Rijksoverheid
Ons kenmerk
Z/M*3020023
Bijlagen
1
Datum 3 september 2010
Samenvattend rapport NZa rechtmatigheid uitvoering Zvw 2009
Geachte voorzitter,
Hierbij bied ik u het samenvattend rapport "Rechtmatigheid uitvoering
Zorgverzekeringswet (Zvw) 2009. Onderdeel acceptatieplicht, verbod op
premiedifferentiatie en zorgplicht" van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) aan.
In deze brief geef ik in het kort de conclusies van de NZa weer en zonodig mijn
reactie daarop.
In het rapport komt aan de orde of de zorgverzekeraars hun wettelijke
verplichtingen uit de Zvw, zoals de acceptatieplicht, het verbod op
premiedifferentiatie en naleving van de zorgplicht, zijn nagekomen. Het rapport
betreft het kalenderjaar 2009. In tegenstelling tot voorgaande jaren is het rapport
in twee delen gesplitst om zo eerder te kunnen publiceren en daarmee de
actualiteitswaarde te verhogen. De bevindingen over het vereveningsonderzoek
zijn niet opgenomen in dit rapport, omdat dit onderzoek in het najaar wordt
afgerond. De NZa rapporteert hierover afzonderlijk voor 1 november 2010.
Werkwijze
De NZa maakt in haar toezicht gebruik van het RisicoAnalysemodel (RAM). Met dit
model kan de NZa gericht en gedoseerd toezicht houden, waardoor de
administratieve lasten voor de verzekeraars beperkt blijven. Dit model definieert
de risico's die op systeemniveau op kunnen treden. De focus ligt hierbij op
aspecten waarbij het consumentenbelang in gevaar kan komen. Jaarlijks herijkt
de NZa deze risico's op basis van de ontvangen signalen en de
onderzoeksbevindingen. Ten opzichte van 2008 is één nieuw risico toegevoegd:
'Zorgverzekeraar leeft structurele maatregelen wanbetalers zorgverzekering
onvoldoende na'. Dit onderdeel komt aan de orde in het deelrapport over de
verevening.
Bevindingen
De uitvoeringsverslagen zijn door de zorgverzekeraars tijdig aangeleverd. De NZa
heeft geconstateerd dat enkele zorgverzekeraars zich niet conform het
informatiemodel hebben verantwoord over de bezoldiging van de leden van de
Raden van Bestuur en Raden van Toezicht. Met ingang van 2009 is het
informatiemodel op dit onderdeel op mijn verzoek uitgebreid. Met name de
uitsplitsing van de honoraria ontbreekt. De NZa heeft de zorgverzekeraars
verzocht de ontbrekende informatie zo spoedig mogelijk aan te leveren. De NZa
Ons kenmerk
Z/M*3020023
Pagina 2 van 3
levert de informatie vervolgens aan mij aan. Ik beraad mij momenteel op een
mogelijkheid deze gegevens openbaar te maken, om daarmee tegemoet te komen
aan het besluit van de Kamer om transparantie te regelen voor de individuele
inkomens van de leden van de Raden van Toezicht en de Raden van Bestuur van
zorgverzekeraars1. Ik zal u hierover op korte termijn informeren.
De NZa beoordeelt jaarlijks voor de start van elk polisjaar de
modelovereenkomsten. De zorgverzekeraars hebben voor de polisjaren 2009 en
2010 geen modelovereenkomsten op de markt gebracht die afwijken van de
bepalingen in de Zvw.
Uit de uitvoeringsverslagen is gebleken dat een aantal zorgverzekeraars zich niet
lijken te houden aan de acceptatieplicht. Deze zorgverzekeraars hanteren een
afwijkende inschrijfprocedure voor verzekerden met een betalingsachterstand bij
hun huidige zorgverzekeraar. De inschrijfprocedure wijkt in die zin af dat enkele
zorgverzekeraars hebben aangegeven dat ze aspirantverzekerden voorlopig
weigeren totdat de betalingsachterstand is ingelopen of zij sturen de
aspirantverzekerden een brief met het dringende verzoek de inschrijving te
heroverwegen. De NZa doet nader onderzoek of hier sprake is van schending van
de acceptatieplicht. Indien blijkt dat hier sprake van is, treft de NZa maatregelen.
