Rijksoverheid
Datum 22 juli 2010
Schriftelijk Overleg over de herziene richtsnoeren voor de zorgsector
van de NMa
Ons kenmerk
ETM/MC / 10106382
Bijgaand treft u, mede namens de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
(VWS), de antwoorden op vragen van de vaste commissie voor VWS aan, naar
aanleiding van de toezending aan uw Kamer van de Richtsnoeren voor de
zorgsector van de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) (hierna: de
richtsnoeren). Wij hebben antwoorden op de vragen van de verschillende fracties
geclusterd naar de volgende thema's:
A. Totstandkoming van de richtsnoeren
B. Inhoud van de richtsnoeren
C. Mededinging en publieke belangen
D. Samenwerking in de zorg
E. Taakverdeling tussen toezichthouders
F. Concentratietoezicht
G. Collectieve regeling thuiszorg
H. Zorgverzekeringsmarkt
A. Totstandkoming van de richtsnoeren
De leden van de VVD
fractie vragen naar de status van de richtsnoeren en welke
beslismomenten er nog voor de Kamer zijn om eventuele wijzigingen in de
richtsnoeren aan te brengen. Dit tegen de achtergrond dat de politiek uiteindelijk
de kaders vaststelt op basis waarvan de NMa en de NZa hun toezichthoudende
functie uitoefenen, aldus deze leden.
De politiek bepaalt de ruimte die wordt gegeven voor vraaggestuurde zorg,
bijvoorbeeld door de Zorgverzekeringswet, en stelt de spelregels vast binnen deze
gegeven ruimte, bijvoorbeeld door de Mededingingswet (Mw). De NMa houdt
toezicht op naleving van de Mw. Het introduceren van vrijheidsgraden door de
politiek, en dus ruimte voor vraaggestuurde zorg, heeft tot gevolg dat de Mw van
toepassing is, waardoor de NMa een rol heeft.
De richtsnoeren bieden partijen in de zorg een handvat om te kunnen beoordelen
wat wel en niet is toegestaan op basis van de Mw. De richtsnoeren zijn
uitvoeringsregels die uitleg geven over de wijze waarop de NMa in de praktijk het
toezicht uitvoert binnen de door de politiek gestelde kaders.
Pagina 2 van 25
Directoraat
generaal voor
Energie, Telecom en Markten
Directie Mededinging en
Consumenten
Ons kenmerk
ETM/MC / 10106382
Vanuit de verantwoordelijkheid van de minister van Economische Zaken (EZ) voor
het algemeen functioneren van de NMa heeft de minister een afkeuringsrecht voor
alle uitvoeringsregels van de NMa. Dit biedt mij de mogelijkheid om te beoordelen
of de richtsnoeren in strijd zijn met het algemeen belang van een goede
taakuitvoering van de NMa. De richtsnoeren zijn in concept aan mij en de minister
van VWS voorgelegd. Ik ben, in overleg met de minister van VWS, tot het oordeel
gekomen dat de herziene richtsnoeren passen binnen een goede taakuitvoering
van de NMa, waardoor er geen noodzaak was de uitvoeringsregels af te keuren.
Hierna zijn de richtsnoeren door de NMa formeel vastgesteld, waarop deze zijn
gepubliceerd in de Staatscourant en op de website van de NMa. Voorts heb ik de
richtsnoeren bij brief ter informatie aan uw Kamer gezonden.
De leden van de CDA
fractie vragen of het kabinet tevreden is met de herziening
van de richtsnoeren die mede op grond van deze consultatieronde heeft
plaatsgevonden en op welke wijze en met welke inzet het kabinet zijn bijdrage
heeft geleverd aan de consultatieronde. Voorts vragen de leden van de CDA
fractie of en in welke mate de richtsnoeren de beleidsambities van het kabinet ten
aanzien van o.a. ketenzorg ondersteunen en of er nog onderdelen zijn die naar
het oordeel van het kabinet bijstelling of een nadere herziening behoeven.
De NMa volgt de relevante ontwikkelingen in de zorgsector en inventariseert de
veel voorkomende mededingingsrechtelijke vragen. Waar zinvol voegt zij de
antwoorden op die vragen en relevante voorbeelden toe aan de richtsnoeren,
waarna zij deze volgens de hierboven beschreven procedure formeel vaststelt. De
richtsnoeren vormen daarmee een dynamisch document. Het is goed dat de NMa
dit document actueel houdt.
Met de nieuwe versie van de richtsnoeren verwachten wij dat het voor
zorgaanbieders en verzekeraars duidelijker wordt wat wel en niet is toegestaan
ten aanzien van samenwerking op basis van de Mw. De NMa heeft bij de
herziening vele partijen geconsulteerd, zowel uit het veld als binnen de overheid.
Het ministerie van VWS en het ministerie van EZ zijn in meerdere stadia van de
totstandkoming van de nieuwe richtsnoeren geraadpleegd. Wij hebben onder
andere aandacht gevraagd voor het toevoegen van zoveel mogelijk voor de
zorgsector aansprekende voorbeelden en een praktische toelichting op de
verhouding tot en de rol van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de Inspectie
voor de Gezondheidszorg (IGZ).
De richtsnoeren gaan (nog) niet in op ontwikkelingen rondom samenwerking in
zorggroepen. De NMa en de NZa hebben zorggroepen, zorgverzekeraars en
cliëntenorganisaties om input gevraagd ten behoeve van een consultatiedocument
waarin NMa en NZa toelichten op welke wijze de Mw en de Wet marktordening
gezondheidszorg (Wmg) van toepassing zijn op zorggroepen. Daarnaast stellen zij
in dit document een aantal specifieke vragen om te achterhalen waar er nog
onduidelijkheden zijn. De resultaten van deze consultatie zullen later dit jaar
worden gepubliceerd en worden verwerkt in de richtsnoeren.
Pagina 3 van 25
Directoraat
generaal voor
Energie, Telecom en Markten
Directie Mededinging en
Consumenten
Ons kenmerk
ETM/MC / 10106382
Samenwerkingsverbanden kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan het
verbeteren van de kwaliteit en doelmatigheid van zorg. De dynamiek in
samenwerkingsrelaties die we de laatste jaren in de zorg zien, vormt een
onlosmakelijk onderdeel van een stelsel waarin de cliënt steeds meer centraal
komt te staan. De toegenomen ruimte voor ondernemerschap stimuleert
zorgaanbieders om op zoek te gaan naar mogelijkheden om het alleen, maar ook
met elkaar, anders en beter te doen. Ze zoeken samenwerking met in hun ogen
interessante partners, bijvoorbeeld in de vorm van een fusie of in de vorm van
samenwerking op deelgebieden. Vaak gaat het daarbij om samenwerking tussen
verschillende partijen, bijvoorbeeld om ketenzorg te leveren. Denk hierbij aan
thuiszorg voor patiënten die het ziekenhuis verlaten, of aan samenwerking met
fysiotherapeuten en huisartsen om in een buurt een samenhangend pakket aan
zorg aan te kunnen bieden.
Samenwerking in de zorg kan aldus tot betere zorg leiden. Er zijn echter ook
risico's aan schaalveranderingen en samenwerkingsvormen verbonden. Daarom
stellen we ook grenzen aan samenwerking in de zorg. Concentratievorming of
andere vormen van samenwerking kunnen ertoe leiden dat cliënten in de zorg
geen reële keuzemogelijkheden meer hebben en dus niet meer kunnen kiezen
voor die zorgverlener die naar hun oordeel de beste zorg biedt. Zorgverleners
hebben dan niet langer de prikkel om naar hun cliënten te luisteren, wat een risico
vormt voor de kwaliteit en de doelmatigheid van de zorg. Daarmee wordt op
termijn ook de betaalbaarheid onder druk gezet. Daarom zijn fusies die leiden tot
een machtspositie en de concurrentie in belangrijke mate belemmeren niet
toegestaan, tenzij er duidelijke voordelen voor cliënten tegenover staan. Ook bij
andere vormen van samenwerking zijn er grenzen. Zo zijn
marktverdelingsafspraken, zoals afspraken om niet in elkaars werkgebied actief te
worden en cliënten die uit het 'verkeerde' gebied komen te weigeren, vrijwel altijd
verboden. Dergelijke afspraken verkleinen de keuzevrijheid van cliënten en leiden
niet tot een betere uitkomst voor cliënten.
De Mw ziet er op toe dat de ruimte voor vraaggestuurde zorg niet onterecht wordt
ingeperkt, en biedt tegelijkertijd veel mogelijkheden voor allerlei vormen van
samenwerking die bijdragen aan het verbeteren van de zorg. De Mw en de
richtsnoeren van de NMa ondersteunen derhalve onze beleidsambities ten aanzien
van de zorg.
De leden van de VVD
fractie vragen of de minister kan toezeggen de Kamer te
informeren zodra het in haar brief aangehaalde document geënt op lezers zonder
een mededingingsachtergrond beschikbaar wordt.
De NMa heeft aangekondigd om naast de richtsnoeren, welke een juridische
nauwkeurigheid en volledigheid vergen die soms de leesbaarheid voor partijen in
het zorgveld bemoeilijkt, ook een beknoptere brochure uit te brengen. De minister
van EZ zal uw Kamer informeren op het moment dat dit document beschikbaar is.
Pagina 4 van 25
Directoraat
generaal voor
Energie, Telecom en Markten
Directie Mededinging en
Consumenten
Ons kenmerk
ETM/MC / 10106382
Voorts vragen de leden van de VVD
fractie een oordeel over het uitblijven van
een reactie van het ministerie van WWI op de richtsnoeren, gezien het feit dat in
de langdurige zorg een koppeling is met dit ministerie en in het verleden bij fusies
vanuit de ministeries verschillende geluiden zijn gehoord.
Verleners van langdurige zorg werken steeds vaker samen met woningcorporaties.
Derhalve schenkt de NMa in de geactualiseerde richtsnoeren uitdrukkelijk
aandacht aan samenwerking tussen zorgaanbieders en woningcorporaties (zgn.
woonzorgcombinaties). Daarbij wordt door de NMa uitsluitend ingegaan op de
mededingingsrechtelijke aspecten van woonzorgcombinaties. Dit aspect staat los
van het waarborgen van het behoud van het maatschappelijk vermogen van
toegelaten instellingen, welke onder de beleidsverantwoordelijkheid van de
minister voor Wonen, Wijken en Integratie (WWI) valt.
