VU medisch centrum
Fluorescerend opereren
Licht in de duisternis
24 september 2010
Uitzaaiingen van darmkanker zijn vaak moeilijk op te sporen, vooral
omdat het traceren van belangrijke schildwachtklieren moeizaam gaat. De
afdeling heelkunde van VUmc heeft onlangs een nieuwe methode ontwikkeld
waarbij met fluorescentie die schildwachtklier moeiteloos te vinden is,
tot bewondering van chirurgen over de hele wereld.
Bij een kleine 12.000 mensen in
Nederland werd in 2009 darmkanker vastgesteld. Mits op tijd erbij, is
deze vorm van kanker goed te behandelen door het stuk darm met de tumor
operatief te verwijderen, en de uiteinden weer aan elkaar te zetten.
Problematischer is het vaststellen er uitzaaiingen zijn: bij 20 tot 30
procent van de patiënten waarbij er geen uitzaaiingen zijn gevonden,
keert de kanker toch terug.
'Het zoeken naar uitzaaiingen wordt gedaan door een patholoog,' vertelt
Martijn van der Pas, promovendus bij de afdeling heelkunde. 'Die zoekt
in het materiaal dat bij de operatie verwijderd is handmatig naar de
lymfeklieren, die hij vervolgens globaal onderzoekt op de aanwezigheid
van tumorcellen.
Idealiter zou je alle klieren die met zo'n operatie mee naar buiten
komen helemaal binnenstebuiten keren op zoek naar tumorcellen. 'Het
kunnen er echter wel 35 zijn, die allemaal diepgaand onderzoeken is
simpelweg te tijdrovend en te duur', zegt Van der Pas. 'De patholoog
maakt daarom één coupe per klier, en checkt die op uitzaaiingen. Helaas
is de kans dan dus aanwezig dat er tumorcellen gemist worden.'
Dikke mensen
Dat moest anders, bedacht chirurg Jeroen Meijerink, de copromoter van
Van der Pas. 'Bij borst- en huidkanker zoekt men al jaren standaard
naar de zogenaamde schildwachtklier', Meijerink. 'Dat is de eerste
lymfeklier waarop de tumor zijn afvalstoffen draineert. Als je in staat
bent om die klier op te sporen, hoef je niet meer alle lymfeklieren te
doorzoeken op tumorcellen, maar kun je deze ene heel minutieus
doorzoeken.'
De schildwachtklier is tijdens een darmkankeroperatie alleen vaak
moeilijk te detecteren. 'Er zijn veel studies bekend waarbij er gebruik
gemaakt wordt van inkt en radioactieve stoffen die rond de tumor werden
geïnjecteerd. De resultaten van deze studies waren lang niet zo goed
als bij borst- en huidkanker. Een van de problemen is dat de zo gewilde
schildwachtklier vaak te diep in het weefsel zit om te zien, vooral bij
dikke mensen waar veel vet rond de organen zit. De kleuringen
verdwijnen uit het zicht.'
Meijerink kwam op het idee om een fluorescerende stof te gebruiken, het
zogenaamde indocyanine green (ICG), dat tot dusver vooral gebruikt
wordt om vaten in het oog zichtbaar te maken. 'De fluorescente
eigenschappen van ICG zijn niet ideaal, het geeft niet zoveel licht.
Maar omdat het al klinisch gebruikt wordt, konden we de stap naar de
kliniek snel maken', stelt Van der Pas.
Nieuwe camera
Om de fluorescentie in de darm te kunnen detecteren moest wel een heel
nieuw apparaat ontwikkeld worden. 'We wilden dat die belangrijke
schildwachtklier via laparoscopie zichtbaar te maken is. Minimaal
invasieve chirurgie is immers een speerpunt van onze afdeling. Bij
laparoscopie breng je een camera en chirurgisch instrumentarium naar
binnen, zonder dat de hele buik open hoeft. Je opereert als het ware
door sleutelgaten. Dat is veel minder belastend voor een patiënt,' legt
Van der Pas uit.
'Om de fluorescentie in de darm te kunnen detecteren
moest wel een heel nieuw apparaat ontwikkeld worden'
De nieuwe camera moest over speciale eigenschappen beschikken. Zo is er
voor het laten oplichten van de fluorescente stof is een juiste
lichtbron nodig. Daarnaast zijn er filtersets nodig die het gewenste
'fluorescente' licht uit het spectrum filteren. Gelukkig had Meijerink
een goede band met cameraproducent Olympus. Die zagen het idee wel
zitten en produceerden speciaal voor VUmc het nieuwe apparaat.
Hoe werkt fluorescerend opereren?
Vlak voor de operatie krijgt een patiënt een oplossing van zout, het
fluorescerende ICG en het eiwit albumine dicht bij tumor ingespoten. De
darm voert de lichaamsvreemde stof onmiddellijk af via de
schildwachtklier. De albumine verzwaart het mengsel en zorgt ervoor dat
de oplossing langer in de klier blijft. Als vervolgens de operatie
aanvangt, wordt eerst met normaal licht naar de kanker genavigeerd.
Eenmaal aangekomen gaat een filter voor de camera waarmee de
fluorescentie waarneembaar is. Om diep in het weefsel te navigeren,
gaat het filter er af en toe op en af, om zo uiteindelijk de
schildwachtklier te vinden en te verwijderen voor onderzoek.
Grootse plannen
Om te kijken of het apparaat en de fluorescentie werkte, probeerden
Meijerink en Van der Pas de techniek eerst uit in geiten. 'Het bleek
prima te lukken om op deze manier de schildwachtklier te vinden en
operatief te verwijderen voor onderzoek', vervolgt Van der Pas. 'De
eerste patiënten zijn al zo behandeld. Daar waren chirurgen bij uit
bijvoorbeeld Kaapstad en binnenkort ook uit Oxford om te kijken hoe
wij dit aanpakken.'
'Chirurgen uit Kaapstad en Oxford
komen kijken hoe wij deze operatie aanpakken'
Samen met de sectie tumorbiologie van professor Guus van Dongen, hebben
Meijerink en Van der Pas grootse plannen om fluorescentie meer
gemeengoed te maken bij kankerdiagnostiek en -operaties. Zo willen ze
een fluorescerende stof koppelen aan antilichamen die specifiek
kankercellen herkennen. 'ICG is niet lichtgevend genoeg daarvoor', zegt
van der Pas. 'We zijn in contact met een Amerikaanse leverancier die
een nieuwe, betere stof aan het ontwikkelen is. Je zou dan kanker op
elke plaats in het lichaam kunnen laten oplichten, bijvoorbeeld om te
kijken of er uitzaaiingen zijn, of om precies te lokaliseren waar je
moet opereren.
bijschrift illustratie:
Tot nu toe werd de schildwachtklier handmatig gezocht door de
patholoog. Met de nieuwe techniek zorgt de fluorescerende stof ICG er
voor dat de schildwachtklier snel gevonden wordt. Er wordt gewerkt aan
een nog betere stof die intraveneus wordt toegediend, zodat het in de
toekomst mogelijk is om kankercellen op elke plaats in het lichaam te
laten oplichten.
bron: Synaps