Q-koorts afbouw bestrijdingsmaatregelen
29 juni 2010 - kamerstuk
Kamerbrief over de afbouw en aanpassing van de maatregelen tegen
Q-koorts. Andere onderwerpen zijn oa waardevermindering door het
levenslange fokverbod, de humane epidemie, vaccinatie en
milieuvergunningen.
Geachte Voorzitter,
De Q-koortsepidemie in Nederland heeft voor grote problemen gezorgd. Een
besmetting met de Q-koortsbacterie kan voor patiënten een aangrijpende
gebeurtenis zijn. Vaak blijft het beperkt tot griepachtige verschijnselen, maar bij
sommige mensen verloopt Q-koorts veel ernstiger. Q-koorts kan in sommige
gevallen tot een chronische infectie leiden en een deel van de mensen dat
Q-koorts heeft gehad, is daarna nog lange tijd moe. In 2010 zijn vijf mensen met
Q-koorts overleden. Bij deze patiënten was sprake van onderliggende medische
problematiek.
In de bestrijding van de Q-koortsepidemie heeft de volksgezondheid steeds
vooropgestaan. Om te voorkomen dat er de komende jaren nog meer mensen
ziek zullen worden van de Q-koortsbacterie hebben wij de afgelopen jaren
verschillende maatregelen genomen. Vooral het ruimen van drachtige dieren op
besmette bedrijven en het algemene fokverbod voor melkgeiten en melkschapen
waren ingrijpend. Verplichte vaccinatie van schapen en geiten op melkleverende
bedrijven is op langere termijn de belangrijkste maatregel.
Tot nu toe zijn er dit jaar veel minder mensen ziek geworden dan vorig jaar, dat is
een positief signaal. Het (tot op heden) uitblijven van een seizoenspiek van het
aantal Q-koortspatiënten is een aanwijzing dat genomen maatregelen effectief zijn
geweest. Het grootste risico voor de volksgezondheid, de drachtige, niet-tijdig
gevaccineerde dieren op besmette bedrijven, is weggenomen. Dit is een logisch
moment om terug te gaan naar een meer risicogebaseerde benadering en een
aantal maatregelen af te bouwen. De Q-koortsbacterie zal echter altijd in
Nederland aanwezig blijven. Dat betekent dat er ook in de toekomst mensen
geïnfecteerd raken met de Q-koortsbacterie. Onze inzet is dat de gevolgen voor
de volksgezondheid de komende jaren zullen verminderen tot het niveau van voor
2007. Het is evenwel niet uit te sluiten dat het aantal gediagnosticeerde patiënten
toch hoger zal liggen vanwege de verhoogde alertheid bij zowel zorgverleners als
de bevolking.
Ministerie van Landbouw,
Natuur en Voedselkwaliteit
Datum
29 juni 2010
Onze referentie
VDC 10.1840
Pagina 2 van 9
In de Kamerbrief van 22 maart (TK 28286, nr. 385) hebben wij u geschreven dat
aanpassing van maatregelen alleen mogelijk is als aan de volgende twee
voorwaarden is voldaan:
· nieuwe gegevens uit aanvullend onderzoek of uit de epidemiologie geven geen
uitkomsten die heroverweging van de voorgenomen strategie noodzakelijk
maken;
· tijdige (vóór de dracht en voor besmetting) en volledige vaccinatie (twee
primaire vaccinaties of een revaccinatie na een primaire serie) op de melkleverende
bedrijven is afgerond.
Uit het deskundigenadvies van 25 mei 2010 blijkt dat aan deze eerste voorwaarde
is voldaan. Aan de tweede voorwaarde (tijdige en volledige vaccinatie) is half juli
voldaan. Wanneer op professionele melkgeiten- en melkschapenbedrijven de
dieren volledig zijn gevaccineerd, kunnen we overstappen op een meer risicogebaseerd
beleid. Onder het kopje 'Vervolgstrategie' beschrijven wij hoe het
maatregelenpakket er dan uit komt te zien. Daarnaast gaan wij in deze brief in op
de waardevermindering door het levenslange fokverbod, de stand van zaken van
de humane epidemie, veterinaire vaccinatie en milieuvergunningen. Ten slotte
besteden we aandacht aan maatregelen aan de humane kant.
Advies deskundigen
25 mei 2010 hebben wij het advies van het deskundigenberaad over de vervolgstrategie
ontvangen. Het advies is als bijlage opgenomen bij deze brief.
Humane meldingen van Q-koorts en besmetting
De deskundigen geven in hun advies van 25 mei 2010 aan dat de snelle stijging
van het aantal humane meldingen, zoals dat in 2009 in de maanden april en mei
werd waargenomen, zich dit jaar tot op heden niet aftekent. Dit is mogelijk een
signaal dat de seizoensverheffing dit jaar uitblijft. De deskundigen schrijven in
hun advies ook dat er sinds het advies van 9 maart 2010 geen nieuwe inzichten
zijn over substantiële risico's voor de volksgezondheid. Zij gaan er hierbij van uit
dat de vaccinatiecampagne tijdig en volledig zal zijn uitgevoerd. De deskundigen
concluderen op basis van de beschikbare kennis tevens dat het onwaarschijnlijk is
dat er nieuwe (onverwachte) bronnen zijn die substantieel bijdragen aan de
humane epidemie.
Hygiënemaatregelen
Op basis van onderzoeksrapportages over mest en hygiëne concluderen de
deskundigen dat de huidige hygiënemaatregelen, in afwachting van nieuwe
onderzoeksresultaten, gehandhaafd kunnen blijven.
Daarnaast adviseren de deskundigen stringente handhaving van de hygiënemaatregelen
en adviseren zij de uitvoerbaarheid van hygiënemaatregelen te
heroverwegen. De deskundigen adviseren dit naar aanleiding van een onderzoek
van HASKennisTransfer dat in november en december 2009 heeft plaatsgevonden.
Bij dit onderzoek werd gebruik gemaakt van interviews met veehouders. In de
periode januari tot mei 2010 heeft de Nieuwe Voedsel en Warenautoriteit (nVWA)
controles uitgevoerd op alle besmette bedrijven en op 90 niet-besmette bedrijven
(zowel bedrijven met een publieksfunctie als bedrijven zonder publieksfunctie).
Ministerie van Landbouw,
Natuur en Voedselkwaliteit
Datum
29 juni 2010
Onze referentie
VDC 10.1840
Pagina 3 van 9
Uit recente gegevens van de nVWA blijkt dat tijdens de fysieke controles niet of
nauwelijks overtredingen van de verschillende wettelijke bepalingen zijn vastgesteld,
zowel van specifieke maatregelen voor de Q-koorts, als van reguliere
maatregelen zoals identificatie en registratie (I&R).
Wij onderstrepen het belang van naleving van de hygiënemaatregelen. Daarom
ziet de nVWA streng toe op naleving van hygiënemaatregelen. Verder
inventariseren wij samen met de Land- en Tuinbouworganisatie (LTO) de
uitvoerbaarheid van de maatregelen uit het hygiëneprotocol. Hierbij kijken wij
zowel naar verplichte als naar vrijwillige maatregelen.
Veterinair vaccin
De deskundigen verwachten dat een vaccinatiecampagne over een periode van
een aantal jaren structureel zal leiden tot een vermindering van de verspreiding
van de Q-koortsbacterie. Het onderzoek naar de aanwezigheid van de bacterie bij
geruimde drachtige dieren (ook wel het 'Rendac'-onderzoek genoemd) geeft aan
dat de bacterie na vaccinatie beduidend minder en nog slechts in geringe hoeveelheden
wordt aangetroffen. De voorlopige uitkomst van dit onderzoek bevestigt
wat deskundigen in maart al vermoedden. Bij aanvoer van volledig gevaccineerde
dieren op voorheen besmette bedrijven kan uitscheiding van C. burnetii als gevolg
van nieuwe infecties weliswaar niet uitgesloten worden maar de kans daarop is
gering. Door de vaccinatie zal een sterke daling van de kans op abortus en een
vermindering van de uitscheiding optreden. Daardoor is de verwachting dat het
risico op humane infecties dat gerelateerd is aan deze uitstoot substantieel en
doorslaggevend afneemt.
Arbeidsgerelateerde gezondheid
Het deskundigenberaad adviseert met klem in de sector en bij toeleverende en
dienstverlenende bedrijven, meer dan tot nu toe het geval was, aandacht te
schenken aan de risico's voor de gezondheid van individuele werknemers en de
implementatie van de nodige persoonlijke beschermingsmaatregelen. Dit advies
nemen wij ter harte. Het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
faciliteert dit door zowel arbodienstverleners als werkgevers en werknemers van
informatie te voorzien over waar risico's aanwezig zijn en welke maatregelen zij
kunnen nemen. De werkgevers en werknemers zijn zelf verantwoordelijk voor de
uitvoering van de beschermende maatregelen.