Beide aspecten zijn van belang, zoals ook in het verleden aan de orde is gekomen
bij bijvoorbeeld de voorgenomen fusie tussen twee aanbieders van langdurige
zorg (Philadelphia en Evean) en een woningcorporatie (Woonzorg). Deze partijen
waren voornemens om een personele unie te vormen, waarna overgegaan zou
worden tot een bestuurlijke fusie en de uiteindelijke vorming van één
rechtspersoon (juridische fusie). De NMa heeft zich uitsluitend gebogen over de
vorming van de personele unie, omdat de daarmee gepaard gaande verandering
van zeggenschap binnen de betrokken ondernemingen reeds een concentratie in
de zin van de Mw vormde. De NMa heeft de vorming van de personele unie
goedgekeurd, maar pas na goedkeuring daarvan door de minister voor WWI en
nadat partijen een wijziging van hun oorspronkelijke plannen hadden ingediend
om tegemoet te komen aan door de NMa gesignaleerde mededingingsbezwaren.
Gegeven deze eerdere toetsing van de personele unie door de NMa, waren
eventuele vervolgstappen (bestuurlijke en juridische fusie) vanuit
mededingingsrechtelijk oogpunt niet langer relevant. De minister voor WWI heeft
de daaropvolgende bestuurlijke en juridische fusie echter afgekeurd, onder meer
omdat de waarborging van het behoud van het maatschappelijk vermogen van de
toegelaten instelling in het geding zou komen.1
B. Inhoud van de richtsnoeren
Refererend aan uitspraken van de NMa dat zij ook 'niet
markten' beoordeelt op de
vraag of vrijheid van keuze en vrijheid van ondernemen niet bemoeilijkt wordt en
actief op zoek gaat naar de onvolledige ruimte van concurrentie en daarop
toezicht houdt en adviezen en consultatiedocumenten publiceert (o.a. AWBZ),
vragen de leden van de PvdA
fractie of het binnen de taakomschrijving van de
NMa valt om een sector te beoordelen als markt en de Mededingingswet hierop
toe te passen wanneer de Kamer de betreffende sector nog niet heeft vrijgegeven
voor marktwerking. Ook de leden van de CDA
fractie vragen of niet allereerst het
kabinet een verantwoordelijkheid heeft in het scheppen van helderheid hierover,
1 Brief van 30 juni 2008, kamerstuk 31 420, nr. 8.
Pagina 5 van 25
Directoraat
generaal voor
Energie, Telecom en Markten
Directie Mededinging en
Consumenten
Ons kenmerk
ETM/MC / 10106382
aangezien juist het kabinet de doelen en grenzen van het beleid bepaalt, en dus
ook het ondernemerschap in de zorg. De leden van de CDA
fractie zijn daarbij
beducht voor een doorwerking van de eigenstandige visie van de NMa zelf op
marktwerking in de zorg, waar naar het oordeel van deze leden alleen het
kabinetsbeleid voor de NMa leidend kan zijn, en vragen derhalve of het kabinet
hun zorg weg kan nemen en ook wil bijdragen aan de noodzakelijke helderheid
voor zorgaanbieders.
Het is de verantwoordelijkheid van het kabinet om, samen met de Kamer, doelen
en grenzen van beleid en regelgeving te bepalen, en die van de toezichthouders
om binnen die kaders toezicht te houden op naleving van de regels. Met andere
woorden, de NMa heeft pas een taak als er sprake is van mededinging.
Besluitvorming omtrent de ruimte voor mededinging is een taak van de politiek.
Zodra door kabinet en Kamer besloten wordt aanbodsturing in de zorg
(gedeeltelijk) te vervangen door vraagsturing, krijgen aanbieders meer vrijheden
en verantwoordelijkheden, en daarmee een bepaalde mate van ruimte om zich
van elkaar te kunnen onderscheiden. Als cliënten zelf kunnen kiezen voor een
zorgaanbieder, hebben zorgaanbieders ook een prikkel om, met behulp van die
vrijheden, hun zorgaanbod zo in te richten dat hun zorg het beste aansluit bij de
wensen van cliënten. Dat kunnen zij doen door zich bijvoorbeeld te onderscheiden
op kwaliteit of serviceniveaus, en in bepaalde deelsectoren op de prijs, wat onder
andere mogelijk is in het B!segment voor medisch!specialistische zorg.
In de zorgsector zal altijd sprake zijn van specifieke regulering om publieke
belangen te borgen. Maar in al die gevallen waar wet! en regelgeving vormen van
vraagsturing mogelijk maakt, beschermt de NMa met haar toezicht op de naleving
van de Mw de onderlinge onderscheidingsruimte. Dat betekent dat ook in sectoren
waarin beperkt ruimte is voor concurrentie, bijvoorbeeld door de aanwezigheid
van tariefregulering, de NMa een rol heeft om erop toe te zien dat partijen de door
kabinet en Kamer gecreëerde ruimte niet onnodig verminderen. De NMa heeft
tijdens de hoorzitting aangegeven dat ook ontluikende concurrentie beschermd
dient te worden. Iedere deelsector kan aldus rekenen op maatwerk, afhankelijk
van het door kabinet en Kamer gekozen evenwicht tussen marktwerking en
regulering. Binnen dat kader bepaalt de NMa op basis van haar risicoanalyse aan
welke sectoren zij (extra) aandacht besteedt, en maakt zij in individuele gevallen
een afweging over de wijze waarop zij optreedt bij gebleken overtredingen van de
Mw. Maatwerk in de uitvoering van toezicht wil echter niet zeggen dat sprake is
van een van een eigenstandige visie van de NMa op marktwerking in de zorg. Het
betreft hier de uitvoering door de NMa van haar wettelijke toezichtstaak.
De leden van de VVD vragen wat de juridische implicaties zijn bij de opmerking
van de NMa dat het terugdraaien van de marktwerking in de verschillende
zorgsectoren feitelijk onmogelijk is.
Zoals hierboven aangegeven, is het de verantwoordelijkheid van het kabinet om
samen met de Kamer doelen en grenzen van beleid en regelgeving te bepalen. In
Pagina 6 van 25
Directoraat
generaal voor
Energie, Telecom en Markten
Directie Mededinging en
Consumenten
Ons kenmerk
ETM/MC / 10106382
lijn daarmee heeft de NMa tijdens de hoorzitting opgemerkt dat het al dan niet
'terugdraaien' van de geleidelijke introductie van vormen van (gereguleerde)
marktwerking in verschillende deelsectoren in de zorg vanzelfsprekend een
politieke zaak is. Desgevraagd heeft de NMa daaraan toegevoegd dat het, gezien
de vele omvangrijke beleidswijzigingen in de zorg, praktisch onmogelijk, althans
niet heel eenvoudig lijkt om de ingezette stelselwijziging 'terug te draaien'.
De juridische implicatie hiervan is dat, evenals bij de keuze voor aanzienlijke
beleidswijzigingen op andere gebieden, een dergelijk kabinetsbesluit omvangrijke
wijzigingen van wet! en regelgeving zal omvatten.
De leden van de CDA
fractie vragen waarom in de richtsnoeren geen onderscheid
wordt gemaakt tussen de verschillende deelsectoren in de zorg, terwijl de mate
van regulering en de aard van het ondernemerschap of de mededinging per
deelsector veel verschillen. Zij vragen het kabinet aan te geven op welke wijze dat
onderscheid doorwerkt in de beoordeling door de NMa. De leden van de CDA
fractie vragen daarbij voorts in hoeverre de NMa kritischer is op bijvoorbeeld
samenwerking tussen ziekenhuizen ten opzichte van samenwerking tussen
gehandicaptenzorginstellingen, waarin naar het oordeel van de leden eigenlijk niet
van marktwerking sprake is, en of dit voldoende eenduidig en transparant is voor
de aanbieders.
Zoals hierboven ook is aangegeven, heeft de NMa ook in sectoren waarin er
beperkte ruimte voor mededinging is, een belangrijke rol om erop toe te zien dat
partijen niet de middels wet! en regelgeving gecreëerde ruimte om zich van elkaar
te onderscheiden onnodig beperken.
De NMa beoordeelt iedere zaak binnen de eigen context. Dat geldt voor alle
sectoren en zeker ook voor zorgsectoren. Zorgsectoren hebben specifieke
kenmerken, waarmee ze zich onderscheiden van andere sectoren. Denk hierbij
onder meer aan de bijzondere relatie tussen cliënten en hun zorgverleners en aan
de zorgvuldig vormgegeven solidariteit in ons verzekeringsstelsel. Het binnen de
eigen context beoordelen wil zeggen dat de NMa onder meer beziet welke wet! en
regelgeving van toepassing is op de betreffende sector en welke invloed
zorgspecifieke kenmerken hebben, zoals de mate van transparantie van de
kwaliteit van zorg, de reisbereidheid van cliënten en de mogelijkheden van
toetreding van nieuwe zorgaanbieders.2 Hoeveel ruimte hebben partijen om zich
te kunnen onderscheiden en in hoeverre wordt die ruimte beperkt door
samenwerkingsverbanden en fusies? Voor het oordeel van de NMa daarover in
concrete gevallen maakt het een verschil op welke factoren aanbieders zich van
elkaar kunnen onderscheiden (kwaliteit, prijs e.d.). Er wordt bekeken op welke
factor of factoren de samenwerking tussen aanbieders een effect kan hebben.
Indien de geldende wet! en regelgeving geen enkele vrijheid voor aanbieders
toelaat om zich van elkaar te onderscheiden en daarmee cliënten aan te trekken,
2 Zie onder meer de 'Beleidsregels van de Minister van Economische Zaken van 1 september 2009, nr.
WJZ/9145416, houdende bijzondere regels betreffende concentraties van zorgaanbieders', Staatscourant 2009 nr.
13389.
Pagina 7 van 25
Directoraat
generaal voor
Energie, Telecom en Markten
Directie Mededinging en
Consumenten
Ons kenmerk
ETM/MC / 10106382
dan kan een samenwerkingsverband of fusie daar ook geen nadelige effecten op
hebben en zal het samenwerkingsverband niet onder het toepassingsbereik van
de Mw vallen.
Ook in de gehandicaptenzorg, welke onder de AWBZ valt, heeft de NMa eerder
geconcludeerd dat zorgaanbieders als gevolg van het stelsel van wet! en
regelgeving een (beperkte) ruimte hebben om zich van elkaar te onderscheiden
ten gunste van de cliënten. Ook in de gehandicaptenzorg is er derhalve sprake
van enige mate van concurrentie, alleen op andere factoren dan in bijvoorbeeld de
sector voor medisch!specialistische zorg. Daardoor heeft de NMa verschillende
fusies in de gehandicaptenzorg kunnen beoordelen en kon worden getoetst of de
fusies nadelen voor de cliënten zouden kunnen hebben. Dit heeft er bijvoorbeeld
toe geleid dat een fusie in Noord!Limburg tussen aanbieders van
gehandicaptenzorg werd goedgekeurd op voorwaarde dat er een nieuwe toetreder
werd toegelaten. Hierdoor werd gewaarborgd dat cliënten ook na de fusie over
alternatieve aanbieders bleven beschikken.