Zorgverzekeraars hebben zich in 2009 gehouden aan het verbod op
premiedifferentiatie en de zorgplicht. Verder zijn er geen indicaties dat
risicoselectie plaatsvindt.
Bij de zorgplicht hebben zorgverzekeraars in 2009 vorderingen gemaakt bij de
invulling van hun verantwoordelijkheden. Dit blijkt uit het toegenomen gebruik
van kwaliteitsindicatoren en de betrokkenheid van medisch adviseurs van
zorgverzekeraars bij de onderhandelingen over de zorginkoop. Resterende
aandachtspunten zijn heldere definities voor tijdigheid en bereikbaarheid van zorg.
In de tweede helft van 2010 publiceert de NZa een toezichtkader dat een nadere
concretisering geeft van de reikwijdte van de zorgplicht, waarbij ook de tijdigheid
en bereikbaarheid aan de orde komt.
Bij de informatieverstrekking aan verzekerden blijft de informatie over het
gecontracteerde zorgaanbod een aandachtspunt. Vaak ontbreekt een volledig
overzicht van gecontracteerde zorgaanbieders voor het volgende jaar tijdens de
overstapperiode. De NZa heeft de zorgverzekeraars per brief gewezen op de
benodigde verbeteringen en zal hier bij het transparantietoezicht tijdens de
komende overstapperiode 2010/2011 extra aandacht aan besteden. Verder is de
kwaliteit van vergelijkingssites voor zorgverzekeringen verbeterd.
Het aantal signalen is licht toegenomen van 52 in 2008 naar 70 in 2009. Een groot
deel van de signalen had betrekking op onjuiste, onvolledige en/of misleidende
informatieverstrekking door zorgverzekeraars. De signalen vormen aanleiding om
nader onderzoek te verrichten naar mondelinge informatieverstrekking door
zorgverzekeraars. Rapportage door de NZa hierover vindt begin 2011 plaats. Ook
zijn er signalen ontvangen over het niet (volledig) vergoeden van nota's. Deze
1 Tweede Kamer, 2008*2009, 28478, nrs 32, 34, 36 en 38.
Tweede Kamer, 2008*2009, 28479, nr 41.
Ons kenmerk
Z/M*3020023
Pagina 3 van 3
signalen worden meegenomen in het onderzoek naar toestemmingsprocedures
voor het ondergaan van bepaalde behandelingen, het recht op vergoeding van
zorg en zorgbemiddeling, dat in 2011 gepubliceerd zal worden.
Conclusie samenvattend rapport 2009
Ik ben tevreden met de uitkomsten van het onderzoek van de NZa.
Zorgverzekeraars hebben in 2009 de publieke randvoorwaarden nageleefd. Naar
de naleving van de acceptatieplicht vindt nog onderzoek plaats en ik zal u hierover
zo snel mogelijk informeren. Ook zal ik u informeren over de uitkomsten van de
deelrapportage over het vereveningsonderzoek, die voor 1 november gepubliceerd
zal worden. De NZa heeft in 2009 geen gebruik hoeven te maken van haar
handhavingsinstrumenten. De NZa heeft zonodig de zorgverzekeraars via
telefoongesprekken, e*mails en brieven gewezen op onjuist gedrag, op
basis waarvan verzekeraars correcties hebben doorgevoerd of het ongewenste
gedrag hebben aangepast.
Ik vertrouw er op u hiermee voldoende geïnformeerd te hebben.
Hoogachtend,
de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
dr. A. Klink
---- --