Conclusie
Kort samengevat concludeert en adviseert het deskundigenberaad:
* dat in de deskundigenbrief van maart 2010 is aangegeven welke beoogde
aanpassingen zij reëel achten ten aanzien van het huidige maatregelenpakket;
* om de tankmelkmonitoring, eventueel in verlaagde frequentie, te
handhaven;
* om het fok- en aanvoerverbod op vrije bedrijven op te heffen;
* om herbevolken van besmette bedrijven onder voorwaarden toe te staan;
* om het uitbreidings- en nieuwvestigingsverbod tot 1 juni 2011 te
handhaven;
* om het huidige maatregelenpakket voor kleine houderijen met een publieksfunctie
niet uit te breiden en
Ministerie van Landbouw,
Natuur en Voedselkwaliteit
Datum
29 juni 2010
Onze referentie
VDC 10.1840
Pagina 4 van 9
* meer aandacht van de sector, toeleverende en dienstverlenende bedrijven
voor de risico's voor de gezondheid van werknemers.
Vervolgstrategie
Het advies van de deskundigen onderbouwt de beleidslijn die wij op 22 maart
aan uw Kamer gestuurd hebben. Zodra de melkgeiten en melkschapen op
professionele bedrijven volledig gevaccineerd zijn, kunnen enkele maatregelen
versoepeld worden. Het aangepaste pakket ziet er dan als volgt uit:
Voor Q-koortsvrije bedrijven wordt het algemene fok- en aanvoerverbod per
15 juli opgeheven. De overgrote meerderheid van de bedrijven heeft de vaccinatie
in mei en juni uitgevoerd. Op één bedrijf na, dat een juridische procedure had
aangespannen, zullen alle melkleverende bedrijven begin juli volledig
gevaccineerd zijn. Vanaf twee weken na de laatste vaccinatie is een bedrijf
maximaal beschermd tegen Q-koorts.
Voor besmette bedrijven zullen wij het aanvoer- en fokverbod per 15 augustus
opheffen. Wij gaan hier onder het kopje 'herbevolken' nog nader op in. De
regeling waarmee de maatregelen worden aangepast, zal worden gepubliceerd als
de rapportage van het onderzoek naar de effectiviteit van de vaccinatie van 2008
en 2009 afgerond is en de resultaten de voorlopige uitkomsten bevestigen.
De deskundigen adviseren om alleen import toe te staan van gevaccineerde dieren
van bedrijven die volgens het Nederlandse monitoringssysteem vrij verklaard zijn.
Dit punt zal voor 15 augustus moeten worden opgenomen in de leveringsvoorwaarden
voor melkleverende bedrijven.
Maatregelenpakket per 15 juli
Algemene fok-, aanvoer- en uitbreidingsverbod en het verbod op nieuwvestiging
Het uitbreidingsverbod en het verbod op nieuwvestiging blijven voorlopig
gehandhaafd tot 1 juni 2011. In het voorjaar van 2011 zullen de deskundigen ons
hierover opnieuw adviseren.
Meldplicht
De meldplicht bij een verdenking van een Q-koortsinfectie (op basis van een
afwijkend aantal abortussen) blijft uiteraard van kracht.
Monitoring
De frequentie van de tankmelkmonitoring wordt teruggebracht naar eenmaal per
maand. Op advies van de deskundigen zal op besmette bedrijven blijvend
eenmaal per twee weken gemonitord worden.
Vaccinatie
Jaarlijkse vaccinatie blijft verplicht. Dieren die voor het eerst gevaccineerd
worden, moeten tweemaal gevaccineerd worden met drie weken tussenpoos.
Dieren die al eerder gevaccineerd zijn, moeten eenmaal per jaar gerevaccineerd
worden.
Ministerie van Landbouw,
Natuur en Voedselkwaliteit
Datum
29 juni 2010
Onze referentie
VDC 10.1840
Pagina 5 van 9
Hygiënemaatregelen
De hygiënemaatregelen krijgen veel aandacht, en dat is niet voor niets. Wij
hebben verschillende onderzoeken uitgezet om meer duidelijkheid te krijgen over
welke maatregelen het meest effectief en best uitvoerbaar zijn. Op dit moment
loopt er bijvoorbeeld onderzoek naar effectieve ontsmettingsmiddelen en naar de
overleving van Coxiella burnetii in mest.
De voorlopige uitslagen van het onderzoek naar composteren van mest zijn
gunstig. Uit onderzoek blijk dat bij 40 graden een composteerperiode van twee
dagen voldoende is voor afdoding van de Q-koortsbacterie. In mesthopen worden
vaak veel hogere temperaturen bereikt en blijft de mest veel langer dan twee
dagen liggen. Voorlopig willen wij de composteerperiode van 90 dagen op nietbesmette
bedrijven en 150 dagen op besmette bedrijven handhaven, zoals ook de
deskundigen adviseren. Als de eindresultaten eind 2010 beschikbaar zijn, zullen
wij de hygiënemaatregelen opnieuw bekijken.
Maatregelen besmette bedrijven
Tot 15 augustus blijven voor besmette bedrijven het fok- en aanvoerverbod van
kracht. Daarnaast geldt voor besmette bedrijven een afvoerverbod naar andere
melkleverende bedrijven, intensievere monitoring (elke twee weken), scherpere
hygiënemaatregelen (langere composteerperiode), een levenslang fokverbod voor
de achtergebleven niet-drachtige dieren en een bezoekersverbod.
Vrijstatus
Besmette bedrijven kunnen de vrijstatus terugkrijgen wanneer zij een jaar lang
negatief blijven in de tankmelkmonitoring. Daarnaast kan een vrijstatus verkregen
worden wanneer alle aanwezige dieren zijn afgevoerd en het bedrijf uitgemest,
gereinigd en ontsmet is.
Bedrijven kunnen er ook voor kiezen om alle dieren met een levenslang fokverbod
samen te brengen op zogenaamde afmelkbedrijven. Veehouders kunnen hiervoor
een ontheffing van het aanvoerverbod aanvragen bij de Voedsel en Waren
Autoriteit (VWA). Op deze bedrijven worden de dieren afgemolken. Vervolgens
mogen deze dieren alleen worden afgevoerd naar het slachthuis. De lege
bedrijven kunnen dan na de reiniging en ontsmetting en controle door de VWA, als
leeg, vrij bedrijf herbevolkt worden.
Arbeidsgerelateerde gezondheid
In opdracht van het ministerie van SZW werkt het Centrum infectieziektenbestrijding
(RIVM-CIb) aan twee handreikingen over de gezondheid van
werknemers in relatie tot Q-koorts. De sociale partners van diverse sectoren zijn
hierbij betrokken. Eén handreiking is voor arbodienstverleners (bedrijfsartsen en
arbeidshygiënisten). De andere handreiking is voor werkgevers en werknemers
over hoe veilig te werken in een besmette omgeving. De handreikingen zullen
concrete handvatten bieden om het risico op een Q-koortsbesmetting bij
werknemers te beperken. Beide documenten zullen binnenkort worden opgeleverd
en verspreid.
Wij zullen in onze contacten met sectoren wijzen op het belang van arbeidsomstandigheden.
Ministerie van Landbouw,
Natuur en Voedselkwaliteit
Datum
29 juni 2010
Onze referentie
VDC 10.1840
Pagina 6 van 9
Waardevermindering levenslang fokverbod
Het fokverbod is en blijft van toepassing op de achtergebleven, niet-drachtige
dieren op de bedrijven die sinds december 2009 besmet zijn verklaard.
De sector heeft aandacht gevraagd voor de waardevermindering van dieren met
een levenslang fokverbod, waarvoor geen vergoeding is ontvangen. Zij hebben
daarbij gewezen op de grote variatie die er tussen besmette bedrijven bestaat in
het percentage achtergebleven dieren. Bedrijven waar een relatief gering
percentage dieren is geruimd, leiden aanzienlijk meer schade dan bedrijven waar
veel dieren zijn geruimd, omdat op deze bedrijven voor veel dieren een levenslang
fokverbod geldt. Daarom is de minister van LNV voornemens om voor die
bedrijven een tegemoetkoming in de schade uit te keren. De vragen wat de
hoogte van de vergoeding zal worden en welke bedrijven deze vergoeding zullen
ontvangen onderzoekt de minister van LNV momenteel nog. Hierover zullen wij u
nader berichten.
Herbevolken
Op besmette bedrijven kunnen na 15 augustus, als alles goed gaat, nieuwe
gevaccineerde dieren van vrije bedrijven worden aangevoerd. Op deze bedrijven
houden we met tweewekelijkse monitoring de vinger aan de pols, zoals de
deskundigen adviseren.