In de geactualiseerde richtsnoeren wordt voorts aandacht besteed aan
voorbeelden uit zoveel mogelijk deelsectoren. Onder andere uit deze voorbeelden
blijken verschillen tussen deelsectoren, bijvoorbeeld de verschillen die bestaan bij
de geografische marktafbakening van medisch!specialistische zorg en langdurige
zorg. Daarnaast heeft de NMa een aantal visiedocumenten uitgebracht, waarin
wordt toegelicht dat respectievelijk in de ziekenhuissector en in de zorgsectoren
die onder de AWBZ vallen ruimte is voor mededinging tussen aanbieders, waarop
de NMa vanuit haar wettelijke taakopdracht moet toezien. Deze visiedocumenten
zijn op de website van de NMa terug te vinden. Voor andere deelsectoren is in
eerdere, openbare besluiten uiteengezet hoe de doorgevoerde (gedeeltelijke)
vraagsturing van invloed is op de toepasselijkheid van de Mw op die deelsector.
Hierbij kan onder meer worden gedacht aan de GGZ. Ook deze besluiten zijn terug
te vinden op de website van de NMa. Om de transparantie op dit punt verder te
vergroten heeft de NMa aangegeven voornemens te zijn om bij de eerstvolgende
update van de richtsnoeren, hier nog uitdrukkelijk aandacht aan te besteden.
De leden van de VVD
fractie constateren dat de richtsnoeren gelden voor zowel
intramurale als extramurale AWBZ zorg. De leden vragen zich daarbij af of de
richtsnoeren niet te algemeen zijn, gezien het feit dat instellingen te maken
kunnen hebben met verschillende financieringssystemen (Wmo, AWBZ) waardoor
binnen één organisatie sprake kan zijn van verschillende stadia van marktwerking.
Voorts vragen deze leden hoe de richtsnoeren de productafbakening binnen de
AWBZ gaan beoordelen. Dit is volgens de leden van de VVD
fractie heel moeilijk
omdat er geen polis is waar de aanspraken op gebaseerd kunnen worden.
In aanvulling op het antwoord op de vorige vraag, kan hierover het volgende
worden opgemerkt. De NMa heeft in meerdere zaken te maken gehad met
aanbieders die actief zijn op verschillende deelmarkten in de zorg, welke
onderhevig zijn aan verschillende wet! en regelgeving en financieringssystemen.
Daar houdt de NMa ook rekening mee. Het toezicht van de NMa ziet immers op de
Pagina 8 van 25
Directoraat
generaal voor
Energie, Telecom en Markten
Directie Mededinging en
Consumenten
Ons kenmerk
ETM/MC / 10106382
activiteiten van de aanbieders. Dit houdt in dat per geval bekeken wordt op welke
activiteiten de betreffende samenwerking of fusie ziet. Vervolgens wordt per
activiteit de specifieke context meegewogen in de beoordeling, waarbij verschillen
in financiering en wet! en regelgeving relevant kunnen zijn, bijvoorbeeld voor het
beoordelen van toetredingsdrempels.
Productmarktafbakening is een manier om inzichtelijk te maken welke producten
met elkaar concurreren. Het al dan niet bestaan van een polis waar aanspraken op
gebaseerd kunnen worden is hierbij niet van belang. Bij de afbakening van de
productmarkt wordt in de verschillende zorgsectoren met name gekeken naar de
mogelijkheden van zogenaamde 'aanbodsubstitutie'. Hierbij wordt onder andere
gekeken naar de mogelijkheden van een aanbieder die een bepaalde behandeling
of soort zorg levert, om ook een andere behandeling of soort zorg te gaan
leveren. Indien de aanbieder van de ene soort zorg op korte termijn en zonder
aanzienlijke bijkomende kosten of risico's de andere soort zorg kan gaan
aanbieden, dan behoren die producten tot dezelfde productmarkt. Een voorbeeld
hiervan is persoonlijke verzorging enerzijds en persoonlijke verpleging anderzijds.
Beide vormen van zorg behoren tot één productmarkt, omdat de tijd en de
investeringen die een zorgaanbieder nodig heeft om bijvoorbeeld naast
persoonlijke verzorging ook persoonlijke verpleging aan te gaan bieden, of vice
versa, beperkt zijn.
Voorbeelden van producten in de AWBZ!sector die door de NMa als afzonderlijke
productmarkt zijn afgebakend zijn onder andere: huishoudelijke hulp; persoonlijke
verzorging en verpleging; verzorgingshuiszorg; verpleeghuiszorg; klinische GGZ
voor volwassenen en ouderen; klinische GGZ voor kinderen en jeugdigen; niet!
klinische GGZ voor volwassenen en ouderen; niet!klinische GGZ voor kinderen en
jeugdigen.
Voor de leden van de VVD
fractie is het voorts onduidelijk in hoeverre de reistijd
wordt meegewogen in de geografische afbakening in de cure en vragen hierop
nader in te gaan.
Bij de melding van een voorgenomen concentratie onderzoekt de NMa of die
concentratie zal leiden tot een significante belemmering van de mededinging. Van
belang hierbij is de vraag of de prikkel voor gefuseerde ondernemingen om goede
kwaliteit tegen een gunstige prijs te leveren in belangrijke mate afneemt. Heeft
een patiënt nog voldoende keuzemogelijkheden? Kan een patiënt bijvoorbeeld na
een fusie tussen twee ziekenhuizen nog uitwijken naar een ander ziekenhuis als
de kwaliteit van het fusieziekenhuis hem niet meer bevalt?
Omdat patiënten bij hun keuze voor een bepaald ziekenhuis reistijd in de meeste
gevallen een rol laten spelen, onderzoekt de NMa de reistijden naar de
dichtstbijzijnde alternatieven voor inwoners uit de verzorgingsgebieden van de
fusieziekenhuizen. Deze reistijden worden vervolgens vergeleken met de reistijden
naar de verschillende locaties van de fusieziekenhuizen. Als alternatieve
ziekenhuizen dichtbij liggen, zal de NMa concluderen dat er voldoende
Pagina 9 van 25
Directoraat
generaal voor
Energie, Telecom en Markten
Directie Mededinging en
Consumenten
Ons kenmerk
ETM/MC / 10106382
alternatieven beschikbaar zijn om ziekenhuizen te blijven prikkelen goede
kwaliteit tegen een zo gunstig mogelijke prijs te leveren. Als voor een belangrijk
deel van de inwoners van de verzorgingsgebieden echter geldt dat de reistijd naar
alternatieve ziekenhuizen langer is dan de reistijd naar de beide
fusieziekenhuizen, dan kan dit een belangrijke aanwijzing zijn voor de NMa dat
deze ziekenhuizen na de fusie mogelijk niet meer voldoende prikkels hebben om
zich te onderscheiden.
Overigens zijn meerdere aspecten van invloed op de vraag of er na de fusie nog
sprake is van voldoende concurrentie, zoals onder meer de capaciteit, bezetting
en groeimogelijkheden van de alternatieve ziekenhuizen in vergelijking met het
fusieziekenhuis, de mogelijkheden voor toetreding van nieuwe aanbieders, de
transparantie van kwaliteit van zorg en de mate waarin zorgverzekeraars invloed
hebben op het keuzegedrag van patiënten. Zie bijvoorbeeld ook de Beleidsregel
van de minister van EZ houdende bijzondere regels betreffende concentraties van
zorgaanbieders.3
De leden van de CDA
fractie missen in de richtsnoeren een beschouwing over
nieuwe vormen van samenwerking, zoals de coöperatie en specialisten
bv's. Meer
helderheid hierover van de zijde van de NMa zou naar het oordeel van deze leden
zorgaanbieders kunnen helpen bij het kiezen voor dergelijke alternatieve
samenwerkingsvormen in plaats van een fusie.
De Mw is onverkort van toepassing op coöperaties en bv's in de zorg. Voor het te
hanteren beoordelingskader is daarbij de vraag relevant of er sprake is van een
situatie waarin zorgaanbieders hun zelfstandigheid opheffen en samen één
economische eenheid vormen, of niet. Dit onderscheid is relevant omdat het
samengaan van ondernemingen in een economische eenheid onder het
fusietoezicht valt, terwijl samenwerking tussen zelfstandige ondernemingen wordt
getoetst aan het kartelverbod van de Mw.
In de beoordeling of er sprake is van samenwerking tussen zelfstandige
ondernemingen of van de vorming van een economische eenheid is de cruciale
vraag of zorgaanbieders afzonderlijk al dan niet hun zeggenschap behouden over
strategische en commerciële besluiten. Binnen welke rechtsvorm wordt
samengewerkt of gefuseerd is daarbij niet van belang. Als meerdere
zorgaanbieder tezamen bijvoorbeeld een coöperatieve vereniging oprichten en/of
daar lid van worden, zullen zij in het algemeen zelf ook zelfstandige ondernemers
blijven. Voor besluiten die worden genomen binnen een coöperatieve vereniging
waarvan de leden zelfstandige ondernemers zijn, is het karteltoezicht van
toepassing. Als meerdere zorgaanbieders samen één onderneming willen vormen
en de betrokken omzetten de voor de zorgsector verlaagde omzetdrempels
overschrijden, dan zijn zij verplicht de NMa dit samengaan vooraf te laten toetsen
onder het fusietoezicht.
3 Staatscourant, nr. 13389, 9 september 2009
Pagina 10 van 25
Directoraat
generaal voor
Energie, Telecom en Markten
Directie Mededinging en
Consumenten
Ons kenmerk
ETM/MC / 10106382
De gekozen juridische vorm is evenmin relevant voor de beoordeling van de
gevolgen voor de mededinging. Zo moet in het geval van een coöperatieve
vereniging (voor zover die niet als één onderneming valt aan te merken) worden
bekeken of afspraken die binnen de coöperatie worden gemaakt niet de
onderlinge concurrentie tussen de aangesloten zorgaanbieders beperken waardoor
de prikkels om zich van elkaar te onderscheiden voor hen wordt weggenomen. Het
verschil is dat bij een fusie de mededingingsrisico's vooraf door de NMa worden
getoetst en besluiten van of afspraken binnen bovengenoemde coöperatieve
vereniging niet. Deze zijn aan ex post toezicht onderworpen. Maar in beide
gevallen dient in de concrete casus te worden beoordeeld of er sprake is van
mededingingsbeperkingen en wat de gevolgen voor cliënten zijn.
