebreid ervaringen uitgewisseld en soms ook zaken gedaan.


EERSTELIJN ONDER ÉÉN LOKAAL DAK


In Engeland bestaat de polyclinic. Dat is een centrum dat werkt voor een populatie van 50.000 inwoners. In en vanuit dit centrum verlenen de volgende professionals en andere aanbieders hun diensten: huisartsen, het huisartsenlaboratorium, diverse poliklinische spreekuren van medisch specialismen, de thuiszorg, maatschappelijke dienstverlening, Centra voor Jeugd en Gezin, een huisartsenpost, geestelijke gezondheidszorg en ander eerstelijns professionals zoals tandartsen, fysiotherapeuten, optometristen en apothekers. Er bestaan drie modellen voor deze polyclinics: 1. Ze bestaan als gebouw met alle genoemde functies fysiek aanwezig 2. Ze bestaan als organisatorisch verband gericht op het terugdringen van overhead en op gemeenschappelijke belangbehartiging van de eerstelijn naar gemeenten, ziekenhuizen en financiële instanties en 3. Het is een virtuele en fysieke ontmoetingsplaats van alle genoemde functies, werkend met één webbased informatie-systeem. Mengvormen van deze drie modellen zijn ook denkbaar. Tijdens een Masterclass over de Engelse Primary Health Care van 19 tot en met 21 mei in Londen bezochten dertig Nederlandse leidinggevenden twee van deze polyclinics. Wat opviel was het enthousiasme van de polyclinic medewerkers. Wij zijn er voor onze wijk, straalden ze uit. Ook de mooie gebouwen maakten indruk. King's Fund Centre senior onderzoeker Candace Imison hield een informatieve, kritische en humoristische lezing tijdens de Londense Masterclass. Zij evalueerde de twaalf beste polyclinics in Engeland in het onderzoeksrapport: Under one roof: will polyclinics deliver integrated care? Zij is voorstander van het tweede en derde model (zie hierboven). Want de gemiddelde reistijd naar een huisarts neemt toe als alle huisartsen gaan zitten in één polyclinic. Vooralsnog levert haar evaluatie op dat de polyclinics geen besparingen door minder ziekenhuiskosten opleveren. Integendeel, de medisch specialist in de eerstelijn leidt -aldus haar evaluatie- tot hogere kosten door doublures met ziekenhuizen. Tot zover dit bericht. Op 4 november vindt het vierde nationale congres over recente ontwikkelingen in de eerstelijn plaats te Almere. De organisatoren daarvan zijn de gezamenlijke ROS'sen, de LVG, het Jan van Es Instituut en het Julius Centrum. Genoemde Candace Imison opent het congres met een voordracht over de Engelse polyclinics. Noteer alvast de datum. De brochure komt eind juni uit. Wil jij het genoemd evaluatieverslag over polyclinics lezen? Het is goed leesbaar. Ik had het in één zondagmiddag in de tuin uit. Surf dan naar www.kingsfund.org.nl Wil je weten wie van jou collega's deelnamen aan de Londense Masterclass? Er is een prachtige, zonnige foto gemaakt van de hele groep. Klik hier, als je die foto wilt zien.


SAMENGAAN VAN HUISARTSENPOSTEN EN ZORGGROEPEN BEPLEIT


Huisartsenposten en zorggroepen voor mensen met diabetes, COPD, hartfalen, hoge bloeddruk en andere chronische aandoeningen bedienen veelal dezelfde patiënten: het zijn vaak chronische zieken die een beroep doen op de spoedzorg van huisartsenposten. In het back office zijn het vaak leidinggevenden van dezelfde zorgverzekeraar en huisartsenkring die zowel over huisartsenposten als zorggroepen zaken doen. Om kwaliteit van (spoed)zorg aan chronische zieken te verbeteren, om overlegtijd te beperken van zorgverzekeraar en huisartsen en om overhead zoals huisvesting, administratie en ambtelijke ondersteuning te beperken is er veel voor te zeggen om huisartsenposten en zorggroepen in eerste instantie beleidsmatig als één geheel te leiden en misschien op termijn ook bestuurlijk en ondersteunend. Deze boodschap geven Lucas Fraza, Joop Raams en ondergetekende in een gezamenlijk artikel in Medisch Contact van 20 mei. Het artikel heet Tijd voor regionale huisartsengroepen. Het kwam tot stand tijdens een diner pensant van ons drieën. De twee eerste auteurs werken als huisarts in Hilversum respectievelijk Amersfoort. Fraza zit in het bestuur van de Utrechtse huisartsenposten. Raams leidt een prachtige, digitaal ondersteunde, zorggroep voor diabetespatiënten in Eemland met de naam Diamuraal. Hij is voorzitter van de Huisartsenkring Midden Nederland die negen zorggroepen ondersteunt. Eigenlijk sluit ons verhaal aan op de polyclinic ontwikkeling in Engeland (zie het bericht hierboven). Wel moeten Nederlandse zorgverzekeraars, NZA en andere beleidsinstanties vergeten dat er concurrentie bestaat tussen zorggroepen onderling. Tot zover dit bericht. Op vrijdag 2 juli vindt het congres Recente, Internationale, nationale en lokale ontwikkelingen in ketenzorg, disease management, zorgprogramma's en geïntegreerde zorg plaats. Plenaire inleiders zijn Minister Ab Klink, directeur zorginnovatie van Kaiser Permanente Paul Wallace en twee Duitse experts op disease managementterrein, Evert Jan van Lente en Lutz Altenhoven. In twintig workshops komen vele patiëntengroepen en aspecten van ketenzorg aan bod. De, in dit bericht reeds genoemde, Lucas Fraza en Joop Raams houden een workshop over zorggroepen en zorgverzekeraars. Dan komen ook hun en mijn idee aan bod over het samengaan met huisartsenposten. Wil jij naar dit congres? Wil jij iedereen ontmoeten, die in Nederland ertoe doet op het terrein van ketenzorg? Er zijn al meer dan 200 deelnemers aan dit congres. Kom ook, klik hier, lees de uitvoerige brochure en meld je aan.


