Inspectie voor de Gezondheidszorg
verbeteren
Medicatieveiligheid langdurige zorg en zorg thuis moet fors verbeteren
Nieuwsbericht | 30-09-2010
De medicatieveiligheid in de langdurige zorg en de zorg thuis is
onvoldoende. Dat blijkt uit een onderzoek van de Inspectie voor de
Gezondheidszorg (IGZ). In de bezochte instellingen voor mensen met een
verstandelijke beperking beoordeelde de inspectie de veiligheid van de
farmaceutische zorg als fors onvoldoende. Bij de bezochte
thuiszorginstellingen was de medicatieveiligheid over de volle breedte
zorgwekkend. Ook in driekwart van de verpleeghuizen en bij bijna alle
verzorgingshuizen was de medicatieveiligheid niet volledig gewaarborgd.
Investeren in medicatieveiligheid is nodig om schade en menselijk leed
in de gezondheidszorg te verminderen. In Nederland zijn er per jaar
zo'n 16.000 ziekenhuisopnames als gevolg van geneesmiddelengebruik die
mogelijk vermeden kunnen worden. Ouderen en gehandicapten gebruiken
vaak meerdere medicamenten en lopen daardoor meer risico op verkeerd
geneesmiddelengebruik. Dit was reden voor de inspectie om de
belangrijkste risico's in de farmaceutische zorg in instellingen voor
langdurige zorg en zorg thuis te onderzoeken.
De inspectie bezocht in totaal 208 instellingen: 66
instellingen/locaties voor gehandicaptenzorg, 49 thuiszorginstellingen,
46 verpleeg¬huizen en 47 verzorgingshuizen. De mate waarin de bezochte
instellingen voldeden aan wet- en regelgeving en veldnormen op het
gebied van de farmaceutische zorg verschilde per sector.
Conclusies voor alle sectoren
Medicatieveiligheid staat of valt met een compleet en actueel
medicatieoverzicht. Dit is in alle sectoren een belangrijk
verbeterpunt. Zorg¬instellingen, (huis)artsen en apothekers moeten er
daarom voor zorgen dat de medicatieoverdracht goed geregeld is. Actuele
en complete medicatie¬gegevens kunnen het beste vastliggen in een
medicatieoverzicht dat de apotheker aan de zorginstelling levert.
Ook (bij)scholing op het gebied van geneesmiddelen is vaak een zwak
punt. Omdat ouderen en gehandicapten steeds meer in kleinschalige
voorzieningen in de wijk wonen, is voor medicatieveiligheid de
samenwerking van zorginstellingen met plaatselijke huisartsen en
apothekers steeds belangrijker geworden. Alle betrokken partijen moeten
zich daarom inzetten om die samenwerking rond de farmaceutische zorg
goed vorm te geven en afspraken over samenwerking schriftelijk
vastleggen. De inspectie constateert dat het veld naar aanleiding van
dit onderzoek acties onderneemt.
Instellingen voor gehandicaptenzorg
In bijna alle bezochte instellingen voor mensen met een verstandelijke
beperking trof de inspectie een groot aantal hoge risico's aan rond de
farmaceutische zorg. Er zijn snel verbeteringen nodig op het gebied van
het medicatieoverzicht per cliënt, afhandeling van
medicatiebewakingsignalen, jaarlijkse medicatiebeoordeling, opslag en
toegankelijkheid van geneesmiddelen, kennis bij medewerkers over het
uitzetten en toedienen van geneesmiddelen, bevoegdheid en bekwaamheid
voor voorbehouden en risicovolle handelingen, het instellen van een
geneesmiddelencommissie en de betrokkenheid van (huis)arts en
apotheker.
Thuiszorginstellingen
Bij de bezochte thuiszorginstellingen was de medicatieveiligheid
zorgwekkend. Bij bijna alle bezochte instellingen constateerde de
inspectie op meerdere punten een hoog risico en bij een derde van de
instellingen op één of meer onder¬werpen zelfs zeer hoge risico's. De
belangrijkste verbeterpunten zijn een actueel en compleet
medicatieoverzicht vanuit de apotheek, controle bij zelf uitzetten van
de medicatie, toedienen aftekenen op een medicatiedeellijst vanuit de
apotheek, controle bij zelf klaarmaken van medicatie, beschrijven van
de procedure farmaceutische zorg, (bij)scholing over geneesmiddelen en
het verbeteren en formaliseren van de samenwerking met artsen en
apothekers.
Verpleeghuizen
In de bezochte verpleeghuizen was de medicatieveiligheid over het
algemeen redelijk gewaarborgd. Toch was in ruim driekwart van de
bezochte verpleeghuizen verbetering op één of meer punten noodzakelijk.
Vaak ontbrak bijvoorbeeld een actueel medicatieoverzicht per cliënt of
was de opslag en toegankelijkheid van geneesmiddelen niet goed
geregeld. Ook is er meer controle nodig op het verstrekken en toedienen
van geneesmiddelen.
Verzorgingshuizen
Ook in bijna alle verzorgingshuizen was verbetering in de
farmaceutische zorg noodzakelijk. Het gaat om vergelijkbare
verbeteringen als bij de verpleeghuizen. In de bezochte
verzorgingshuizen dient echter bovendien de (bij)scholing over
geneesmiddelen te verbeteren.
Vervolgacties van de inspectie
Van alle instellingen die op één of meer onderwerpen hoog of zeer hoog
risico scoorden, eiste de inspectie direct actie. In 2010 zal de
inspectie al deze instellingen actief volgen en een vervolgbezoek
brengen. Als een instelling niet op tijd voldoende maatregelen neemt,
worden andere handhavingsmaatregelen opgelegd, bijvoorbeeld verscherpt
toezicht.
Afhankelijk van de ernst van het geconstateerde risico vroeg de
inspectie actie van de instellingen. In ieder geval moesten alle
instellingen met enig risico op één of meer onderwerpen een plan van
aanpak ter verbetering van de medicatieveiligheid opstellen. De termijn
waarop dit moest gebeuren en de mate van toetsing door de inspectie was
afhankelijk van de ernst van het vastgestelde risico.
Meer informatie
* Medicatieveiligheid voor kwetsbare groepen29-09-2010 |
PDF-document, 740 kB
* Bijlagen beoordelingskaders en risicoscore bij rapport
medicatieveiligheid29-09-2010 | PDF-document, 2100 kB