In de herziene richtsnoeren wordt hier nader op ingegaan en wordt ook expliciet
aandacht besteed aan verschillende verschijningsvormen van samenwerking
tussen zorgaanbieders, waaronder coöperatieve verenigingen en maatschappen
(zie paragraaf 6.3.1).
De leden van de PvdA
fractie vragen naar de beoordeling van de NMa ten aanzien
van de situatie waarin artsen in een samenwerkingsverband (zorggroep) een
groot gedeelte van apothekerstaken overnemen doordat ze herhaalrecepten van
medicijnen voor chronische patiënten zelf afhandelen en afleveren. Daardoor
wordt de beroepenscheiding tussen voorschrijven en afleveren van
geneesmiddelen verbroken en zou belangrijke apothekerszorg zoals afstemming
van het herhaalgeneesmiddel met andere medicijnen van de betreffende patiënt
daardoor volgens deze leden achterwege blijven, wat gevolgen zou kunnen
hebben voor de medicatieveiligheid. Voorts vragen zij of de NMa en de minister dit
in de geschetste situatie zouden toestaan of verbieden
De richtsnoeren geven uitleg over de wijze waarop de NMa in de praktijk haar
toezicht op grond van de Mw (en een aantal mededingingsbepalingen uit het
Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie) uitvoert. Deze
richtsnoeren kunnen specifieke wettelijke bepalingen over de beroepenscheiding
en de belangenverstrengeling tussen arts en apotheekhoudende niet opzij zetten.
Zo is de terhandstelling van geneesmiddelen die alleen op recept verkrijgbaar zijn
(ook als het gaat om herhaalrecepten voor chronische patiënten) een wettelijk
voorbehouden handeling van apotheekhoudenden. De casus waarin een
samenwerkingsverband deze taken van een apotheker zou overnemen kan zich
dan ook niet voordoen. Het ter hand stellen van receptgeneesmiddelen mag op
basis van de Geneesmiddelenwet alleen plaatsvinden door of onder directe
verantwoordelijkheid van een apotheekhoudende.
Wel kan het voorkomen dat een huisarts ! of een samenwerkingsverband van
huisartsen ! een financieel belang heeft in een zorgaanbieder, zoals een
apotheekhoudende. De NZa onderzoekt momenteel de risico's van
belangenverstrengeling in doorverwijsrelaties bij dergelijke constructies.
Pagina 11 van 25
Directoraat
generaal voor
Energie, Telecom en Markten
Directie Mededinging en
Consumenten
Ons kenmerk
ETM/MC / 10106382
De leden van de SP
fractie vragen naar onze mening over het voorstel van Actiz,
GGZ Nederland en VGN om de Mededingingswet buiten de orde te verklaren bij
ketensamenwerkingsovereenkomsten in de zorg. Deze organisaties pleiten voor
een 'veilige haven' in de vorm van een groepsvrijstelling voor
ketensamenwerkingsovereenkomsten, waarvan ook de leden van de CDA
fractie
vragen of dit door het kabinet passend en gewenst wordt acht.
Voor het antwoord op deze vraag van de leden van de SP!fractie verwijzen wij
graag naar de antwoorden op eerdere vragen van de leden Van Gerven, Leijten en
Gesthuizen.4
C. Mededinging en publieke belangen
De leden van de CDA
fractie vragen of het kabinet aan de NMa en aan
zorgaanbieders voldoende helderheid geeft over wat verstaan moet worden onder
kwaliteit, bereikbaarheid, doelmatigheid en betaalbaarheid aangezien deze
publieke belangen reden kunnen zijn om een samenwerking die de mededinging
beperkt toe te staan. Voorts vragen zij of dat van het kabinet geen nadere duiding
en beschrijving vraagt van deze publieke belangen en de beoordelingscriteria die
daarbij horen, dit om te voorkomen dat de NMa en de overige toezichthouders zelf
hierin keuzes moeten maken. Ook de leden van de PvdA
fractie vragen naar het
standpunt en de stappen van het kabinet op dit punt, mede naar aanleiding van
het pleidooi van de NMa dat er eenduidige en toetsbare criteria voor de kwaliteit
nodig zijn. Voorts vragen deze leden naar de prioriteitsstelling die de NMa
hanteert bij de afweging tussen kwaliteit van de zorg en de efficiency van de zorg
en hoe de NMa deze criteria ten opzichte van elkaar waardeert .
Positieve effecten van een samenwerkingsafspraak kunnen opwegen tegen het
nadeel van de eventuele beperking van de mededinging. Dit is bijvoorbeeld het
geval bij samenwerkingsverbanden die noodzakelijk zijn om (zuiver) de kwaliteit
van zorg te dienen, de continuïteit van zorg te garanderen of de doelmatigheid
van zorg te verbeteren, goed zijn voor cliënten en voldoende keuzemogelijkheden
overlaten. Deze afspraken zijn gewenst en derhalve geoorloofd onder de Mw. De
NMa houdt bij haar optreden in de zorg dus rekening met de publieke belangen.
De afweging in individuele gevallen of de voordelen van een bepaalde
samenwerkingsafspraak opwegen tegen de nadelen van een eventuele beperking
van de mededinging kan de NMa uitsluitend maken aan de hand van de
omstandigheden van dat specifieke geval, mede op basis van zienswijzen van de
IGZ en de NZa.
Een goed voorbeeld hiervan is het zogenoemde efficiëntieverweer bij de
beoordeling van fusies. Partijen kunnen zich beroepen op voordelen die de fusie
met zich brengt, die groter zijn dan de nadelen die ontstaan als gevolg van
4 Tweede Kamer, 2009-2010, Aanhangsel 2562
Pagina 12 van 25
Directoraat
generaal voor
Energie, Telecom en Markten
Directie Mededinging en
Consumenten
Ons kenmerk
ETM/MC / 10106382
vermindering van de onderlinge concurrentie. Een dergelijk efficiëntieverweer in
de zorg ziet niet alleen op het publieke belang betaalbaarheid (bijvoorbeeld
kostenreductie als gevolg van een verhoogde efficiëntie en schaalvoordelen),
maar ook vaak op de publieke belangen kwaliteit en toegankelijkheid.
Een dergelijke situatie deed zich voor bij de fusie tussen ziekenhuis Walcheren en
de Oosterscheldeziekenhuizen. De NMa concludeerde in deze zaak dat na de fusie
in de regio Midden!Zeeland keuzemogelijkheden voor patiënten zeer sterk
verminderen en dat het gefuseerde ziekenhuis een (bijna) monopoliepositie zal
krijgen. Normaal gesproken zou dit voor de NMa reden zijn om de fusie af te
keuren. Maar omdat een fusie noodzakelijk was om de continuïteit van de
ziekenhuiszorg in deze regio te garanderen, heeft de NMa de fusie toch
goedgekeurd. De NMa heeft in haar oordeel bij deze fusie de zienswijzen van de
IGZ en de NZa zwaar laten meewegen. Aan de goedkeuring van de fusie zijn door
de NMa evenwel strikte voorwaarden verbonden die de negatieve gevolgen van
een beperkte regionale disciplinering door andere ziekenhuizen op de publieke
belangen mitigeren, zoals het waarborgen van de betaalbaarheid door het
instellen van een prijsplafond in het vrije segment.
De NMa heeft tijdens de technische briefing over de richtsnoeren aangegeven dat
verduidelijking van wanneer de politiek vindt dat de publieke belangen voldoende
zijn gewaarborgd door bijvoorbeeld aan te geven wat wordt verstaan onder veilige
en bereikbare zorg, meer houvast zou geven aan de toezichthouders bij de
uitoefening van hun taken. Het kabinet is van mening dat de kwaliteit van de
geleverde zorg op dit moment nog onvoldoende inzichtelijk is. Het kabinetsbeleid
is derhalve gericht op vergroting van de transparantie van de daadwerkelijk
geleverde kwaliteit en op het stellen van heldere criteria voor goede zorg. In
Nederland behoort het vaststellen van wat goede zorg is tot de
verantwoordelijkheid van de professionals zelf. De beroepsgroepen definiëren
richtlijnen, protocollen en kwaliteitsindicatoren. Daarbij dient doelmatigheid van
de zorg als belangrijk onderdeel meegenomen te worden. Ook het tot stand
komen van veiligheidsnormen is een zaak van het veld. De IGZ handhaaft de door
het veld vastgestelde criteria.
In de praktijk is gebleken dat de effectiviteit van dit systeem beter kan. Zowel aan
de kant van de ontwikkeling van kwaliteitscriteria als aan de kant van de
implementatie daarvan in de dagelijkse praktijk. Om die reden is in het verleden
een aantal stappen gezet. Zo is met het programma Zichtbare Zorg een start
gemaakt om in samenwerking met alle betrokken partijen en onder regie van de
IGZ zorgbreed te komen tot sets van kwaliteitsindicatoren. Daarnaast is aan de
wetenschappelijke verenigingen in de ziekenhuissector gevraagd om met
ondersteuning van de IGZ te komen tot heldere veiligheidsnormen waaraan de
zorg te allen tijde moet voldoen. Ten slotte wijzen wij op de instelling van de
Regieraad Kwaliteit van Zorg in het voorjaar van 2009. De Regieraad heeft als
doel de totstandkoming en de naleving van goede richtlijnen (met daarin
opgenomen zoveel als mogelijk heldere kwaliteitscriteria en aandacht voor
doelmatigheid) te stimuleren.
Pagina 13 van 25
Directoraat
generaal voor
Energie, Telecom en Markten
Directie Mededinging en
Consumenten
Ons kenmerk
ETM/MC / 10106382
Zoals de minister van VWS uw Kamer op 28 mei jl. per brief heeft laten weten, is
het kabinet van mening dat we op de goede weg zijn, maar dat er nog te veel
fragmentatie bestaat bij de uitvoering van de verschillende taken rond kwaliteit en
doelmatigheid. De samenhang kan beter. Vandaar dat het kabinet denkt aan de
oprichting van een Nationaal Kwaliteitsinstituut Gezondheidszorg, waarin alle
expertise over veiligheid, doelmatigheid en transparantie van zorg samen komt.
Dit instituut zal daarmee een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan het
verschaffen van heldere kwaliteitscriteria voor de betrokken toezichthouders,
waaronder de NMa.