Een aantal leden van het deskundigenberaad heeft ons in overweging gegeven om
herbevolking van besmette bedrijven in eerste instantie wellicht in een pilotproject
uit te voeren. Wij hebben deze optie uitgebreid bestudeerd, de modaliteiten
voorgelegd aan de deskundigen (bijlage 2, advies) en de mogelijkheden met onze
partners in het Bestuurlijk Overleg, GGD-NL en de Vereniging Nederlandse
Gemeenten (VNG), besproken. We begrijpen de bezorgdheid om deze besmette
bedrijven. Een vaccin werkt nooit voor 100% en de gegevens over dit vaccin zijn
beperkt. We moeten dus rekening houden met onzekerheid. Dit maakt een pilot,
of gefaseerd herbevolken, vanuit het perspectief van omwonenden aantrekkelijke
opties. Een pilot biedt echter geen extra informatie over het risico van
herbevolken. Bovendien zijn er geen wetenschappelijk onderbouwde criteria te
formuleren om het ene bedrijf wel en het andere bedrijf niet te laten herbevolken.
Hierover heeft uitvoerig nader overleg plaatsgevonden met de deskundigen.
Communicatie
Met het aanpassen van het maatregelenpakket worden ook de communicatiemaatregelen
naar betrokkenen en omwonenden aangepast. De uitvoering van de
publiekscommunicatie is vooral een lokale en regionale aangelegenheid, die door
gemeenten en GGD'en wordt uitgevoerd. Wij zullen ze via het RIVM en de VWA
informeren en zo nodig adviseren. Wij zullen op korte termijn contact opnemen
met de patiëntenvereniging om eventuele vragen die zij hebben over de
aanpassing van de maatregelen te beantwoorden.
De publiekswebsite www.qkoortsinnederland.nl blijft voorlopig in de lucht en op de
website van het ministerie van LNV blijft voor veehouders het dossier Q-koorts
beschikbaar.
Ministerie van Landbouw,
Natuur en Voedselkwaliteit
Datum
29 juni 2010
Onze referentie
VDC 10.1840
Pagina 7 van 9
Stand van zaken humane epidemie
Het RIVM-Centrum Infectieziektenbestrijding heeft sinds 1 januari 2010
276 meldingen van Q-koorts patiënten ontvangen waarvan de eerste ziektedag in
2010 viel. Deze meldingen zijn onderdeel van in totaal 391 meldingen van GGD'en
in 2010 die tot 23 juni van dit jaar bij het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en
Milieu (RIVM) zijn binnengekomen. Vorig jaar werden er in de eerste 25 weken
van het jaar 1400 patiënten gemeld.
In 2010 zijn vijf sterfgevallen gerelateerd aan Q-koorts gemeld bij het RIVM. Bij
deze patiënten was sprake van chronische Q-koorts, waarbij de infectie in
voorgaande jaren was opgelopen. Tevens was er sprake van onderliggende
medische problematiek.
De snelle stijging van het aantal meldingen zoals dat in 2009 in de maanden april,
mei en juni werd waargenomen, tekent zich tot op heden niet af. Dit is mogelijk
een signaal dat de seizoenspiek dit jaar uit zal blijven. Het RIVM-CIb volgt de
ontwikkeling van de epidemie nauwgezet en publiceert wekelijks de meest recente
gegevens op de website van het RIVM en via de website
www.qkoortsinnederland.nl.
Stand van zaken veterinaire vaccinatiecampagne
Van de 39 melkschapenbedrijven zijn er 39 gevaccineerd en 32 in het I&Rsysteem
geregistreerd. Van de 360 melkgeitenbedrijven hebben er 340 volledig
gevaccineerd en zijn 317 in het I&R-systeem geregistreerd. Zeventien bedrijven
hebben nog niet de volledige vaccinatieprocedure afgerond. Zij hebben of de
eerste vaccinatie rond half juni uitgevoerd en zullen begin juli voor de tweede
maal vaccineren, of hebben nog niet voldaan aan alle administratieve
verplichtingen. Twee bedrijven vaccineren niet omdat zij gewetensbezwaren
hebben. Deze bedrijven hebben, onder strikte voorwaarden, een ontheffing van de
vaccinatieplicht gekregen. Deze bedrijven mogen geen ongevaccineerde dieren
vervoeren met uitzondering van jonge lammeren voor vleesproductie. Naast de
hygiëne- en mestmaatregelen hebben deze bedrijven een bezoekersverbod en
informatieplicht aan medewerkers. Wanneer een van deze twee bedrijven besmet
raakt worden daar de drachtige dieren geruimd en krijgen de overige dieren een
levenslang fokverbod.
Het College van Beroep voor het bedrijfsleven heeft een aangevraagde voorlopige
voorziening tegen toepassing van de last onder bestuursdwang wegens het niet
voldoen aan de vaccinatieplicht afgewezen. Dit bedrijf heeft maandag 28 juni voor
de eerste maal gevaccineerd en zal drie weken later (19 juli) het laatste bedrijf
zijn dat voor de tweede maal gevaccineerd wordt.
Een deel van de geitenhouders heeft te laat gevaccineerd of te laat aan hun
administratieve verplichtingen voldaan. Hierdoor heeft de campagne een
vertraging opgelopen. Wij betreuren dit, maar zijn wel tevreden dat vaccinatie
onder dwang uiteindelijk niet nodig is gebleken.
De levering van het vaccin heeft helaas vertraging opgelopen. Dit heeft geen
gevolgen voor de verplichte vaccinatie van melkleverende bedrijven. Ook voor de
bedrijven met een publieksfunctie is voldoende vaccin beschikbaar.
Ministerie van Landbouw,
Natuur en Voedselkwaliteit
Datum
29 juni 2010
Onze referentie
VDC 10.1840
Pagina 8 van 9
De deskundigen hebben meermalen aangegeven dat verwaaiing vanuit vleesschapenbedrijven
niet bijdraagt aan het aantal humane ziektegevallen van
Q-koorts in Nederland. Daarom wordt de vaccinatieplicht voor deze categorie
uitgesteld tot 1 augustus 2011 (deze dieren kunnen dus na het aflammeren
gevaccineerd worden).
Stand van zaken milieuvergunningen
Het uitbreidingsverbod - waardoor het ook niet mogelijk is een nieuw bedrijf te
beginnen - blijft voorlopig gehandhaafd tot 1 juni 2011.
In samenhang met het uitbreidingsverbod zal de minister van VROM de
gemeenten door middel van een circulaire adviseren om, zolang het uitbreidingsverbod
geldt, uit voorzorg geen milieuvergunningen meer te verlenen voor het
oprichten van een veehouderij met melkgeiten of melkschapen of voor het
uitbreiden van een bestaande veehouderij met melkgeiten of melkschapen.
Daarmee wordt voorkomen dat dergelijke veehouderijen zich vestigen of
uitbreiden op een locatie die vanuit het perspectief van volksgezondheid
ongewenst blijkt te zijn. Het streven is deze circulaire voor 1 augustus aanstaande
aan alle gemeenten te versturen. De circulaire zal tevens in de Staatscourant
worden gepubliceerd. Op deze wijze wordt tevens tegemoet gekomen aan de
wens van de VNG om op korte tijd duidelijkheid te geven ten aanzien van de
vergunningverlening.
Op het gebied van de ruimtelijke ordening worden voor de korte termijn geen
maatregelen voorgesteld. De stop op het verlenen van milieuvergunningen zal
naar verwachting ook het aanvragen van de benodigde bouwvergunningen sterk
ontmoedigen. Zodra de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht in werking is
getreden, is het bovendien niet meer mogelijk om een afzonderlijke bouwvergunning
te verkrijgen. Milieu- en bouwvergunning zijn dan geïntegreerd in de
omgevingsvergunning.
Naar aanleiding van voornoemde brief van de VNG zal voorts worden onderzocht
of maatregelen op het gebied van milieu of ruimtelijke ordening voor de langere
termijn nodig zijn. In dat verband kan ook worden overwogen of, met het oog op
de volksgezondheid, wijziging van de wetgeving op het gebied van milieu of
ruimtelijke ordening nodig en wenselijk is.
Maatregelen op het humane vlak
Zoals eerder aangegeven, is onze inzet dat de gevolgen voor de volksgezondheid
de komende jaren zal dalen tot het niveau van voor 2007. De belangrijkste
maatregelen daartoe zijn genomen aan de veterinaire kant. De minister van VWS
heeft de Gezondheidsraad advies gevraagd over een humane vaccin tegen
Q-koorts. Dit advies verwachten we binnen enkele dagen.
Ook heeft de minister van VWS de Gezondheidsraad om advies gevraagd over de
screening van bloed- en weefseldonoren. We verwachten dat advies in het najaar.
Het rapport van het European Centre of Disease Prevention and Control (ECDC)
over Q-koorts, een risk-assessment, is inmiddels beschikbaar. We hebben u
toegezegd dit rapport met een reactie toe te sturen. Bij die reactie zal het
Gezondheidsraadrapport over screening betrokken worden.
