Geen vervolging voor overlijden 'pannenkoekenman'
27 september 2010 - Arrondissementsparket Utrecht
De officier van justitie te Utrecht heeft besloten geen vervolging in
te stellen tegen het personeel van verzorgingshuis De Valkenier in
Maarssen of het verzorgingshuis zelf. In dit tehuis kwam een 56-jarige
man vorig jaar te overlijden nadat hij zich verslikt had in een
pannenkoek.
De 56-jarige bewoner van De Valkenier had slikproblemen en mocht alleen
onder begeleiding eten. Op de bewuste dag, 18 juli 2009, heeft een
flexmedewerkster hem voor een andere bewoner aangezien, hem een
ongemalen pannenkoek gegeven en hem zonder begeleiding laten eten. De
man heeft zich vervolgens verslikt. Hij is daarop overgebracht naar een
ziekenhuis waar hij de volgende dag, op 19 juli 2009, is overleden.
Naar aanleiding van dit incident zijn er twee onderzoeken ingesteld,
een door de Inspectie voor de Gezondheidszorg en een door het Openbaar
Ministerie (OM). Volgens de inspectie heeft de calamiteit kunnen
ontstaan door een `opeenstapeling van organisatorische gebreken'. De
inspectie heeft aanbevelingen ter verbetering gedaan en stelt vast dat
deze zijn doorgevoerd. Hierdoor kan een vergelijkbaar incident in de
toekomst worden voorkomen, zo stelt de inspectie.
Het onderzoek van het Openbaar Ministerie heeft zich gericht op de
mogelijke verwijtbaarheid van twee individuele medewerkers van De
Valkenier en de Raad van Bestuur van Abrona, waar de instelling
onderdeel van uit maakt. Het Openbaar Ministerie heeft de strafzaken
tegen de twee individuele medewerkers al eerder geseponeerd. Hun was
geen persoonlijk strafrechtelijk verwijt te maken ten aanzien van dit
overlijden.
Het Openbaar Ministerie onderschrijft verder wel de conclusie van de
inspectie dat er sprake was van een opeenstapeling van organisatorische
gebreken. Het OM concludeert echter ook dat er niet een zodanig causaal
verband is vast te stellen tussen deze gebreken en het overlijden van
de 56-jarige man dat vervolging voor enig strafbaar feit mogelijk is.
De Raad van Bestuur van Abrona is zodoende geen strafbaar verwijt te
maken. De zaak tegen deze rechtspersoon is daarom nu ook alsnog
geseponeerd.
Openbaar Ministerie