COPD KETENZORG STAAT CENTRAAL OP 14 OKTOBER 2010


Op veel verschillende manieren trachten professionals, managers, projectleiders, patiënten organisaties en zorgverzekeraars de zorg voor COPD patiënten te optimaliseren. Op 14 oktober 2010 vindt uitwisseling plaats over onderzoeksresultaten, innovatieve projecten en ervaringen met bestaande en voorgenomen beleidsmaatregelen. We brengen jou op de hoogte van de belangrijkste ontwikkelingen in COPD ketenzorg van de laatste twaalf maanden. Ben jij geïnteresseerd in wat er speelt op het terrein van de ketenzorg voor COPDpatiënten? Noteer dan de datum 14 oktober 2010 in je agenda. Ben jij in jouw regio betrokken bij een ketenzorgprogramma voor COPD patiënten? Ben je bezig met internetzorg of zelfmanagement? Wat is jouw innovatieve keten DBC? Wij bieden de mogelijkheid je innovatie te presenteren. Je kunt jouw kennis, ervaring en creativiteit delen door een poster op te hangen. De twee beste projecten krijgen spreektijd tijdens het congres in de sessie praktijkprojecten. Wij nodigen jou uit een samenvatting in te dienen voor een presentatie tijdens het congres. De samenvatting dient vóór 19 juli 2010 bij congres organisator Inge Kuurman op i.p.kuurman@umcutrecht.nl binnen te zijn. Omstreeks half augustus 2010 wordt bekend welke twee abstracts uitgekozen zijn voor mondelinge presentatie en welke als poster kunnen worden gepresenteerd. Klik hier voor meer informatie.


TRANSMURALE WEBSITE VERSPREIDT ZICH VAN DEN HAAG NAAR AMSTERDAM


Sinds enkele jaren functioneert in de regio Den Haag een centraal Punt voor Overdracht van Informatie voor Nazorg Thuis (POINT). POINT is een centrale website waarop alle Haagse ziekenhuizen, verzorgingshuizen, verpleeghuizen, thuiszorgorganisaties, revalidatiecentra en het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) zijn aangesloten. Een voorbeeld hoe POINT werkt. Een afdelingsverpleegkundige meldt bij haar transferpunt een patiënt met nazorgbehoefte aan. De ingevulde gegevens worden hergebruikt voor een aanvraag naar het CIZ. Dat geeft via het de centrale website toestemming. Daarna stuurt het transferpunt deze informatie naar de thuiszorgorganisatie die de patiënt graag wil. Deze zorgt -ook weer digitaal- dat de informatie terecht komt bij de wijkverpleegkundige die -goed geïnformeerd- op de ontslagdag bij de patiënt thuis komt. In Den Haag bespaart POINT veel faxverkeer en telefoontjes. De ligduur is door de snelle informatie overdracht met gemiddeld één dag verkort. Het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis verzorgt sinds kort als eerste ziekenhuis in de regio Amsterdam de zorgoverdracht in de keten via POINT. In de regio Amsterdam is POINT door het OLVG ziekenhuisbreed in gebruiken genomen in samenwerking met de zorginstellingen Amsta en ZGAO. Het aantal aangesloten zorgaanbieders zal stapsgewijs steeds verder worden uitgebreid is het negende ziekenhuis dat POINT in gebruik neemt. Daarvoor waren nauwelijks aanpassingen nodig. Bijkomstige voordelen van POINT zijn het reduceren van verkeerde bedden, het eenvoudiger factureren en het digitaal communiceren daarover. TechXX is het software bedrijf dat POINT heeft ingericht. Ik volg POINT al jaren in de regio Den haag en hoop dat de 91 ziekenhuizen die POINT nog niet hebben overgenomen en nog steeds veel faxen en bellen, zich snel zullen aansluiten. Wil je meer weten? Surf dan naar www.techxx.nl of naar www.verzorgdeoverdracht.nl.