Ministerie van Landbouw,
Natuur en Voedselkwaliteit
Datum
29 juni 2010
Onze referentie
VDC 10.1840
Pagina 9 van 9
De minister van VWS heeft onlangs gesproken met de patiëntenorganisatie voor
Q-koorts. We delen de wens om de behandeling van Q-koorts door verschillende
zorgverleners zoals huisartsen, bedrijfsartsen en psychologen goed op elkaar aan
te laten sluiten. Daartoe wordt een multidisciplinaire richtlijn ontwikkeld. De
Landelijke Coördinatie Infectieziekten (LCI) van het RIVM-CIb zal de ontwikkeling
van deze richtlijn coördineren. Zij zullen verschillende partijen hierbij betrekken,
waaronder de patiëntenorganisatie zelf. Het streven is dat de richtlijn dit jaar
gereed is.
DE MINISTER VAN LANDBOUW, NATUUR EN
VOEDSELKWALITEIT,
G. Verburg
DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID,
WELZIJN EN SPORT,
dr. A. Klink
Posibus I
A. van Leeuwenhoeklaan 9 Tel (030) 274 9111 info/lrivm.nl
3720 BA Bilthoven 3721 MA Bilthoven Fax (030)27429 71 wwwrivninl
rivm Ministerie van LNV, t.a.v. mevrouw A. Burger
Ministerie van VWS, t.a.v. de heer P.1-I. Huijts
Onderwerp
Adviesaanvraag actuele Q-koortssituatie (mci 2010)
Datum Geachte mevrouw Burger, geachte beer I-luijts,
25 mci 2010
Ons kenmerk In mijn brief van 9 maart 2010 heb ik aangekondigd om uiterlijk eind mci opnieuw de
394/2010/LCIJRC/rr Q-koortsdeskundigen te raadplegen over de actuele Q-koortssituatie in Nederland. Op
BIad 18 mei is er daartoe een vergadering belegd.
1/7
Tel (030) 274 7000 In het overleg zijn de actuele bevindingen gepresenteerd ten aanzien van de
Fax (030) 274 4455 ontwikkeling van de humane epidemic in Nederland in 2010. Daamaast zijn de
resultaten gepresenteerd van het prevalentieonderzoek onder geruimde dieren Van a! dan
niet gevaccineerde bedrijven (door u benoemd als Rendaconderzoek), het
conceptrapport van het onderzoek naar de overleving van Coxiella (C,). burnetii in mest
en ten slotte de resultaten van het onderzoek naar de mogelijke uitscheiding van
C.burnetii in melk na toediening van Coxevac. Uit dat veterinair onderzoek blijkt dat
vaccinatie met Coxevac geen omsiag veroorzaakt die een bedrijf positief zou maken in
de tankmelkmonitor.
Het deskundigenberaad bevestigt de voorlopige conclusie ten aanzien van het effect van
vaccinatie van dieren zoals eerder beschreven in mijn brief van maart 2010. Dc
deskundigen verwachten dat een jarenlange vaccinatiecampagne. als maatregel om de
uitstoot van C. burnetii te beperken, structured zal leiden tot een grote vernindering
van de verspreiding van bacteriën. Dc kans op infectie daalt aanzienlijk door vaccinatie;
en als de infectie bij gevaccineerde dieren toch optreedt, daalt de uitscheiding
aanzienlijk en wordt de kans op abortus zeer sterk gereduceerd. Daardoor is de
verwachting dat het risico op humane infecties dat gerelateerd is aan deze uitstoot in de
loop derjaren substantieel zal afiemen.
Dc ingrijpende noodmaatregel, het doden van drachtige dieren op tankmelkpositieve
bedrijven, heeft naar bet zich laat aanzien aanmerkelijk bijgedragen aan bet versneld
couperen van de uitstoot van C. hurnetii voor 2010. Het fokverbod voor de
overgebleven dieren op deze bedrijven is een extra beperking van de hoge uitscheiding
bij deze dieren in 2011 en later.
Er blijven echter onzekerheden bestaan over de rol van reeds eerder in het milieu
terechtgekomen bacteriën. Hoewel bet aantal humane ziektegevallen nu (nog) geen
seizoenspiek vertoont zoals in 2009, is bet nog niet te voorspellen in welke mate het
gecontamineerde milieu in 2010 zal leiden tot nieuwe humane ziektegevallen.
Er zijn geen aanwijzingen voor nieuwe substantiele bronnen.
rivm
Datum De vragen zoals door uw ministeries zijn geformuleerd in de brief van 12 mei zijn met
25 mci 2010 de deskundigen besproken. Deze zal ik aan de hand van de vier thema's uit uw brief
Ons kenmerk beantwoorden. Ook de aanvullende vragen van GGD Nederland, de VNG en het
ministerie van SZW zijn besproken. Deze za! ik separaat in een bijiage beantwoorden.
Blad
2/7 Humane meiclingen van Q-koorts en besinetting
In 2010 ontving het Cib tot 19 mei 318 meldingen van Q-koorts bij mensen. Hiervan
vie! bij 208 gevallen de eerste ziektedag in 2010, De snelle stijging van het aantal
meldingen zoals dat in 2009 in de maanden april en mci werd waargenomen, tekent zich
nu (flog) niet af(zie bijiage epicurve). Dit is rnogelijk een signaal dat de
seizoensverheffing ditjaar uit zal blijven. Ret aantal meldingen in de eerste maanden
van 2010 is wel stabie! verhoogd. Laboratoria en GGD'en constateren bij nieuwe
meldingen dat een recente infectie niet altijd te onderscheiden is van een !anger geleden
doorgemaakte infectie. Zo worden er mogelijk oude' infecties gemeld in 2010.
Daamaast laat zich het hoger aantal meldingen in de eerste maanden verkiaren door de
verhoogde alertheid onder zorgprofessiona!s en bet pub!iek als gevoig van de media
aandacht voor Q-koorts ten tijde van de ruimingen en de informatiebrief die verspreid
werd onder inwoners van een 5-km-gebied rond een Q-koortspositiefbedrijf.
Dc in 2010 gemelde ziektegeva!!en zijn meer verspreid over het land dan de gevallen in
eerderejaren, en zijn niet voor bet grootste dccl uit het kerngebied van 2008-2009
afkomstig. Van de gemelde zieken 2010 woont nog steeds 57% (2009: 59%) binnen een
5-km-gebied (tegenover 14% van de totale bevolking). Ret percentage
ziekenhuisopnames blijft met 19,7% ge!ijk aan vorigjaar. Er is in 20l0 in 12,6%
beroepsgerelateerde blootstelling; in 2009 was dit in 5% van de gemelde gevallen. Dit is
een relatieve, maar geen absolute toename. Dc gemelde ziektegevallen waarbij sprake
was van beroepsgebonden blootstelling betreffen niet alleen geitenhouders en
dierenartsen, maar bijvoorbeeld ook personen die incidenteel beroepsmatig zijn
blootgesteld, zoals medewerkers van ruimingsploegen, onderhoudsmonteurs en
elektriciens. 1k kom hier verder in deze brief op terug.
Sinds bet advies van 9 maart 2010 zijn er geen nieuwe inzichten over substantiële
risico's voor de volksgezondheid als de vaccinatiecampagne tijdig en volledig zal zijn
uitgevoerd. Er zijn enkele kleine geograflsche clusters in tijd gezien, te weten in Noord
Holland, Overijssel, Noordoost-Brabant en Noord-Limburg in het grensgebied met
Duitsiand. De gebieden liggen buiten het kerngebied van de afgelopenjaren en buiten
het entgebied van 2009. De GGD'en en het Cib zijn zeer alert op bet detecteren van
clusters en onderzoeken in iedere situatie of er eventueel nieuwe bronnen aan het cluster
ten grondsiag liggen. De eerste twee clusters konden gerelateerd worden aan
aanwezigheid van mensen op of in de nabijheid van eerder positiefverklaarde
bedrijven. Dc laatste twee clusters houden mogelijk verband met de in die gebieden
besmette bedrijven vaar het lammeren al was begonnen voordat er geruimd werd en
dieren niet tijdig waren gevaccineerd. Immers, ook normaal verlopende geboorten bij
geInfecteerde geiten kunnen tot uitstoot van aanzienlijke hoevee!heden C. burnetii
leiden. Dit wordt nog verder geanalyseerd.
Een betrouwbare inschatting van de infectiedruk als gevolg van het gecontamineerde
milieu, andere (kleinere) bronnen en andere transmissieroutes, is door ons nu niet te
maken.
De deskundigen concluderen op basis van de beschikbare kennis, dat het
onwaarschijnlijk is dat er nieuwe (onverwacbte) bronnen zijn die substantieel bijdragen
aan de humane epidemic. Dc meest logische verkiaring voor de nieuwe ziektegevallen
bij de mens is een besmetting door de reeds in bet milieu aanwezige bacteriën en/of
rivm
Datum uitstoot door positieve bedrijven voordat tot ruiming werd overgegaan. De
25 mel 2010 ziektegevallen onder personen met beroepsgebonden blootstelling worden mogelijk
Ons kenmerk verklaard door de gebrekkige naleving van de hygienemaatregelen.