Wat betreft de normen rond bereikbaarheid van zorg heeft uw Kamer eerder met
de bewindslieden van VWS gedebatteerd over de voornemens ten aanzien van de
continuïteit van cruciale zorgfuncties. De uitwerking van deze debatten is door het
kabinet ter hand genomen. In verband met de demissionaire status van het
kabinet en de politieke controversialiteit van dit onderwerp zal een nieuw kabinet
zich over dit onderwerp buigen.
D. Samenwerking in de zorg
De leden van de PvdA
fractie willen graag meer informatie over het spanningsveld
tussen de Mededingingswetgeving en samenwerking. Zij vragen hoe de NMa
beoordeelt of bij een samenwerkingsafspraak de mogelijke positieve gevolgen van
de samenwerking opwegen tegen de mogelijke negatieve effecten voor de
mededinging. De leden vragen voorts dit kader expliciet te maken en door middel
van een voorbeeld te illustreren. De leden van de SP
fractie vragen of de NMa wel
voldoende kijkt of de positieve gevolgen van samenwerking opwegen tegen de
mogelijke negatieve effecten voor de mededinging. De leden van de PvdA
fractie
vragen tot slot waar naar het oordeel van de minister de grens dient te liggen
tussen geoorloofde samenwerking en verplichte concurrentie.
Goede zorg draait vaak om effectieve samenwerking. Juist in de zorg zijn veel
samenwerkingsvormen wenselijk en soms zelfs noodzakelijk. Alle vormen van
samenwerking die bijdragen aan een kwalitatief goede en betaalbare zorg zijn
daarom in principe toegestaan. Voor de toelaatbaarheid van afspraken geldt
daarbij dat samenwerking tussen niet!concurrenten veelal is toegestaan, omdat
dat soort afspraken in het algemeen de mededinging niet direct beperken en vaak
voordelen voor cliënten opleveren. Denk aan afspraken tussen allerlei
verschillende soorten zorgverleners in het kader van een behandeltraject bij
ketenzorg.
Maar ook samenwerking tussen concurrenten is vaak toegestaan. Veel afspraken
vallen niet onder het kartelverbod omdat zij de concurrentie niet beperken, zoals
het bespreken van de zorgvraag van een cliënt, het delen van best practices of
het gezamenlijk uitwerken van kwaliteitsprotocollen. Ook
samenwerkingsafspraken die de mededinging wel beperken, maar per saldo toch
gunstig zijn voor cliënten, zijn toegestaan. Dat is het geval als - conform artikel 6,
Pagina 14 van 25
Directoraat
generaal voor
Energie, Telecom en Markten
Directie Mededinging en
Consumenten
Ons kenmerk
ETM/MC / 10106382
derde lid, Mw ! aan vier criteria is voldaan. Vrij vertaald: de positieve gevolgen
moeten objectief en aantoonbaar zijn en de cliënt ten goede komen, de
mededingingsbeperking moet in verhouding staan tot het doel en
er niet voor zorgen dat de concurrentie nagenoeg wordt uitgeschakeld.
In de zorg geldt dit bijvoorbeeld vaak voor situaties waarin het leveren van
bepaalde vormen van zorg in een (deel van een) gemeente of een groep van
gemeenten niet rendabel is voor de betreffende zorgaanbieders. Bijvoorbeeld
vanwege specifieke gebiedskenmerken, zoals dunbevolktheid of omdat slechts een
relatief klein aantal mensen gebruik maakt van een bepaalde vorm van zorg.
Gevolg kan zijn dat het voor één zorgaanbieder zonder samenwerking niet
mogelijk is de zorg te leveren. Denk daarbij aan samenwerking op het gebied van
acute zorg, zoals nachtzorg en persoonlijke alarmering. In een dergelijke situatie
is het mogelijk dat de zorgaanbieders voor deze specifieke vormen van zorg
afspreken welke aanbieder op welk moment van de dag of de week de zorg
aanbiedt. Dergelijke samenwerking tussen concurrerende aanbieders is in zo'n
situatie onder de Mw toegestaan, omdat een bepaalde mate van afstemming
tussen de zorgaanbieders noodzakelijk kan zijn om de verlening van deze
specifieke vormen van zorg te kunnen garanderen. Daarbij blijft van belang dat de
afstemming niet verder gaat dan strikt noodzakelijk is om de zorgverlening te
kunnen verzekeren.
Het gaat onzes inziens dan ook niet om een grens tussen geoorloofde
samenwerking en verplichte concurrentie, zoals door de leden van de PvdA!fractie
naar vragen. Het gaat om een grens tussen enerzijds samenwerking die de cliënt
ten goede komt en ook op lange termijn de publieke belangen borgt en anderzijds
samenwerking die daar juist afbreuk aan kan doen.
Het is aan zorgaanbieders zelf om te beoordelen of hun specifieke
samenwerkingsafspraak voldoet aan de genoemde uitzonderingscriteria van
artikel 6, derde lid, Mw en daarmee is toegestaan. Bepaalde overeenkomsten
vallen voorts onder een van de 'groepsvrijstellingen' die ondernemingen een
concreet kader bieden voor de beoordeling van de toelaatbaarheid van
samenwerkingsafspraken, juist omdat voor veel vormen van samenwerking geldt
dat consumenten daar baat bij kunnen hebben. Voor de zorg zijn daarbij met
name de groepsvrijstellingen voor verticale overeenkomsten, onderzoeks! en
ontwikkelingsovereenkomsten en specialisatieovereenkomsten van belang. Een
samenwerkingsafspraak die voldoet aan de voorwaarden voor toepassing van een
groepsvrijstelling ! onder andere: een niet te groot gezamenlijk marktaandeel ! is
toegestaan. Voor dergelijke overeenkomsten geldt dan dat er met voldoende
zekerheid kan worden aangenomen dat wordt voldaan aan bovengenoemde
criteria en dat de samenwerking per saldo gunstig is voor cliënten. Prijsafspraken
of marktverdelingsafspraken vallen niet onder een dergelijke groepsvrijstelling,
omdat dat soort vormen van 'samenwerking' zelden tot nooit tot een betere
uitkomst voor cliënten leiden.
Pagina 15 van 25
Directoraat
generaal voor
Energie, Telecom en Markten
Directie Mededinging en
Consumenten
Ons kenmerk
ETM/MC / 10106382
De NMa ziet toe op de naleving van de Mw en maakt daar waar relevant voor
haar beoordeling in concrete gevallen gebruik van de inzichten van de NZa en de
IGZ. Wij zijn van mening dat uit de praktijk van de NMa duidelijk blijkt dat zij wel
degelijk oog heeft voor de positieve gevolgen die samenwerking met zich brengt,
ook in gevallen waar de betreffende samenwerking negatieve effecten heeft op de
mededinging. Het meest sprekende voorbeeld daarbij is de ook reeds eerder
aangehaalde Zeeuwse ziekenhuizencasus. Maar ook in de richtsnoeren zelf wordt
uitgebreid stilgestaan bij andere op dat punt relevante voorbeelden.
De leden van de SP
fractie stellen een aantal vragen naar aanleiding van de
recente bedrijfsbezoeken van de NMa bij o.a. de Landelijke Huisartsenvereniging.
Zo vragen de leden van de SP
fractie of de minister voorstander is van
marktwerking in de huisartsenzorg en hoe de rol van de NMa ten opzichte van
samenwerkende huisartsen wordt beoordeeld. Voorts zien de leden een
tegenstelling tussen de opstelling van de NMa en de Zorgverzekeringswet en
vragen of de minister deze tegenstrijdigheden ook ziet en hoe hier op ingespeeld
gaat worden.
De leden van de SP
fractie vragen daarnaast of de minister van oordeel is dat de
kwaliteit van huisartsenzorg erbij gebaat is als huisartsen elkaar als concurrent
ervaren en daarnaar handelen, onder meer in de zin dat zij in beginsel erop uit
moeten zijn patiënten van elkaar te werven, en vragen bij een bevestigend
antwoord of de minister gelukkig zou zijn met deze houding en of daarvan per
saldo voordelen voor de betrokken patiënten worden verwacht. Voorts vragen
deze leden om drie belangrijke realistische voorbeelden te geven waarbij
concurrentie tussen huisartsen de gezondheid van de patiënt (kwaliteit van het
ziekteproces) positief beïnvloedt.
Voor het antwoord op deze vragen van de leden van de SP!fractie verwijzen wij
graag naar de antwoorden op eerdere vragen van de leden Van Gerven, Leijten en
Gesthuizen, die reeds op 26 mei door ons aan uw Kamer zijn toegezonden.5
De leden van de SP
fractie vragen of de mening van de NMa wordt gedeeld dat
landelijke afspraken over de kwaliteitsparagraaf van de zorgcontractering te
prefereren zijn boven een lokale invulling.
Afspraken over kwaliteit en veiligheid worden op landelijk niveau gemaakt door de
beroepsgroepen. Vaststelling van kwaliteitsindicatoren op nationaal niveau leidt
ertoe dat zorgaanbieders voor cliënten beter vergelijkbaar zijn. Duidelijke
(minimum)kwaliteitsnormen en bijbehorende indicatoren achten wij van belang,
onder meer omdat cliënten daardoor in hun keuzevrijheid ondersteund worden,
ongeacht de regio waar zij vandaan komen. De kwaliteitsparagraaf van de
zorgcontractering biedt evenwel mogelijkheden om op lokale behoeften in te gaan.
Van belang bij de individuele invulling door zorgaanbieders, is dat zij voldoende
5 Tweede Kamer, 2009-2010, Aanhangsel 2562
Pagina 16 van 25
Directoraat
generaal voor
Energie, Telecom en Markten
Directie Mededinging en
Consumenten
Ons kenmerk
ETM/MC / 10106382
mogelijkheden en prikkels houden om zich van elkaar te onderscheiden op
kwaliteits! en serviceaspecten die boven de (minimum)normen uitstijgen. Dit
geldt zowel voor afspraken op nationaal als op regionaal niveau.
De NMa neemt geen standpunt in over het aggregatieniveau waarop overleg over
kwaliteitsindicatoren wel en niet is toegestaan.6 Wel geeft de NMa aan dat het
vastleggen van kwaliteitseisen in wetenschappelijk gefundeerde professionele
standaarden en het daarbij benoemen van kwaliteitsindicatoren kan bijdragen aan
een verbeterde transparantie en daarmee cliënten kan ondersteunen in hun keuze
tussen zorgaanbieders. Aangezien dergelijke kwaliteitseisen overwegend een
nationaal karakter zullen hebben, ontstaat bij het op regionaal niveau vastleggen
van kwaliteitsindicatoren sneller het risico dat zorgaanbieders onderling afspraken
maken over de invulling van een bepaald kwaliteitsniveau dat verder gaat dan
wetenschappelijk gefundeerde professionele standaarden. De NMa geeft
zorgaanbieders mee dat zij dan het risico lopen de onderlinge concurrentie op
kwaliteit te beperken. Daarbij kan gedacht worden aan afspraken dat een consult
maar een bepaald aantal minuten hoeft te duren of dat een wachttijd van een
bepaald aantal weken acceptabel is.
