Rijksoverheid
Brief aan de Tweede Kamer over Q-koorts: vaccineren van mensen
Kamerstuk | 21-07-2010
De Gezondheidsraad heeft de minister op 1 juli jl. geadviseerd over het vaccineren van mensen tegen Q-koorts. Hij heeft in het Algemeen Overleg van 1 juli jl. toegezegd de Tweede Kamer over zijn standpunt te informeren. Het advies is helder: een grootschalige vaccinatiecampagne van mensen in Nederland tegen Q-koorts is niet nodig en onverstandig. Gezien de concentratie van Q-koorts in bepaalde regio's van het land en de beperkte gegevens over effectiviteit en veiligheid van de vaccinatie is de commissie van oordeel dat vaccinatie van de gehele Nederlandse bevolking niet is aangewezen. Wel adviseren de deskundigen om het vaccin aan te bieden aan mensen met zeer specifieke hart- en vaatziekten. Bij deze specifieke doelgroep is de potentieel te behalen gezondheidswinst zodanig groot, dat het de toepassing van dit vaccin rechtvaardigt, ondanks de relatieve onbekendheid met dit vaccin. Uiteraard dient er een zorgvuldige afweging tussen de patiënt en de behandelend arts plaats te vinden.
Bijlagen
Advies vaccinatie van mensen tegen Q-koorts
Rapport | 21-07-2010 | VWS
Samenvatting
Q-koorts is een zoönose - een infectieziekte die kan worden overgedragen van
dieren op mensen - veroorzaakt door de bacterie Coxiella burnetii (C. burnetii).
Bij mensen verloopt een infectie met C. burnetii in meer dan 60 procent van
de gevallen asymptomatisch. Bij mensen die wel ziek worden onderscheidt men
acute Q-koorts, veelal gekenmerkt door griepachtige verschijnselen met in variërende
mate longontsteking en hepatitis, en de veel minder vaak optredende chronische
Q-koorts, met vooral endocarditis (een ontsteking van de binnenwand van
het hart en van de hartkleppen) als uitingsvorm. Acute Q-koorts is over het algemeen
een zelf limiterende ziekte, maar uit onderzoek blijkt dat veertig procent
van de patiënten een jaar na de eerste ziektedag nog steeds gezondheidsklachten
heeft en/of beperkingen ervaart. Chronische Q-koorts treedt vaker op bij mensen
met onderliggend lijden, zoals (verborgen) afwijkingen aan de hartkleppen.
Het vaststellen van de diagnose Q-koorts op alleen klinische grond is niet
mogelijk. Bij klinisch vermoeden wordt de diagnose bevestigd door middel van
diagnostische testen. Het interpreteren van de uitslagen van deze testen is niet
eenvoudig en moeilijk te objectiveren. Ook is het lastig om op basis van deze testen
onderscheid te maken tussen acute en chronische Q-koorts.
Q-koorts in Nederland
Tot en met het jaar 2006 was Q-koorts in Nederland een zeldzame ziekte met
rond de twintig gemelde patiënten per jaar. In 2007 trad in ons land de eerste
grote uitbraak op van Q-koorts, geconcentreerd rond het Brabantse dorp Herpen.
In de periode van 2007 tot 2009 is het aantal patiënten ieder jaar toegenomen. In
2009 heeft de Nederlandse overheid verschillende maatregelen genomen op
veterinair gebied (maatregelen 'bij de bron'). Zo worden onder meer melkgeiten
tegen C. burnetii gevaccineerd, en zijn op besmette bedrijven de drachtige geiten
geruimd. In de eerste helft van 2010 zijn minder Q-koorts gevallen gerapporteerd
dan in dezelfde periode van 2009, maar deze periode is nog te kort om definitief
vast te kunnen stellen of de maatregelen een gunstig effect hebben op het optreden
van Q-koorts bij mensen. In het begin van 2010 rees bij de minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport de vraag of nieuwe onderzoeksgegevens en
recente inzichten tot een heroverweging van eerdere adviezen en beslissingen
over aanvullende maatregelen bij mensen zouden kunnen leiden. In het bijzonder
vraagt de minister aandacht voor vaccinatie en voor maatregelen bij bloedtransfusie.
Gezien het urgente probleem dat Q-koorts op dit moment in Nederland vormt
heeft de commissie besloten nu eerst advies uit te brengen over de rol die vaccinatie
zou kunnen spelen.
Het vaccin
Er is op dit moment slechts één vaccin tegen Q-koorts beschikbaar voor gebruik
bij mensen, het in Australië ontwikkelde en geregistreerde Q-VAX. Dit vaccin is
niet voor gebruik in Nederland geregistreerd. De commissie acht het onwaarschijnlijk
dat het vaccin op basis van de huidige gegevens - en met de huidige
criteria - in ons land geregistreerd zou kunnen worden. Het ontbreken van registratie
betekent dat Q-VAX alleen mag worden toegediend na het tekenen van
een zogeheten bewustheidsverklaring door de verantwoordelijke arts en het tekenen
van een informed consent door degene aan wie de vaccinatie wordt toegediend.
De gegevens over werkzaamheid en veiligheid van Q-VAX geven geen reden
tot ongerustheid, maar zijn verkregen bij geselecteerde groepen (voornamelijk
slachthuismedewerkers). De producent van Q-VAX ontraadt daarom vaccinatie
van zwangere vrouwen en in Australië hanteert men bij vaccinatie een leeftijdsondergrens
van 15 jaar. De commissie neemt deze aanbevelingen over. De
beperkte gegevens over de doelmatigheid van de vaccinatie zijn moeilijk naar de
situatie in ons land te vertalen. Van belang is dat alleen mensen die niet eerder
met C. burnetii in contact zijn geweest mogen worden gevaccineerd met Q-VAX.