394/201 0/LCI/RC/rr
iliad De deskundigen hebben kennis genomen van bet conceptadvies over 'risic&s van
3/7 C. burnetii in voedingsmiddelen afkomstig van schapen en geiten' van het Bureau
Risicobeoordeling en Onderzoeksprogrammering (BuRO) van de Voedsel en Waren
Autoriteit. Zij zijn het eens met de conclusies van de opstellers. Ket deskundigenberaad
concludeert dat er geen aanleiding is om te veronderstellen dat de betreffende
voedingsmiddelen een rol van betekenis hebben gespeeld in de humane epidemie. De
huidige voorzorgsmaatregelen ten aanzien van voedingsmiddelen lijken afdoende.
De tussenrapportage van het CVI over de overleving van C. burnetii in geitenmest is
besproken. Op grond van deze tussentijdse onderzoeksresultaten adviseren de veterinair
deskundigen om de mestmaatregelen en de hygienerichtlijnen voor besmette
melkgeiten- en melkschapenhouderijen te handhaven gedurende de besmetstatus (o.a.
verplichte afgedekte opsiag gedurende 1
50 dagen). Nader onderzoek is vereist om tot
een definitieve uitspraak te komen over de effectiviteit van de huidige mestmaatregelen.
Op grond van (voorlopige) resultaten van een onderzoek naar de implementatie en
uitvoerbaarheid van de huidige hygienemaatregelen bij melkgeiten- en
melkschapenbedrijven (uitgevoerd door de HAS Kennistransfer Den Bosch) blijkt dat
een aantal maatregelen niet of slecht wordt nageleefd. Het deskundigenberaad adviseert
u dringend stringenter toe te zien op de naleving van de hygienemaatregelen voor
bedrijven met een besmetstatus, naast bet heroverwegen van de uitvoerbaarheid van
enkele van de maatregelen.
Het deskundigenberaad concludeert dat:
- de stijging van bet aantal meldingen die in 2009 over dezelfde periode werd
waargenomen zich nu (nog) niet aftekent. I-let is te vroeg om een
seizoensverheffing dit j aar definitief uit te sluiten.
- bet onwaarschijnlijk is dat er (nieuwe) onverwachte bronnen zijn die
substantieel bijdragen aan de humane epidemie.
- nieuwe ziektegevallen bij de mens waarschijnlijk grotendeels het gevoig zijn
van in het milieu terechtgekomen bacteriën.
- de alimentaire infectieroute (voeding) geen rol van betekenis speelt in de
epidemie.
- de huidige mestmaatregelen gehandhaafd kunnen blijven in afwachting van
verdere onderzoeksresultaten (o.a. verplichte afgedekte opsiag gedurende 90
dagen).
- het essentieel is stringenter toe te zien op de naleving van de
hygienemaatregelen voor bedrijven met een besmetstatus.
Vaccin
In bet onderzoek naar de prevalentie van C. burnetii onder geruimde geiten (Rendac)
werden afgevoerde dieren van tien bedrijven onderzocht. Daarvan waren vijf bedrijven
gevaccineerd en vijfongevaccineerd. Per bedrijf werd er naar gestreefd vijftigjonge en
vijftig oude dieren te bemonsteren. Net onderzoek wijst uit dat C. burnetii bij
gevaccineerde dieren aanzienlijk minder frequent en in nog slechts geringe
hoeveelheden wordt aangetoond in melkmonsters en puncties uit de baarmoeder ten
opzichte van ongevaccineerde dieren.
Zoals a! in de inleiding geschetst is, is met dit onderzoek het beeld van de deskundigen
over bet effect van vaccinatie, zoals dat in maart a! bestond, bevestigd.
ri'rTL
Datum De bevindingen zijn eveneens in !ijn met de gegevens uit nog niet vrijgegeven, maar
25 mel 2010 we! aan ons ter beschikking gesteld. recent Frans onderzoek naar de effecten van
Ons kenmerk vaccinatie in geInfecteerde kuddes. Vaccinatie van niet eerder met C. burnetli
394,2O10/LCRC/ri- geinfecteerde (meestal jonge) dieren is het meest effectief. Bij deze dieren is de kans op
Blad infectie klein. de kans op abortus als gevoig van Q-koorts nagenoeg nihil en geeft
4/7 vaccinatie een forse reductie in de uitscheiding van C. burnetii als de dieren (toch)
geInfecteerd raken.
Op grond van de flu beschikbare gegevens in Nederland en uit Frankrijk achten wij in
zowel besinette als onbesmette koppels eenjaarlijkse hervaccinatie na een volledige
primaire vaccinatieserie over een periode van minimaal een aantal jaren noodzakelijk
om een substantiële daling van de uitscheiding en daarmee verspreiding naar de mens te
bewerkstelligen en te bestendigen. Of en wanneer het vaccineren gestaakt kan worden is
een vraag waar bet deskundigenberaad zich niet over heefi gebogen,
Het deskundigenheraad is van mening dat bij de negatieve bedrijven in de
tankmelkmonitor de infectiedruk dermate laag is, dat het tijdig (voor de dracht)
vaccineren van alle dieren gedurende de komende jaren een voldoende bescherming
biedt tegen verspreiding naar de mens.
Het deskundigenberaad verwacht dat de infectiedruk in een a! of niet eerder
gevaccineerde besmette kudde (tankmelkmonitoring-positief bedrijf) vanuit niet
geruimde dieren en/of het gecontamineerde milieu groter is dan op negatieve bedrijven.
Daardoor kunnen nieuw aangevoerde volledig gevaccineerde dieren toch geInfecteerd
raken met C. burnetil en kan er uitscheiding optreden. In deze situatie reduceert het
vaccin de kans op abortus aanzienlijk, maar abortussen door infecties met C. burnetii
zijn niet met zekerheid uit te sluiten. Het vaccin voorkomt infectie bij een groot deel
van de dieren en als infectie toch optreedt, is de uitscheiding sterk verminderd. Echter,
doordat de infectie meerdere dieren treft, kan deze uitscheiding toch een belasting voor
de omgeving vormen.
Het deskundigenberaad concludeert dat:
- zowel in besmette als onbesmette koppels een jaarlijkse hervaccinatie na een
volledige primaire vaccinatieserie over een periode van minimaal een aantal
jaren noodzakelijk is om een substantiële daling van de uitscheiding en daarmee
verspreiding naar de mens te bewerkstelligen en te bestendigen.
- bij aanvoer van volledig gevaccineerde dieren op voorheen besmette bedrijven
uitscheiding van C. burnetii als gevolg van nieuwe infecties niet uitgesloten kan
worden, rnaar dat er een sterke reductie van de kans op abortus en een reductie
van de mate van uitscheiding zal optreden.
Arbeidsgerelateerde gezondheid
Een groep van arbodeskundigen werkt in samenwerking met het Clb aan het opstellen
van twee handleidingen over de gezondheid van werknemers in relatie tot Q-koorts. Fén
handleiding is gericht op het advieswerk van de bedrijfsartsen en de andere handleiding
is voor werkgevers en werknemers over hoe veilig te werken in een besmette omgeving.
In deze documenten is onder meer aandacht voor werknemers met een verhoogd risico
(zwangeren, mensen met hart- en bloedvatprob!emen en mensen met verminderde
weerstand) op complicaties bij het oplopen van Q-koorts. Afgewacht wordt nog of en
welke werknemers in aanmerking kunnen komen voor het hurnaan vaccin, als dit door
de Gezondheidsraad wordt aanbevolen. Verder wordt gekeken naar risicovolle
handelingen en op welke wijze blootstel!ing kan worden voorkomen. Daarnaast is er
aandacht voor beroepen met hoge of frequente blootstelling zoals werken met
diercontact, werken met besmet materiaal en werken in een ernstig besmette orngeving.
Speciale aandacht wordt besteed aan de zwangere werkneemster. De handleiding voor
rivm
Datum werkgevers en werknemers wordt voorgelegd aan de sociale partners van diverse
25 mei 2010 sectoren zodat deze, indien akkoord, kan worden opgenomen in de arbocatalogus.
Ons kenmerk Er is nog veel onbekend over de blootstellingrisico's in werksituaties en hoe die te
3942010/LCI/RC/rr voorkomen, Over de invloed van de verblijfsduur en de afstand tot de stal of bet
Riad besmette land op bet besmettingsrisico kan enkel gezegd worden dat er risico is en dat
werkgevers en werknemers er rekening mee moeten houden. Dit geldt ook voor
werknemers in beroepen buiten de agrarische sector. Voorlichting op de werkvloer,
herkennen van risicovolle situaties en hoe hiermee om te gaan, herkennen van de
werknemers met verhoogd risico. hygiene, persoonlijke beschermingsmiddelen en bet
tijdig onderkennen van verschijnselen van Q-koorts zijn hierbij van belang.