E. Taakverdeling tussen toezichthouders
De leden van de CDA
fractie vragen om een beoordeling van de wijze van
samenwerking tussen de NMa, NZa en IGZ, aangezien deze leden hierin nog
steeds onduidelijkheden en mogelijke potentiële conflicten of onhelderheid voor de
aanbieders zien. Zij vragen of het kabinet reden ziet voor een wettelijke regeling.
De leden van de PvdA
fractie zijn van mening dat de rolverdeling tussen de NMa
en de NZa zowel op papier als in de praktijk complex is en vragen waarom beide
toezichthouders de bevoegdheid hebben om toezicht te houden op mededinging in
de zorgsector. Voorts vragen ook deze leden of dit geen onduidelijkheid en
samenwerkingsproblemen geeft en of in dat kader de taken van de NMa
gedelegeerd of gemandateerd kunnen worden naar de NZa zodat er één
toezichthouder op de marktordening in de gezondheidszorg komt.
Zorgaanbieders en zorgverzekeraars hebben met meerdere toezichthouders te
maken. Specifiek rondom het toezicht op samenwerkingsvormen in de zorg is er
een belangrijke taak weggelegd voor met name de NMa, de NZa en de IGZ. Zoals
ook aan uw Kamer verwoord in de brief van de minister en staatssecretaris van
VWS over Governance in de zorgsector7 is er voor het borgen van de publieke
belangen in de zorg voor alle drie de toezichthouders een specifieke rol
weggelegd. Daarbij is het evenwel niet zo dat iedere toezichthouder een specifiek
publiek belang waarborgt. Het toezicht op samenwerkingsvormen is zo
vormgegeven dat het toezicht door de drie toezichthouders gezamenlijk bijdraagt
aan de waarborging van de publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid en
6 NMa Visiedocument van december 2009: "Individueel en collectief onderhandelen tussen vrijgevestigde
extramurale zorgaanbieders en zorgverzekeraars", blz. 35/36.
7 Tweede Kamer 2008
2009, 32 012, nr. 1
Pagina 17 van 25
Directoraat
generaal voor
Energie, Telecom en Markten
Directie Mededinging en
Consumenten
Ons kenmerk
ETM/MC / 10106382
betaalbaarheid. Daarbinnen hebben de NMa, de NZa en de IGZ ieder hun eigen
verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Tijdens de discussies met uw Kamer
over de taaktoedeling van de NZa en de inhoud van de Wmg in 2006 hebben we
ervoor gekozen om het sectorspecifieke toezicht door de NZa aanvullend te laten
zijn op het al bestaande kwaliteitstoezicht door de IGZ en het algemene
mededingingstoezicht door de NMa.
De NMa is daarmee verantwoordelijk voor het algemene markttoezicht en de NZa
voor het sectorspecifieke markttoezicht. Bij het onderscheid tussen de
toezichthouders is primair van belang dat de NMa, anders dan de NZa, uitgaat van
de markten zoals ze zijn en toeziet op het gedrag van partijen op die markten,
terwijl de NZa vanuit de transitiefase waarin de zorg verkeert, een regulerende en
"scheppende" bevoegdheid heeft. De NZa is exclusief bevoegd gemaakt om
"markten" ook daadwerkelijk "op gang te brengen" en ! waar nodig preventief ! in
te grijpen in de structuur van markten door het stellen van regels die van
toepassing zijn op alle marktpartijen of specifiek op individuele marktpartijen
(aanmerkelijke marktmacht instrument). Daarom wordt vaak ook wel kortweg
gezegd dat de NZa nadelen voor de cliënt voorkomt door vooraf maatregelen te
treffen (zoals regels stellen) en de NMa (behoudens de ex ante fusietoets)
achteraf ingrijpt bij die zorgaanbieders die zich misdragen hebben.
De verantwoordelijkheidsverdeling tussen de NMa, NZa en IGZ waar het
mededingingtoezicht in de zorgsector betreft, is helder vastgelegd en in de kern
terug te voeren op drie hoofdregels:
1. IGZ: geeft in fusiezaken advies over de kwaliteit aan de NZa ten behoeve
van haar zienswijze aan de NMa.
2. NZa: is bij machtsposities (aanmerkelijke marktmacht) als eerste aan zet,
waarbij zij preventief verplichtingen kan opleggen aan zorgaanbieders en
zorgverzekeraars en geeft daarnaast bij fusies zienswijzen af aan de NMa.
3. NMa: houdt toezicht op fusies, kartels en misbruik van economische
machtsposities, maar is bij deze laatste zoals gezegd niet als eerste aan
zet.
De toezichthouders hebben onderling samenwerkingsprotocollen vastgesteld om
de samenwerking zo gestructureerd en eenduidig mogelijk te laten verlopen. Deze
worden geregeld geëvalueerd. Tot op heden hebben deze geen aanleiding
gegeven voor aanzienlijke wijzigingen. Wij zien derhalve geen reden voor een
wettelijke regeling, aangezien deze weinig zou toevoegen aan de huidige situatie.
Het algemene mededingingstoezicht wordt in alle sectoren uitgevoerd door de
NMa om een eenduidige interpretatie van de algemene mededingingsbegrippen te
garanderen, duidelijkheid te scheppen over wat wel en niet mag en zo bij te
dragen aan de rechtszekerheid voor partijen. In de Wmg is derhalve uitdrukkelijk
vastgelegd dat de uitleg van de mededingingsrechtelijke begrippen van de NMa
leidend is. Het delegeren of mandateren van het toezicht van de NMa aan de NZa,
zoals geopperd door de leden van de PvdA!fractie, heeft geen meerwaarde
aangezien de NZa exact dezelfde toetsing van samenwerkingsverbanden en
Pagina 18 van 25
Directoraat
generaal voor
Energie, Telecom en Markten
Directie Mededinging en
Consumenten
Ons kenmerk
ETM/MC / 10106382
gedragingen zal moeten uitvoeren als de NMa nu reeds doet. Een dergelijke
aanpassing van verantwoordelijkheden brengt echter wel nadelen met zich. Het
functionele toezicht op de mededinging wordt hiermee doorbroken, wat onder
meer leidt tot een versnipperde kennisopbouw, een vergroot risico op
uiteenlopende interpretaties van dezelfde begrippen (en dus mogelijk
rechtsongelijkheid) en daarmee aanzienlijke rechtsonzekerheid voor ondernemers
in de zorgsector, zowel voor aanbieders als verzekeraars.
In het licht van bovenstaande zien wij geen aanleiding voor een aanpassing van
het toezichtmodel.
De leden van de PvdA
fractie vragen of, als de NMa niet in staat is zelfstandig de
gevolgen voor de kwaliteit van zorg
een publiek belang
te beoordelen, dit soort
situaties dan niet moeten worden getoetst door een toezichtorgaan met een
medische achtergrond in plaats van een economische achtergrond. De leden van
de SP
fractie zijn voorts van mening dat de bemoeienis van de NMa in de zorg
overbodig is en vinden dat de kwaliteitsbewaking van de zorg in goede handen is
van de IGZ en de NZa en vragen hoe de minister hier tegenaan kijkt en welke
toegevoegde waarde het toezicht van de NMa heeft.
Het is de kerntaak van de NMa om toezicht te houden op de gevolgen voor de
mededinging van samenwerkingsvormen en gedragingen in alle sectoren van de
Nederlandse economie waarin in meer of mindere mate sprake is van
concurrentie. De toetsing aan de Mw van samenwerkingsvormen en gedragingen
van partijen in de zorg is cruciaal om te voorkomen dat de mededinging wordt
belemmerd, wat negatieve gevolgen kan hebben voor de keuzevrijheid van
cliënten en voor de publieke belangen kwaliteit, betaalbaarheid en
toegankelijkheid. Daarin rust de toegevoegde waarde van de NMa. De
samenwerking tussen de NMa en de NZa en IGZ is nodig voor die gevallen waarin
volgens de NMa sprake is van een mededingingsbeperkende samenwerking of
fusie en waarvan de betreffende zorgaanbieders van mening zijn dat de
concurrentiebeperking evenwel noodzakelijk is voor de borging van kwaliteit en/of
toegankelijkheid. In dat soort gevallen wordt door de NMa advies ingewonnen bij
de NZa en IGZ over de naar voren gebrachte kwaliteits! en
toegankelijkheidsaspecten van de samenwerking of fusie. Het ligt niet in de rede
om deze toets in zijn geheel bij een toezichtorgaan met een medische achtergrond
neer te leggen. De primaire toets die op dergelijke situaties van toepassing is,
betreft immers de beoordeling van de gevolgen voor de mededinging. Tot een
dergelijke beoordeling is bijvoorbeeld de IGZ vanuit haar expertise niet in staat,
maar is de NMa de meest aangewezen toezichthouder. Dit doet vanzelfsprekend
niets af aan het feit dat de IGZ te allen tijde de aangewezen toezichthouder is om
de kwaliteit en veiligheid van zorg te bewaken, ongeacht of er sprake is van
specifieke situaties zoals samenwerkingsverbanden en fusies tussen
zorgaanbieders. Op de rol van de NZa is voorts nader ingegaan in het voorgaande
antwoord.
Pagina 19 van 25
Directoraat
generaal voor
Energie, Telecom en Markten
Directie Mededinging en
Consumenten
Ons kenmerk
ETM/MC / 10106382
De leden van de VVD
fractie vragen of uit de rolverdeling tussen de NMa en de
NZa geconcludeerd kan worden dat in gevallen waar de NZa een zienswijze
afgeeft en de beide toezichtouders tot verschillende conclusies komen, de rol van
de NMa in die gevallen de beslissende is.
De NMa is exclusief bevoegd de fusietoets zoals neergelegd in de Mw uit te
voeren. De NZa kan bij een fusie waarbij zorgaanbieders en/of zorgverzekeraars
betrokken zijn een zienswijze afgeven aan de NMa. De NZa neemt in haar
zienswijze adviezen van de IGZ over de gevolgen van de fusie voor de kwaliteit
integraal over. De NMa betrekt deze zienswijze vervolgens in haar beoordeling
van de bij haar aangemelde fusie. Zij weegt dit mee voor zover de zienswijze
relevant is voor de beoordeling van de mededingingstoets. In het geval er sprake
is van overwegingen die daar geen invloed op hebben, kan de NMa daar op basis
van de wettelijke toets geen gewicht aan verlenen in haar uiteindelijke oordeel.