MEDISCHE BEVELVOERING DEUGDE WEL IN NOORD NEDERLAND


In de PH-nieuwsbrief 395 van 16 mei stond in een ingezonden brief van een oud-medewerker van VWS dat de medische bevelvoering tijdens de Mexicaanse griep-pandemie niet deugde. Want er was geen centraal gezaghebbend orgaan dat de geplande opnamen kon stilleggen ten behoeve van slachtoffers van de pandemie. Carin Kaagman is manager van het traumacentrum Noord Nederland reageert op dit bericht. Zij mailt: In Noord Nederland functioneerde het samenwerkingsconvenant beddenoverzicht Noord Nederlandse ziekenhuizen tijdens grootschalige opvang van grieppatienten. Dit convenant is door alle ziekenhuizen in onze traumacentrum regio ondertekend. Het convenant beschrijft de afspraken zijn gemaakt ten aanzien van het Noord Nederland breed monitoren van beddencapaciteit ter ondersteuning van de secundaire spreiding van grieppatienten over de ziekenhuizen. De ondertekenaars van dit convenant spannen zich in om de gemaakte afspraken met elkaar te realiseren. Tevens is afgesproken dat het document mogelijk ook in andere crises situaties gebruikt kan worden. Het Traumacentrum neemt de taak op zich om een afstemmingspunt in te stellen. Hier worden de gegevens over de beschikbare operationele beddencapaciteit vanuit de betrokken ziekenhuizen aangeleverd, verzameld en weer ontsloten naar de ziekenhuizen. Voor patienten met een IC-indicatie wordt de regionale IC-capaciteit zichtbaar gemaakt via zorgcapaciteit.nl. Het afstemmingspunt Traumacentrum koppelt deze gegevens weer aan het beddenoverzicht. Tijdens de periode van dreigende escalatie van de pandemie is door alle partijen zeer prettig en productief samengewerkt. Dit heeft zeker geleid tot een verbetering van de acute zorg organisatie in Noord Nederland en heeft de basis die het ROAZ heeft gelegd verder verdiept. Gebleken is dat door deze ontwikkeling andere speerpunten sneller in Noord Nederlands verband kunnen worden opgepakt. Hierbij valt bijvoorbeeld te denken aan het gezamenlijk oppakken van het invullen van de regiokaart SEH. en risicothema's in het kader van crises en rampen. Tot zover dit bericht. Op vrijdag 17 september vindt het tiende congres over Recente internationale, nationale en regionale ontwikkelingen in de spoedzorg plaats. Dan komen recente ontwikkelingen uit Denemarken en Engeland aan de orde. In twintig workshops komen vele aspecten en projecten aan de orde. Een daarvan gaat over de medische bevelvoering tijdens rampen inclusief de recente Mexicaanse-grieppandemie. Wil jij in één dag op de hoogte raken van alle recente ontwikkelingen die spelen bij ambulancediensten, traumacentra, huisartsenposten, spoedeisendehulpafdelingen en crisisdiensten van de GGz? Wil jij naar dit congres? Klik dan hier, lees de uitvoerige brochure, meld je aan, deel je ervaringen en pik de kennis van anderen op.