Het valt op dat er in 2010 nog steeds tientallen beroepsgerelateerde Q-koortsinfecties
worden gemeld. Klaarblijkelijk is het huidige advies om werknemers die op besmette
bedrijven moeten werken beschermende maatregelen te laten nemen in de praktijk nog
onvoldoende effectief.
Het deskundigenberaad adviseert met klem in de sector en bij toeleverende en
dienstverlenende bedrijven, meer dan tot nu toe het geval was, aandacht te schenken aan
de risico's voor de gezondheid van individuele werknemers en de implementatie van
noodzakelijke maatregelen.
Maatregelen
Ten aanzien van bet huidige maatregelenpakket geldt dat 1k in mijn brief van maart
2010 heb aangegeven welke beoogde aanpassingen de deskundigen reëel achten.
Maatregelen in de bronbestriiding
Vaccinatie van alle categorieen dieren die momenteel en toekomstig in de 'Regeling
tijdige maatregelen dierziekten' worden genoemd dientjaren te worden voortgezet.
Versoepeling van maatregelen kan alleen als aBe (in de maatregelen genoemde groepen)
dieren tijdig en volledig zijn gevaccineerd en hygienemaatregelen goed in acht worden
genomen.
Nu een seizoensverheffing in de humane epidemic vooraisnog uitblijft en er ten aanzien
van de effectiviteit van bet vaccin positieve resultaten zijn beschreven in de literatuur en
ook Nederlands onderzoek die bevindingen bevestigt, wordt aan een belangrijke
voorwaarde voldaan voor het versoepelen van de huidige maatregelen.
Het deskundigenberaad adviseert de tankmelkmonitor te handhaven. Dc frequentie kan
tot de volgende periode van dracht gereduceerd worden (bijvoorbeeld naar maandelijkse
of tweemaandelijkse bemonstering). Volledig gevaccineerde bedrijven die in de
toekomst voor bet eerst positief worden, hoeven naar de mening van het
deskundigenberaad niet geruimd te worden, maar zij dienen zich te houden aan de
hygienemaatregelen. Stringent toezicht hierop achten de leden van het
deskundigenberaad van groot belang.
Ten aanzien van de andere maatregelen geldt dat het fokverbod op alle
tankmelkpositieve bedrijven gehandhaafd dient te blijven voor de nu aanwezige
vrouwelijke dieren (ook de jonge dieren die dit seizoen werden geboren voorafgaand
aan de ruimingen).
Dc specialisten Gezondheidszorg Kleine herkauwers van de GD en de aan bet overleg
deelnemende praktiserend dierenarts bebben een afwijkende mening over bet
levenslange fokverbod voor deze (ookjonge) geiten. Zij achten het risico op
toekomstige uitscheiding van C. burnetti bij deze dieren klein.
Herbevolken van een voorheen besmet bedrijf heeft, indien dit uitsluitend gebeurt met
volledig gevaccineerde dieren van negatieve bedrijven, een zeer klein risico op abortus
Datum door C. burnetil en een risico op beperkte uitscheiding van C. burnetli, zoals hierboven
25 mei 2010 reeds aangegeven. De aanezigen waren verdeeld over de mogelijke risico's voor de
Ons kenmerk volksgezondheid. Gezien de nog bestaande onzekerheden ten aanzien van de
394 2OIOILCIIRCIrr ontwikkeling van de epidemie en de nog onduidelijke effecten van het herbevolken van
Blad voorheen besmette bedrijven, adviseren wij om het eventuele herbevolken in een
6 7 gecontamineerde omgeving zeer scherp veterinair te monitoren, hierbij valt te denken
aan tweewekelijkse tankmelkmonitor of bet individueel vervolgen van een steekproef
van aangevoerde dieren. Een aantal leden van het deskundigenberaad geeft u in
overeging om dit in eerste instantie wellicht in een pilotproject uit te voeren.
Net herbevolken 'ian (geruimde) bedrijven kan alleen met volledig en tijdig
gevaccineerde dieren die afkomstig zijn van een Q-koortsnegatief bedrijf, dat aan het
Nederlandse tankmelk monitoringsprogramma heeft deelgenomen.
Bij bet herbevolken met dieren van andere bedrijven kunnen andere ongewenste
besmettelijke aandoeningen OP een bedrijf worden geIntroduceerd. Ret
deskundigenberaad vraagt hiervoor aandacht en adviseert de sector bier rekening mee te
houden. Controle met laboratoriumdiagnostiek, op het bedrijf van herkomst wordt
aangeraden. Daarnaast houden de deskundigen vast aan bet in de brief van 9 maart
geadviseerde uitbreidings- en nieuwbouwverbod tot I juni 2011. 1k ben voornemens om
begin 2011 op basis van de volledige gegevens over 2010 en de ontwikkeling van de
epidemic in het voorjaar van 2011, u hierover opnieuw te adviseren.
De maatregelen voor de overige geiten- en schapenhouderijen waaronder houderijen
met een publieksfunctie dienen gehandhaafd te blijven met uitzondering van bet
fokverbod.
Ret deskundigenberaad heeft kennisgenomen van bet conceptadvies van BuRO
'Gezondbeidsrisico's bij kinder- en zorgboerderijen' dat 12 mci ter voorinzage aan de
ministers van LNV en VWS is gestuurd. Zij onderscbrijven bet pleidooi voor de
verbetering van de implementatie van de Hygienecode voor kinderboerderijen. Al
eerder concludeerden de deskundigen dat er geen aanwijzingen zijn dat kleine
houderijen met een publieksfunctie van betekenis zijn in de epidemic tot nu toe. Ook na
raadpleging van bet conceptadvies van BuRO is bet deskundigenberaad, met
uitzondering van de medewerker van bet BuRO, van mening dat bet advies volstaat om
de herkauwers in houderijen met een publieksfunctie te vaccineren en stringent toe te
zien op de implementatie van de hygienemaatregelen. Dc deskundigen zien geen
aanleiding bet huidige maatregelenpakket uit te breiden.
Maatregelen ten aanzien van de overdracht van dier naar mens.
Zie voor de zienswijze van de deskundigen mijn brief van maart 2010.
Ten aanzien van de mest geldt dat bet gaat om een tussenrapportage waarbij er tevens
nog geen kwantificering van bet aantal in de mest aanwezige Q-koorts-bacterien heeft
plaatsgevonden. Hoewel de resultaten hoopgevend zijn kan bet deskundigenberaad geen
conclusies trekken, zolang de hitteresistentie van C. burnetli in mest nog niet is
vastgesteld.
Ret deskundigenberaad concludeert en adviseert dat:
- in de brief van maart 2010 is aangegeven welke beoogde aanpassingen de
deskundigen reed achten ten aanzien van bet huidige maatregelenpakket.
- tankmelkmonitoring gehandhaafd dient te blijven.
- herbevolken van bedrijven onder condities toegestaan kan worden.
- een uitbreidings- en nieuwbouwverbod tot I juni 2011 gehandhaafd dient te
blijven.
rivm
Datum - het huidige rnaatregelenpakket voor kleine houderijen met een publieksfunctie
25 mel 2010 niet uit te breiden.
Ons Ienmerk
394/2010/LCI/RC/rr De komende maanden zal ik de ontwikkeling van de epidemie zeer nauwgezet volgen.
Bad Bij onverwachte nienwe ontwikkelingen of nieuwe relevante gegevens uit onderzoek zal
717 ik u onverwijid daarover informeren.