De overwegingen in de zienswijze van de NZa worden door de NMa getoetst in
haar onderzoek, waarna de beoordeling op basis van de onderzoeksbevindingen in
het besluit worden opgenomen. Denk daarbij aan overwegingen rond kwaliteit en
continuïteit die een rol kunnen spelen bij een door partijen aangedragen
efficiëntieverweer of reddingsfusieverweer. Zoals ook eerder is aangegeven, deed
een dergelijke situatie zich voor in de Zeeuwse ziekenhuizencasus, waarbij de
NMa in haar oordeel de zienswijzen van de NZa en de IGZ zwaar heeft laten
meewegen. Aldus adresseert de NMa de zienswijzen van de NZa en de IGZ in haar
besluiten. Uiteindelijk is het aan de NMa om, gegeven deze zienswijzen, een
oordeel te geven over de fusie. Indien de NMa voornemens is om in haar besluit af
te wijken van de zienswijze van de NZa, zal hierover in overleg getreden worden
met de NZa. Indien dit overleg uiteindelijk niet leidt tot eenzelfde beoordeling, zal
een afwijking in het besluit door de NMa worden gemotiveerd.
F. Concentratietoezicht
De leden van de CDA
fractie vragen of naar het oordeel van het kabinet een fusie
effectrapportage de NMa zowel procedureel als inhoudelijk in haar beoordeling kan
ondersteunen of beïnvloeden.
De fusie!effectrapportage kan de NMa zowel procedureel als inhoudelijk
ondersteunen. Het is de verwachting dat fusiemeldingen bij de NMa als gevolg van
het door de beoogde fusiepartners opstellen van de fusie!effectrapportage
completer worden, waardoor de NMa minder aanvullende vragen hoeft te stellen
en de procedures daarmee korter kunnen worden. Ook zal op het moment van
melding meer dan nu over het algemeen het geval is duidelijkheid zijn over de
verwachte gevolgen van de fusie voor onder andere de kwaliteit en de
bereikbaarheid van zorg. Dit betekent dat de NMa al meer informatie beschikbaar
heeft en daarmee sneller tot haar oordeel kan komen.
Refererend aan de mogelijkheid dat partijen om gewichtige redenen een
ontheffing verleend kunnen krijgen van het verbod een concentratie tot stand te
brengen voordat de wachtperiode is verstreken
zoals bij een dreigend
Pagina 20 van 25
Directoraat
generaal voor
Energie, Telecom en Markten
Directie Mededinging en
Consumenten
Ons kenmerk
ETM/MC / 10106382
faillissement
, vragen de leden van de PvdA
fractie wat voor de NMa in dit geval
zwaarder telt: het faillissement van de onderneming en daarmee de continuïteit
van zorg of het feit dat concentratie de twee zorginstellingen tot een economische
machtspositie leidt.
Op het moment dat partijen een ontheffing vragen van de wachtperiode ! een
zogenaamd artikel 40 Mw verzoek ! is de vraag naar het ontstaan van een
economische machtspositie als gevolg van een concentratie nog niet aan de orde.
De vraag die bij een artikel 40!verzoek wordt getoetst is of onherstelbare schade
wordt toegebracht aan de concentratie door het in acht nemen van de verplichte
wachtperiode. In geval van een dreigend faillissement is er bijvoorbeeld het risico
dat de over te nemen activa in de tussentijd moeten worden geliquideerd, of dat
een belangrijk deel van het personeel wegloopt, waardoor het object van
overname waardeloos wordt. Dit laatste was voor de NMa bij de overname van de
Haagse thuiszorgactiviteiten van Meavita door Thuiszorg Service Nederland (TSN)
reden om in te stemmen met het ontheffingsverzoek van partijen.
Na deze procedure moet de fusie echter wel alsnog op haar gevolgen voor de
mededinging worden beoordeeld. Als de NMa vervolgens van oordeel is dat de
concentratie de mededinging significant beperkt, bijvoorbeeld door het ontstaan
van een economische machtspositie, dan zal de gefuseerde zorginstelling alsnog
maatregelen moeten nemen om de gesignaleerde mededingingsbezwaren weg te
nemen.
Ook in dit stadium van de beoordeling kan een dreigend faillissement een rol
spelen, namelijk in het kader van een zogenaamd reddingsfusieverweer. Als één
van de fusiepartners zonder de fusie onvermijdelijk van de markt zou verdwijnen,
kan dit vanuit het oogpunt van de resterende mededinging eenzelfde
verslechterend effect hebben als een fusie. Er is in dat geval geen sprake van
causaliteit tussen de fusie en de mededingingsverslechtering. Naast de vraag of
de zorginstelling in nood en de activa van de onderneming onvermijdelijk van de
markt zouden verdwijnen, toetst de NMa of er een overnamealternatief is dat de
concurrentie minder zou belemmeren. Op deze wijze wordt zowel de continuïteit
van de zorg als de bescherming van de mededinging door de NMa in de
beoordeling meegewogen.
Voorts vragen de leden van de PvdA
fractie of de NMa bij een verzoek tot
concentratie van zorgvoorzieningen ook de bereikbaarheidsnormen ten aanzien
van zorgverlening in acht neemt en zo ja, op welke wijze.
Ja, de NMa neemt bereikbaarheidsnormen mee in haar beoordeling van een
concentratie. Bereikbaarheidnormen, maar ook kwaliteitsnormen, die door de IGZ
gehandhaafd worden, vormen op deze wijze het speelveld waarbinnen de
mogelijke concurrentie kan plaatsvinden (zie ook het antwoord onder C.
Mededinging en publieke belangen).
Pagina 21 van 25
Directoraat
generaal voor
Energie, Telecom en Markten
Directie Mededinging en
Consumenten
Ons kenmerk
ETM/MC / 10106382
Bij een melding van een concentratie tussen twee zorginstellingen onderzoekt de
NMa of die concentratie zal leiden tot een significante belemmering van de
mededinging. De NMa onderzoekt dan onder andere of de twee instellingen na de
concentratie nog voldoende geprikkeld zullen worden om goede kwaliteit tegen
een zo laag mogelijke prijs te leveren doordat cliënten over voldoende
alternatieven kunnen beschikken.
Bijvoorbeeld: kan een patiënt na een fusie tussen twee ziekenhuizen nog uitwijken
naar een ander ziekenhuis als de kwaliteit van het fusieziekenhuis hem niet
bevalt? Bij de beoordeling of er voldoende alternatieven zijn, is onder andere van
belang hoe ver patiënten bereid zouden zijn om te reizen (zie ook het antwoord
op de vragen van de VVD!fractie over reistijden in de curatieve zorg). Welke
ziekenhuizen ziet een patiënt daadwerkelijk als alternatief? Een
bereikbaarheidsnorm voor bijvoorbeeld acute zorg, die stelt dat iedereen in
Nederland binnen 45 minuten de vereiste zorg moet kunnen ontvangen, zal de
mogelijke alternatieven voor de fuserende ziekenhuizen in de beoordeling van de
NMa beperken. Deze norm bepaalt daarmee in feite de bovengrens van de
reisbereidheid. Als na de fusie het dichtstbijzijnde andere ziekenhuis niet kan
worden bereikt zonder die 45!minutengrens voor acute zorg te overschrijden, dan
kunnen de overige ziekenhuizen waar acute zorg wordt geleverd daarvoor geen
alternatief vormen. Zonder andere elementen die de machtspositie van het
fusieziekenhuis kunnen nuanceren zal voor de fusie in dit voorbeeld waarschijnlijk
geen vergunning worden afgegeven.
G. Collectieve regeling thuiszorg
De leden van de CDA
fractie hebben enkele vragen over de voorgenomen
collectieve regeling voor de thuiszorg tussen de NMa, ActiZ en Branchebelang
Thuiszorg Nederland (BTN). Zij vragen hoe het kabinet deze regeling beoordeelt,
en of een dergelijke regeling niet om een addendum op de richtsnoeren vraagt.
De leden van de CDA
fractie vragen zich voorts af waarom een dergelijke regeling
beperkt moet blijven tot de thuiszorg en of een onafhankelijke commissie niet
voor alle sectoren van nut kan zijn, zeker waar er bij de aanbieders onzekerheid is
over de ruimte voor samenwerking.
De richtsnoeren geven nadere toelichting bij en uitleg over de wijze waarop de Mw
in de zorgsector van toepassing is en zien daarmee op de inhoudelijke, "materiële"
beoordeling van samenwerkingsvormen en gedragingen door zorgaanbieders en
verzekeraars. Voor de beoogde collectieve regeling in de thuiszorg was derhalve
geen addendum op de richtsnoeren van de NMa nodig, aangezien deze regeling
niet zag op de materiële beoordeling, maar op de wijze waarop de NMa
handhavend zou optreden in de sector.
Dat de NMa samen met de brancheverenigingen in de thuiszorg een collectieve
regeling heeft voorgesteld, betekent niet dat een collectieve regeling een regulier
in te zetten handhavingsinstrument is in de zorgsector. In de thuiszorg was
sprake van een uitzonderlijke situatie, doordat de NMa naast de in 2008 beboete
Pagina 22 van 25
Directoraat
generaal voor
Energie, Telecom en Markten
Directie Mededinging en
Consumenten
Ons kenmerk
ETM/MC / 10106382
kartelafspraken, sterke aanwijzingen heeft dat in de sector op een meer
structurele wijze sprake is van mededingingsbeperkende afspraken tussen
thuiszorgaanbieders. Daarnaast hebben de opgelegde boetes, ondanks de
guidance die de NMa sinds 2004 heeft gegeven, een schok teweeg gebracht in de
sector, waardoor ook een rem leek te ontstaan op het tot stand komen van niet!
mededingingsbeperkende samenwerkingsafspraken. In andere sectoren van de
zorg is er geen vergelijkbare situatie en is er derhalve geen aanleiding om te
komen tot een vergelijkbare collectieve regeling voor alternatieve handhaving.
De leden van ActiZ hebben de door de NMa en ActiZ voorgestelde regeling op 19
mei jl. afgewezen. Een ruime meerderheid van de leden was voor een
complianceprogramma, wat bij de zorgaanbieders zou leiden tot meer kennis over
en een betere toepassing van de Mw, maar tegen de in de regeling opgenomen
alternatieve afdoening (storting van genoegdoening in een apart fonds op basis
van beoordeling van samenwerkingsafspraken door een speciaal daarvoor in te
stellen onafhankelijke commissie). Aangezien ActiZ ongeveer 75% van de
aanbieders in de thuiszorg vertegenwoordigt, is de consequentie van het afwijzen
van de regeling dat de NMa de reguliere uitvoering van de Mw in de thuiszorg
weer zal oppakken.