Vaccinatie van een individu dat al wel met de bacterie in contact is geweest kan
leiden tot ernstige bijwerkingen in de vorm van ontstekingsreacties, zowel syste
misch als lokaal. Vaccinatie dient daarom te worden voorafgegaan door een serologische
test én een huidtest. Er is in Nederland geen gestandaardiseerde
laboratoriumdiagnostiek ten behoeve van Q-koorts en het uitvoeren en interpreteren
van de huidtest is niet eenvoudig.
Vaccinatie
De commissie maakt bij de bespreking van de vaccinatie onderscheid tussen vaccinatie
tegen infectieziekten in het kader van publieke vaccinatieprogramma's
zoals het Rijksvaccinatieprogramma en het gebruik van vaccin in de individuele
gezondheidszorg.
De Gezondheidsraad heeft voor opname van vaccinaties in publieke programma's
een kader geschetst waarvan zeven criteria onderdeel uitmaken. Op
basis van toetsing aan deze criteria oordeelt de commissie dat vaccinatie van de
gehele Nederlandse bevolking tegen Q-koorts in het kader van een publiek programma
niet is aangewezen. Ook vaccinatie in het kader van een publiek programma
voor de regionale of lokale bevolking of voor de huidige professionals
in de dierhouderij raadt de commissie af.
De commissie ziet wel een rol voor vaccinatie in het kader van individuele
gezondheidszorg, in het verlengde van de zorg voor de patiënt. De commissie
adviseert de minister van VWS het vaccin beschikbaar te stellen voor de volgende
categorieën patiënten:
* patiënten die ooit een endocarditis hebben doorgemaakt
* patiënten met een hartklepprothese (inclusief bioprothese, allograft en conduit)
* patiënten bekend met bepaalde aangeboren afwijkingen:
* onbehandelde cyanotische hartafwijkingen (pulmonalisatresie, tetralogie
van Fallot, tricuspidaal atresie, univentriculair hart)
* met shunts of conduits gepallieerde cyanotische hartafwijkingen
* met volledig gecorrigeerde aangeboren hartafwijkingen met gebruikmaking
van prothesemateriaal (ASD, VSD, open ductus)
* behandelde aangeboren hartafwijkingen met een restafwijking ter plekke
van een patch of device waardoor endothelialisatie wordt belemmerd (rest
VSD, rest ductus)
* patiënten bekend met een structurele afwijking aan de aortaklep of mitralisklep
(uitgezonderd een mitralisprolaps)
* patiënten bekend met een aneurysma van de aorta of - als op basis van de
bekende klinische gegevens een verhoogde kans op complicaties aannemelijk
is - van de andere grote vaten
* patiënten bekend met ernstig perifeer vaatlijden (zoals bij de ziekte van
Buerger)
* patiënten met een vaatprothese (inclusief PTFE-shunts). De commissie
rekent hier niet toe de patiënten met stents na het dotteren van coronairvaten.
De commissie heeft over deze patiënten en hun risico op complicaties bij Qkoorts
geen gegevens, maar schat dit risico laag in.
Bij de hier gedefinieerde groepen slaat volgens de commissie de balans tussen
mogelijke complicaties bij Q-koorts en relatieve onbekendheid met het vaccin uit
in het voordeel van vaccinatie. De commissie ziet vaccinatie tegen Q-koorts als
een verlengde van de zorg voor de individuele patiënt, en de beslissing tot vaccinatie
als verantwoordelijkheid van de behandelende arts in overleg met die
patiënt. De commissie ziet een actieve rol bij het benaderen van de in de praktijk
bekende patiënten die voor vaccinatie in aanmerking komen als onderdeel van
die verantwoordelijkheid. De commissie beveelt vaccinatie van de hier
genoemde categorieën hoogrisicopatiënten aan in in ieder geval de hoogrisicogebieden
in Noord-Brabant en Zuid-Limburg. Buiten die gebieden zijn echter eveneens
besmette bedrijven gevonden. Ook daar ziet de commissie een belangrijke
rol voor de behandelende arts. De commissie benadrukt dat zij niet adviseert tot
actieve (landelijke) opsporing van de hier genoemde categorieën patiënten: het
gaat om individuele zorg voor hoogrisicopatiënten.
Tot slot
Vaccineren tegen Q-koorts is logistiek gezien niet eenvoudig. Het aantal prikmomenten
is weliswaar beperkt tot één, maar voorafgaand aan de eventuele vaccinatie
dienen twee testen te worden uitgevoerd. Daarom is er volgens de
commissie veel voor te zeggen de uitvoering van laboratoriumtest, huidtest en
vaccinatie te laten coördineren door één centrale partij. Dat zou ook de in de
ogen van de commissie noodzakelijke standaardisatie van het programma en
registratie van de vaccinatie, inclusief indicatiestelling en mogelijke bijwerkingen,
vergemakkelijken.
De commissie heeft haar aanbevelingen moeten baseren op de huidige stand
van zaken met betrekking tot de uitbraak van Q-koorts en op de huidige kennis
omtrent het vaccin Q-VAX. Zoals eerder gesteld is op dit moment niet duidelijk
hoe de uitbraak van Q-koorts zich in 2010 zal ontwikkelen, en is de kennis over
het vaccin beperkt. Eerder stelde de Gezondheidsraad dat de uitbraak van Qkoorts
in Nederland een uitgelezen kans biedt onderzoek te doen naar betrouwbare
diagnostiek van Q-koorts, behandeling, de lange-termijn effecten van infectie,
en de mogelijkheden van preventie door vaccinatie van mens of dier. De
huidige commissie onderschrijft deze aanbeveling.