Hoogachtend,
/7/
prof.dr. R.A. Coutinho
directeur Centrum lnfectieziektebestrijding
Bijiagen:
- Deelnemerslijst deskundigenberaad Q-koorts 18 mel 2010
- Epicurve tIm 19 mei
- Beantwoording aanvullende vragen GGD Nederland/VNG/Ministerie van SZW
1
Bijlage 1. Deelnemerslijst deskundigenberaad 18 mei 2010
Vaste leden OMT
Naam De heer C.H.E. Boel
Functie Arts-microbioloog, namens NVMM
Organisatie UMC Utrecht
Naam De heer R.A. Coutinho
Functie Directeur Centrum Infectieziektebestrijding, voorzitter OMT
Organisatie RIVM
Naam Mevrouw J.A.R. van den Hoek
Functie Arts Infectieziekten
Organisatie GGD Amsterdam
Naam De heer J.W.M. van der Meer
Functie Internist
Organistie UMC St. Radboud
Naam De heer J.E. van Steenbergen
Functie Secretaris OMT, Arts-epidemioloog, hoofd LCI
Organisatie RIVM
Naam Mevrouw A. Timen
Functie Projectleider respons, plv. hoofd LCI
Organisatie RIVM
Adviseurs OMT
Naam Mevrouw L. Delhaes
Functie Dierenarts, specialist melkgeiten
Organisatie Dierenartsen Middenbrabant Diessen
Naam De heer D. Dercksen
Functie Dierenarts afdeling Small Ruminant Health
Organisatie Gezondheidsdienst voor dieren
Naam Mevrouw Y. van Duynhoven
Functie Epidemioloog, hoofd LZO
Organisatie LZO/ CIb/ RIVM
Naam De heer K. Groot
Functie Longarts
Organisatie Ziekenhuis Bernhoven Oss
Naam De heer W. van der Hoek
Functie Projectleider respiratoir
Organisatie RIVM/EPI
Naam De heer A. Jansz
Functie Arts-microbioloog
Organisatie Laboratorium voor Medische Microbiologie (PAMM)
Naam De heer A.P. Koets
Functie Universitair hoofddocent immunologie/vaccinologie
Organisatie Universiteit Utrecht, faculteit Diergeneeskunde
Naam Mevrouw A.M.C. van Lier
Functie Arts infectieziektebestrijding
Organisatie GGD Midden Nederland
Naam Mevrouw M. Nielen
Functie Veterinair epidemioloog
Organisatie Universiteit Utrecht, faculteit Diergeneeskunde
Naam De heer R.A.A. van Oosterom
Functie Veterinair inspecteur
Organisatie Voedsel en Waren Autoriteit
Naam De heer A.D.M.E. Osterhaus
Functie Hoofd afdeling Virologie
Organisatie Erasmus MC Rotterdam
2
Naam Mevrouw A. Rietveld
Functie Arts infectieziektebestrijding
Organisatie GGD Hart voor Brabant
Naam De heer H.J. Roest
Functie Hoofd Cluster Alg. Bacteriologie en Visziekten Divisie Bacteriologie & TSE's
Organisatie Centraal Veterinair Instituut van Wageningen UR (CVI)
Naam De heer A. de Rooij
Functie Arbeidshygiënist
Organisatie STIGAS
Naam De heer R. ter Schegget
Functie Arts maatschappij en gezondheid
Organisatie GGD Brabant Zuid-Oost
Naam De heer O. Stenvers
Functie Technologisch deskundige
Organisatie Voedsel en Waren Autoriteit
Naam De heer P. Vellema
Functie Hoofd afdeling Small Ruminant Health, GD
Organisatie Gezondheidsdienst voor Dieren
Naam Mevrouw C. Wijkmans
Functie Arts infectieziektebestrijding
Organisatie GGD Hart voor Brabant
Naam De heer H.L. Zaaier
Functie Arts-medisch microbioloog en afdelingsmanager
Organisatie Sanquin
Naam De heer F. G. van Zijderveld
Functie Divisiehoofd bacteriologie & TSE's
Organisatie Centraal Veterinair Instituut van Wageningen UR
Notulisten
Naam De heer T. Oomen
Functie Beleidsmedewerker Respons
Organisatie LCI/ CIb/ RIVM
Naam De heer R. Riesmeijer
Functie Beleidsmedewerker Respons
Organisatie RIVM
Aantal gemelde Q-koorts-patienten naar week van melding.
Periode: kalenderjaren 2007, 2008 en 2009 en week 1 t/m week 19 van 2010. Datum: 19-05-2010.
0
25
50
75
100
125
150
175
200
225
250
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
Week van ontvangst melding
Aantal meldingen .
2007
2008
2009
2010
Samengesteld door Frederika Dijkstra (RIVM/CIb/EPI)
Aantal gemelde Q-koorts-patienten met bekende 1e ziektedag naar week van begin symptomen.
Periode: kalenderjaar 2007, 2008 en 2009 en week 1 t/m week 15 van 2010. Datum: 19-05-2010.
0
25
50
75
100
125
150
175
200
225
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152
Week van begin symptomen
Aantal meldingen .
2007
2008
2009
2010
Samengesteld door Frederika Dijkstra (RIVM/CIb/EPI)
N.B. 1) In dit overzicht ontbreken de gegevens van
de afgelopen 4 gehele weken omdat die zeer
onvolledig zijn. De wel zichtbare gegevens over de
laatste 8 weken van 2010 kunnen wekelijks
veranderen omdat er (1) een vertraging zit tussen de
eerste ziektedag en de datum waarop de verwekker
wordt vastgesteld en (2) omdat er een vertraging
bestaat in de melding bij de GGD en het melden bij
het RIVM doordat de GGD de eerste ziektedag
moet nagaan. Daarom zijn de gegevens van de
afgelopen 3 maanden niet goed te vergelijken met
het aantal meldingen op eerste ziektedag in
voorgaande jaren.
N.B. 2) Meldingen met (nog) onbekende eerste
ziektedag ontbreken in dit overzicht (van de in 2010
ontvangen meldingen betreft dit 14 meldingen)
1
Bijlage 2
Beantwoording van vragen van GGD Nederland, de VNG en het ministerie van SZW
geordend naar onderwerp van de hoofdvragen.
Vaccin
1. Welke expliciete cijfers zijn er bekend over de werkzaamheid van het Coxiella-vaccin voor dieren
die voldoende zekerheid geven dat een - door volledig gevaccineerde dieren - herbevolkte stal (die
eerder is geruimd) in de toekomst geen nieuwe bron vormt met risico's voor de omwonenden?
Er zijn geen expliciete cijfers bekend. Het vaccin wordt in Nederland nu voor het eerst ingezet bij
dieren om uiteindelijk het aantal humane infecties te reduceren. Gegevens over het vaccin geven
wel inzicht in de reductie van de uitscheiding op dierniveau. De infectieproef van Arricau-Bouvery
et al (2006) toont aan dat bij volledig gevaccineerde oorspronkelijk seronegatieve dieren die
blootgesteld worden aan een abortusveroorzakende hoeveelheid bacteriën, het abortuspercentage ten
opzichte van de controles daalt van 75% naar 6% (1 van 16). Het aantal positieve metingen van
uitscheiding in de gevaccineerde groep daalt van 78% naar 8% waarbij de uitscheiding per meting
een factor 10.000 is gereduceerd. Tevens zijn er meerdere studies die aangeven dat er een reductie
plaatsvindt in abortussen, in het aantal uitscheiders en in de mate van uitscheiding na vaccinatie.
Kwantificering van de reductie op koppelniveau is echter moeilijk te geven.
Veel hangt ook af van de infectiedruk op bedrijven die worden herbevolkt. De inschatting is dat de
infectiedruk, door het niet of beperkt plaatsvinden van de lammerperiode in 2010 op positieve
bedrijven, al sterk gereduceerd is ten opzichte van voorgaande jaren.
2. Indien er geen nieuwe inzichten zijn in de effectiviteit van het vaccin, kunt u aangeven wanneer u
verwacht hierin wel meer inzicht te hebben?
De resultaten van het onderzoek bij de gedode geiten geven aan dat na vaccinatie het aantal
uitscheiders sterk gereduceerd wordt, evenals de mate van uitscheiding.
3. Hoe groot acht u het volksgezondheidrisico bij een werkzaamheid van 80%? Is het denkbaar dat
het vaccin in bepaalde omstandigheden een lagere effectiviteit heeft dan 80% en wat betekent dit
voor het volksgezondheidsrisico?
In het hoog-risicogebied wordt sinds 2008 gevaccineerd, tevens is de infectiedruk afgenomen door
het niet of beperkt laten plaatsvinden van de lammerperiode in 2010 in besmet bevonden bedrijven.
Het vaccin wordt in 2010 optimaal ingezet door op tijd in heel Nederland te vaccineren. De
verwachting is dan ook dat het vaccin optimaal werkzaam kan zijn. Het volksgezondheidsrisico is
moeilijk in te schatten. Dit is niet nul, maar aanzienlijk lager dan in de jaren 2007 tot en met 2009.
4. Is volgens u aan te geven of de effectiviteit toeneemt bij een jaarlijkse vaccinatie en na hoeveel
jaar is dan het optimale effect bereikt?
Vaccinatie heeft het grootste effect bij nog niet geïnfecteerde (jonge) dieren. Zolang jonge dieren
nog door andere dieren, of vanuit het gecontamineerde milieu, besmet kunnen worden moet
vaccinatie blijven voortduren. Vaccinatie van een besmet koppel heeft slechts beperkt effect. Om
een stabiele hoge immuniteit in het koppel te krijgen zullen alle besmette dieren (die nu nog niet
optimaal beschermd zijn) vervangen moeten worden. Dit is afhankelijk van het
vervangingpercentage binnen het koppel. Het duurt enkele jaren voor alle thans aanwezige geiten
vervangen zijn. Het aantal jaren dat gevaccineerd moet worden wordt vooral bepaald door de mate
waarin de infectiedruk vanuit de omgeving voldoende daalt om een massale herinfectie van de
koppel te voorkomen. De komende jaren wordt daarom onderzocht of jaarlijkse vaccinatie nodig
blijft vanwege kans op herinfectie uit het milieu of dat een geitenbedrijf de infectie zelfs kwijt kan
raken na een aantal jaar vaccinatie.