GEZONDHEIDSCENTRA: DENK AAN DE ZORGTAKEN VAN EIGEN PROFESSIONALS


In de PH.Nieuwsbrieven van de afgelopen tijd stonden berichten over huisartsentekorten in Drenthe en Twente. Aldaar wordt erover gedacht om gezondheidscentra te stichten. Want jonge huisartsen willen in een team en in dienstverband werken en niet als solist in een eigen praktijk. Want dan is een normale werkdag voor de huisarts van acht uur makkelijker te realiseren. Deze laatste zin schoot de Almeerse huisarts Henk Kole in het verkeerde keelgat. Hij schrijft: Gezondheidscentra zijn negen uur per dag open. Mijn ervaring is dat er geen ruimte wordt gecreëerd voor werknemers die zorgtaken hebben voor kinderen. Er wordt simpelweg geëist dat je op een werkdag die 9 uren aanwezig bent. Om het werk af te krijgen is dat vaak langer. Gezondheidscentra worden beheerd door stichtingen waar de productie centraal staat. Dat laat weinig ruimte voor huisartsen met kleine kinderen. Er zijn hier in Almere ver gevorderde plannen voor avondspreekuren, om meer cliënten te trekken en een goede indruk te maken bij verzekeraars. Als er wordt gewezen wat dat betekent voor eigen professionals met kleine kinderen, vertelt de betrokken manager dat je dan 's ochtends vrij hebt en dat dat ook heel prettig kan zijn. Alsof er crèches zijn die tot 20 uur open zijn en - als dat al zo was- er kinderen zijn die probleemloos zo'n verschoven dagritme doorstaan. Als Drenthe het huisartsentekort wil oplossen met gezondheidscentra, zullen die anders georganiseerd moeten worden dan tot nu toe het geval is. Houd bij het maken van werkroosters rekening met de zorgtaken van ouders en accepteer dat zoiets soms ten koste gaat van de aanwezigheid. Als dat goed lukt, houd je loyale werknemers over. Tot zover dit bericht. In onze Masterclass Geïntegreerd Management van Kwaliteit en Financiën van Patiëntenzorg komt deze problematiek uitgebreid aan de orde. Het gaat in de casus van Kole erom drie doelstellingen tegelijk te realiseren: 1. Een goede kwaliteit van de patiëntenzorg. Daaronder valt bijvoorbeeld een goede aanwezigheid van huisartsen in een gezondheidscentrum 2. Een goed arbeidsklimaat voor de professionals: hieronder valt onder meer het maken van goede werkroosters voor professionals in de eerstelijn 3. Het realiseren van doelmatig werken binnen de vooraf vastgestelde begroting. Ik heb geen pasklaar antwoord voor het probleem van bovengenoemde Henk Kole. Want dat hangt af van de specifieke context. Waar ik wel voor pleit is voor management dat steeds weer draagvlak tracht te verwerven bij de professionals. Eventueel moeten plannen voor zorginnovaties zoals avondspreekuren maar even uitgesteld worden, totdat er huisartsen beschikbaar zijn die wel graag een woensdagmiddag vrij zijn om voor de kinderen te zorgen. Die daarvoor dan in de plaats 's avonds werken. Want afgedwongen zorginnovaties mislukken vrijwel altijd. Wie wil deelnemen aan de genoemde Masterclass die in september start, ervaringen en frustraties wil uitwisselen en creatief wil omgaan met schaarste, klikt hier, leest de brochure en meldt zich aan.


VERANTWOORDING


Hierbij ontving je de wekelijkse Nieuwsbrief van de Disciplinegroep Public Health. Wil je meer weten over een bericht? Neem dan contact op via PH.Nieuwsbrief@planet.nl Wil je delen van de nieuwsbrief verspreiden onder collega's, doe dat. Je collega's kunnen zich ook aanmelden voor rechtstreekse toezending. Je meldt je aan via www.integratedcare.nl/Inschrijfformulier/aanmelding_web.htm en af via http://www.integratedcare.nl/Inschrijfformulier/afmelding_blaster_1.htm. Omdat we nog bezig zijn met de automatisering van de PH.Nieuwsbrief kan het twee weken duren voordat de aan-en afmelding verwerkt is. Door alle hedendaagse beveiligingen is het mogelijk, dat bovenstaande links niet werken. Ga in dat geval voor het aan- en afmelden naar de website www.integratedcare.nl Als het doormailen naar b.v. een collega niet lukt, verwijder dan het laatste deel van deze nieuwsbrief vanaf verantwoording en probeer het nog eens.

De nieuwsbrief is gericht aan een aantal relaties van de Disciplinegroep: collega's binnen en buiten het Julius Centrum, pao- en keuzeblok studenten, gastdocenten, stage-verleners aan co assistenten Sociale Geneeskunde, onderzoeksrelaties, subsidiënten en overigen die geïnteresseerd zijn in Utrechts Volksgezondheids onderwijs en in onderzoek naar zorginnovaties, ketenzorg en transmurale zorg. De Nieuwsbrief verschijnt wekelijks op zondag of maandag. Eerdere edities tref je aan op de internetsite www.integratedcare.nl

Heb je belangstelling voor nieuws over ketenzorg en zorginnovaties in het buitenland? Surf dan naar de website van het international Network of integrated Care: www.integratedcarenetwork.org Wil je wetenschappelijke artikelen lezen over deze onderwerpen? Lees dan het peer reviewed internettijdschrift International Journal of Integrated Care op www.ijic.org Dit is een gratis tijdschrift, dat online publiceert en is opgenomen in Pubmed. Ook submissions van concept artikelen zijn welkom.

Opsteller van deze nieuwsbrief is:

Guus Schrijvers
Hoogleraar Public health in het bijzonder Structuur en functioneren van de
Gezondheidszorg
Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen
en Eerstelijnsgeneeskunde
Universitair Medisch Centrum Utrecht
email: a.j.p.schrijvers@umcutrecht.nl
tel: 088 755 9356

zondag 30 mei 2010