Wij steunden de voorgenomen collectieve regeling voor de thuiszorg, omdat met
deze regeling op een constructieve, effectieve en efficiënte manier het verleden
zou worden afgesloten en gezamenlijk actief aan een toekomst zou worden
gewerkt waarin partijen zich conform de Mw opstellen.
H. Zorgverzekeringsmarkt
De leden van de PvdA
fractie vragen of de minister bereid is om een nieuw
onderzoek door de NMa uit te laten voeren naar de ordening van de
zorgverzekeringsmarkt, aangezien het NMa
besluit op basis waarvan de NMa
klachten van zorgaanbieders over zorgverzekeraars afwijst, uit 2006 dateert en
het aantal zorgverzekeraars sindsdien is afgenomen naar vier grote spelers en één
samenwerkingsverband van kleine verzekeraars.
In haar Agenda 2010/2011 geeft de NMa aan dat de zorg in deze periode een van
haar aandachtsvelden is. Hierbij gaat het specifiek om een aantal deelsectoren,
waaronder ook de zorgverzekeringsmarkt. Voor de NMa en de NZa is het
uitgangspunt bij contractsonderhandelingen tussen zorgverzekeraars en
individuele zorgaanbieders dat inkoopmacht van zorgverzekeraars geen
mededingingsrechtelijk probleem oplevert, zolang er op de zorgverzekeringsmarkt
voldoende concurrentie tussen zorgverzekeraars bestaat. Verzekerden zullen dan
immers van de inkoopvoordelen profiteren. De NMa geeft in haar Agenda ook aan
dat zij erop toe zal zien dat zorgverzekeraars onderling de concurrentie niet
beperken.
Daarnaast ziet de NZa toe op de uitvoering van de Zorgverzekeringswet door de
zorgverzekeraars, waarbij de NZa controleert of de zorgverzekeraars de publieke
Pagina 23 van 25
Directoraat
generaal voor
Energie, Telecom en Markten
Directie Mededinging en
Consumenten
Ons kenmerk
ETM/MC / 10106382
randvoorwaarden die deze wet stelt in acht nemen, zoals de acceptatieplicht, de
zorgplicht, het verbod op premiedifferentiatie, het hanteren van transparante
informatie/prestatie!informatie en de risicoverevening.
Voorts rapporteert de NZa jaarlijks over de ontwikkelingen op de
zorgverzekeringsmarkt in haar Monitor Zorgverzekeringsmarkt. Hierbij brengt de
NZa de effecten van deze ontwikkelingen op de toegankelijkheid, de kwaliteit en
de betaalbaarheid van de zorg voor verzekerden in beeld. In de Monitor
Zorgverzekeringsmarkt 2008 en 2009 is een apart hoofdstuk gewijd aan de
competitiviteit van de zorgverzekeringsmarkt. In dit hoofdstuk komt de
marktconcentratie van zorgverzekeraars ook uitdrukkelijk aan de orde. Gelet op
bovenstaande achten wij een extra onderzoek door de NMa niet noodzakelijk.
De leden van de PvdA
fractie geven aan dat de NMa niet ingaat op de vraag of het
feit dat in bepaalde regio's één zorgverzekeraar een groot marktaandeel heeft ook
betekent dat deze zorgverzekeraar een economische machtspositie heeft.
Derhalve vragen deze leden of de minister en de NMa per provincie kunnen
aangegeven wat de marktaandelen van de zorgverzekeraars zijn en of er in elk
specifiek geval sprake is van een economische machtspositie.
Een groot marktaandeel per provincie betekent nog niet dat een zorgverzekeraar
een economische machtspositie heeft. Om dat vast te stellen is meer onderzoek
nodig, waarbij marktaandelen vaak wel een belangrijke eerste aanwijzing voor het
al dan niet bestaan van een economische machtspositie vormen. Het gaat daarbij
echter niet om marktaandelen per provincie. Om de vanuit mededingingsoogpunt
relevante marktaandelen van zorgverzekeraars te bepalen moet bepaald worden
wat de 'relevante geografische markt' is. Dit vraagt altijd om een 'case by case'
benadering, zeker in de zorgsector, waarin sprake is van markten die in beweging
zijn.
In algemene zin gaat het bij de relevante geografische markt van
zorgverzekeraars om dat gebied waarbinnen zij actief zijn en van andere
verzekeraars concurrentiedruk ondervinden. Daarbij zal onderscheid moeten
worden gemaakt naar de zorgverzekeringsmarkt en de zorginkoopmarkt. Voor de
zorgverzekeringsmarkt geldt dat uit de keuzes van verzekerden blijkt dat er een
duidelijke tendens naar een landelijke markt voor zorgverzekeringen is.
Verzekeraars hebben verzekerden woonachtig in het hele land. Het is echter niet
uit te sluiten dat er in bepaalde gebieden sprake kan zijn van een kleinere
geografische markt. Omgekeerd is voor de zorginkoopmarkt van belang dat een
zorgverzekeraar zorg inkoopt die door zijn verzekerden als reële opties worden
gezien. In de zorg zijn die markten veelal lokaal of regionaal van aard, maar zij
kunnen - bijvoorbeeld als het gaat om zeer complexe vormen van zorg - ook
groter zijn.
Om vast te stellen of er sprake is van een economische machtspositie, zal een
marktaandeel bovendien altijd in zijn context moeten worden bezien en zal dus
rekening moeten worden gehouden met aanvullende factoren. Denk hierbij aan
een mogelijk sterke positie van zorgaanbieders en de mogelijkheden voor
Pagina 24 van 25
Directoraat
generaal voor
Energie, Telecom en Markten
Directie Mededinging en
Consumenten
Ons kenmerk
ETM/MC / 10106382
toetreding van andere zorgverzekeraars tot de markt. In twee recente
visiedocumenten gaan de NMa en de NZa uitgebreid verder in op het belang van
dergelijke factoren bij het vaststellen van een machtspositie bij zorgverzekeraars
op de inkoopmarkt, en de gevolgen voor patiënten en verzekerden (deze
documenten zijn terug te vinden op de websites van de NMa en de NZa). Ook in
de richtsnoeren meer specifiek in hoofdstuk 4, wordt hierop nader ingegaan, mede
naar aanleiding van klachten van zorgaanbieders over onredelijke voorwaarden in
inkoopcontracten.
Het toezicht op het functioneren van zorgverzekeraars vormt een belangrijk
onderdeel van het toezicht van de NZa en de NMa. Het toezicht richt zich, waar
het gaat om machtsposities, op het voorkomen en waar nodig sanctioneren van
misbruik van die posities. Voorbeelden zijn het vragen van excessieve premies of
het uitsluiten van concurrenten. Daarbij kan de NMa, gezien haar bevoegdheden
op basis van de Mw, ingrijpen als er naar haar oordeel sprake is van misbruik en
cliënten en verzekerden de dupe zijn. De NZa heeft op basis van de Wmg de
bevoegdheid om ! ook als nog geen sprake is van misbruik ! vooraf verplichtingen
aan zorgverzekeraars op te leggen als blijkt dat deze beschikken over
aanmerkelijke marktmacht. Deze verplichtingen zijn gericht op het voorkomen
van misbruik. In het toezicht op machtsposities in de zorg is bepaald dat,
uitzonderingen daargelaten, de NZa bij een mogelijke samenloop van
bevoegdheden als eerste aan zet is om machtsposities in de zorgsector te
beoordelen. In de vorige vraag is reeds ingegaan op het overige toezicht van de
NZa op de zorgverzekeringsmarkt.
De leden van de SP
fractie vragen of de minister de mening van de Nederlandse
Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) onderschrijft dat inzake de
mededingingstoetsing de NMa zorgverzekeraars coulanter lijkt te behandelen dan
zorgverleners.
Voor het antwoord op deze vragen van de leden van de SP!fractie verwijzen wij
graag naar de antwoorden op eerdere vragen van de leden Van Gerven, Leijten en
Gesthuizen.8
De leden van de VVD
fractie geven ten slotte aan dat zij het op dit moment niet
verstandig achten om zorgverzekeraar en zorgaanbieder te laten fuseren en
vragen of het mogelijk is om de richtsnoeren op dit punt aan te passen.
Ten algemene geldt dat voor het verbieden van fusies tussen zorgverzekeraars en
zorgaanbieders een wettelijke regeling noodzakelijk is. Aanpassing van de
richtsnoeren van de NMa ! die de bestaande wet! en regelgeving als kaderstellend
hanteert - is pas na een dergelijke wetswijziging aan de orde.
8 Tweede Kamer, 2009-2010, Aanhangsel 2562
Pagina 25 van 25
Directoraat
generaal voor
Energie, Telecom en Markten
Directie Mededinging en
Consumenten
Ons kenmerk
ETM/MC / 10106382
Wij hebben uw Kamer verschillende malen ter kennis gebracht dat een wettelijk
verbod op fusies tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders niet mogelijk is.9
Meer specifiek verwijzen wij naar de bijlage bij kamerstuk 27 295, nr. 150. In die
bijlage is het 'Eindrapport van de Commissie verticale integratie zorgverzekeraars
en zorgaanbieders' opgenomen. In hoofdstuk 5 van dat rapport wordt uitgebreid
ingegaan op de juridische haalbaarheid van een integratieverbod. De conclusie die
aldaar wordt getrokken, is dat een verbod op verticale integratie tussen
zorgverzekeraars en zorgaanbieders onhaalbaar is wegens strijd met de
communautaire verdragsverplichtingen.
In het licht van de reeds aanwezige waarborgen in het bestaande wettelijke kader
is een verbod op verticale integratie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders
niet noodzakelijk en niet proportioneel voor het borgen van de publieke belangen
kwaliteit, bereikbaarheid en betaalbaarheid in de zorg. Gegeven bovenstaande
zien wij onvoldoende aanleiding en mogelijkheden om verticale fusies tussen
zorgverzekeraars en zorgaanbieders tegen te houden vanwege het enkele feit dat
het een fusie betreft tussen een zorgverzekeraar en een zorgaanbieder.
(w.g.) Maria J.A. van der Hoeven
Minister van Economische Zaken
9 Tweede Kamer 2009
2010, 27 295, nr. 150; Tweede Kamer 2009
2010, 32 012, nr. 1; Tweede Kamer 2009
2010, 29 689, nr. 289