2
Besmetting
6. Hoe lang blijft de grond waar de stal stond dan wel de mestput lag 'besmet' met de bacterie?
Dit is mede afhankelijk van de mate van uitspoeling, temperatuur en de initiële besmetting van de
grond. In oude literatuur wordt aangegeven dat in grond C. burnetii 120 dagen kan overleven bij 15-
20 graden.
7. Moeten er aanvullende maatregelen genomen worden ten aanzien van de grond? Bijvoorbeeld:
hoelang mag de grond niet omgewerkt worden, dan wel uitgraven worden, voor een parkeerkelder
o.i.d. zonder gevaar te lopen dat er nog bacteriën worden verspreid?
Dit is moeilijk aan te geven. Zowel in Nederland als in het buitenland zijn hier geen ervaringen
mee.
Arbeidgerelateerde gezondheid
8. Hoe hoog is de infectiedruk in stallen, wat betekent dit voor de toekomst en hoelang kunnen de
bacteriën nog in hoge concentraties aanwezig blijven?
Over de infectiedruk is vanuit het perspectief van arbeidsomstandigheden nog veel onbekend.
Meerdere factoren kunnen een rol spelen zoals zijn de stallen na het ruimen grondig gereinigd, is de
besmette mest in de naaste omgeving op het land uitgereden of juist verwijderd, het aantal besmette
dieren in de stal, de mogelijkheden van ventilatie in de stal.
9. Zijn er evidence based richtlijnen over hygiëne maatregelen en middelen die effectief zijn in de
bestrijding van de Coxiella-bacterie?
Op dit moment is nog veel onbekend over de effectiviteit van de diverse arbo-technische
interventies. Wel loopt er een onderzoek naar ontsmettingsmiddelen. Van belang is bij de keuze van
deze middelen ook rekening te houden met de arbeidsomstandigheden van de toepasser.
10. Ter toelichting bij de vraag over de factoren die van invloed kunnen zijn: is bij verblijfsduur een
korte periode ook relevant. Bij het type arbeid zijn er vragen of stof vorming relevant is. Hoe zit het
bij het verwerken van de besmette mest als de termijn van 150
dagen is verstreken, bij het werken in de buitenlucht binnen een straal van 5 km van een besmet
bedrijf en bij het scheren van schapen?
Zoals aangegeven in punt 8 en 9 is nader wetenschappelijk onderzoek dringend gewenst. Op korte
termijn zal er een arbodeskundigenberaad worden gehouden om, gegeven bovenstaande
kennislacunes, aanbevelingen te geven hoe de arbeidsomstandigheden zoveel mogelijk
geoptimaliseerd kunnen worden.
Om tot een integraal arboadvies te kunnen komen is nader wetenschappelijk onderzoek op al deze
deelvragen dringen gewenst.
Maatregelen
11. Is het mogelijk om, na het eventueel opheffen van een algemeen fokverbod voor tankmelk
positieve stallen, een individueel fokverbod, vervoersverbod en bezoekersverbod voor een stal in te
stellen op basis van geconstateerde besmettingen van omwonenden? En zo ja, wat zou dan het
criterium voor een dergelijk fokverbod, vervoersverbod en bezoekverbod moeten zijn?
Zoals al in de adviesbrief is benoemd, verwachten de deskundigen dat door vaccinatie van dieren de
kans op infectie aanzienlijk daalt en als de infectie bij gevaccineerde dieren optreed, de uitscheiding
fors wordt verminderd en de kans op abortus zeer sterk wordt gereduceerd.
Daardoor is het eveneens de verwachting dat het risico op humane infecties, dat gerelateerd is aan
deze uitstoot, in de loop der jaren substantieel zal afnemen. Daarnaast blijven er onzekerheden
bestaan over de rol van reeds eerder in het milieu terechtgekomen bacteriën. Het is op grond van
epidemiologische analyse nu niet mogelijk om aan te geven of besmettingen het gevolg zijn van een
besmet bedrijf of het gevolg van gecontamineerd milieu.
3
Echter, indien bij een clusteranalyse een bedrijf als verdacht wordt aangemerkt kan de GGD met
behulp van het recent door GGD Nederland, VWA, GGD Hart voor Brabant en het RIVM
opgestelde samenwerkingsprotocol GGD-VWA in overleg met de VWA tot nader onderzoek
besluiten en kan de VWA zonodig passende maatregelen nemen.
RIVM, CIb, 25 mei 2010
Postbus 1
3720 BA Bilthoven
A. van Leeuwenhoeklaan 9
3721 MA Bilthoven
Tel (030) 274 91 11
Fax (030) 274 29 71
info@rivm.nl
www.rivm.nl
Datum
17 juni 2010
Ons kenmerk
436/2010 LCI RC/li
Blad
1/2
Tel (030) 274 7000
Fax (030) 274 4455
Ministerie van LNV, t.a.v. mevrouw A. Burger
Ministerie van VWS, t.a.v. de heer P.H. Huijts
Onderwerp
Q-koorts: Aanvullend advies over herbevolken positief geteste bedrijven
Geachte mevrouw Burger, geachte heer Huijts,
Gisteren, 16 juni 2010, heeft u mij gevraagd nogmaals deskundigen te raadplegen over
nadere differentiëring omtrent het herbevolken van in de tankmelk positief geteste (en
geruimde) melkschapen en -geitenbedrijven met dieren die afkomstig zijn van
(tankmelk)negatieve bedrijven en die gevaccineerd zijn met het Coxevac vaccin. Heden,
17 juni, heeft dit overleg (telefonisch) plaats gevonden.
Zoals in het advies van 25 mei benoemd daalt de kans op infectie met C. burnetii bij
dieren aanzienlijk door vaccinatie. Als de infectie bij gevaccineerde dieren toch
optreedt, daalt de uitscheiding aanzienlijk en wordt de kans op abortus sterk
gereduceerd. Met name bij abortus blijft een kans op uitscheiding bestaan. Of en in
hoeverre dit leidt tot humane gevallen van Q-koorts is niet te voorspellen Er blijft
onzekerheid over de bijdrage aan eventuele nieuwe infecties bij de mens van reeds
eerder in het milieu terecht gekomen bacteriën.
Om te kunnen differentiëren tussen bedrijven met meer of minder kans op uitscheiding
na herbevolking met gevaccineerde dieren zouden criteria met wetenschappelijke
onderbouwing moeten worden gegeven. Dergelijke wetenschappelijk onderbouwde
criteria zouden ook voor de rechter stand moeten houden.
De deskundigen zijn unaniem van mening dat het niet mogelijk is om op basis van
wetenschappelijke argumenten (specifieke historische, humane of bedrijfsinformatie,
zoals abortusstorm in het verleden, aantal ziektegevallen rondom een bedrijf) criteria te
geven die een onderscheid kunnen maken tussen bedrijven met een toekomstig hoger of
lager risico voor besmetting van de mens. De slotconclusie is dat er een geringe maar
niet kwantificeerbare kans op uitscheiding zal bestaan.
Aanvoer van zeer veel geiten op een besmet bedrijf biedt theoretisch een grotere kans
op een hogere uitscheiding met als gevolg een hogere kans op een mogelijke overdracht
naar de mens, dan herbevolking met minder dieren.
Datum
17 juni 2010
Ons kenmerk
436/2010 LCI RC/li
Blad
2/2
De deskundigen kunnen u geen specifieke limiet geven die u zou kunnen stellen aan het
aantal gevaccineerde dieren waarmee een bedrijf mag worden herbevolkt. Het intensief
monitoren van bedrijven na herbevolking blijft essentieel.
Hoogachtend,
prof.dr. R.A. Coutinho
directeur Centrum Infectieziektebestrijding
Bijlagen:
- Deelnemerslijst deskundigenberaad Q-koorts 17 juni 2010
Deelnemers Q-koorts deskundigenberaad 17 juni 2010
Voorzitter:
Dhr. R. Coutinho RIVM, CIb
Directeur Centrum Infectieziektebestrijding
Deelnemers:
Dhr. W. van der Hoek RIVM, CIb, eenheid Epidemiologie en Surveillance (EPI)
Epidemioloog, projectleider respiratoir
Dhr. H.J. Roest Centraal Veterinair Instituut van Wageningen UR
Hoofd diagnostiek bacteriologie
Dhr. O. Stenvers RIVM, CIb, eenheid Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI)
Dierenarts
Dhr. P. Vellema Gezondheidsdienst voor Dieren
Hoofd afdeling Small Ruminant Health, GD
Dhr. F. G. van Zijderveld Centraal Veterinair Instituut van Wageningen UR
Divisiehoofd bacteriologie &TSE's en plaatsvervangend directeur CVI
Secretaris:
Dhr. J. van Steenbergen RIVM, CIb, eenheid Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding
(LCI)
Arts infectieziektebestrijding-epidemioloog/Hoofd LCI
Notulist:
Mw. L. Isken RIVM, CIb, eenheid Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI)
Beleidsmedewerker
Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit