Rijksoverheid
Datum 7 oktober 2010
Betreft VSO voorhang taakstelling ziekenhuizen
Geachte voorzitter,
Inleiding
Ik heb u in mijn brief van 29 juni 2010 (TK 2009)2010, 29 248, nr. 128)
geïnformeerd over de overschrijdingen bij de ziekenhuizen en heb ik het
voornemen geuit om na het verloop van de wettelijke voorhangtermijn de NZa
een aanwijzing te geven om passende maatregelen te treffen in 2011. De
voorgenomen inhoud van de aanwijzing is het opleggen van een structurele
korting van in totaal ¤ 699 miljoen op de budgetten van ziekenhuizen.
In de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport is bij de
bovenstaande brief een aantal vragen gesteld. Voor de beantwoording van de
vragen ga ik allereerst in op de vragen die betrekking hebben op de onderbouwing
van de overschrijding, en de maatregel die wordt genomen om de overschrijding
te redresseren. Daarna ga ik in op de vragen van de vaste commissie die
betrekking hebben op de relatie tussen de korting en de bedrijfsvoering van
ziekenhuizen. Als laatste zal ik ingaan op de rol van verzekeraars.
Uitspraak rechter
Voorafgaande aan de beantwoording wil ik u wijzen op de uitspraak van de
voorlopige voorzieningenrechter van 14 september j.l., die heeft besloten dat de
voorgenomen aanwijzing, inhoudende een structurele korting van ¤ 549 miljoen,
niet aan de NZa mag worden gegeven. Tegen dit besluit van de voorlopige
voorzieningenrechter heb ik op 17 september hoger beroep ingesteld. Het
Gerechtshof Den Haag zal naar verwachting voor het einde van het jaar uitspraak
doen.
De onderbouwing van de overschrijding
De overschrijding van ¤ 549 miljoen bij de ziekenhuizen betreft een overschrijding
van ruim 4 % op de totale in de VWS)begroting beschikbare middelen voor de
ziekenhuizen in 2009. Hierdoor ben ik genoodzaakt maatregelen te nemen.
Diverse fracties hebben mij gevraagd naar de onderbouwing van de
geconstateerde overschrijdingen. Kern hiervan staat hieronder weergegeven.
De ziekenhuiskosten zijn opgedeeld in het A)segment, waarvoor de ziekenhuizen
een budget ontvangen, en een B)segment, waarvoor de ziekenhuizen het
kostendeel van de DBC)tarieven als opbrengst hebben. Voor de kosten A)segment
ontvangt VWS periodiek budgetgegevens van de NZa.
Voor de kosten B)segment maakt VWS gebruik van CVZ gegevens. Het CVZ levert
elk kwartaal cijfers uit aan het ministerie van VWS over de honorariumkosten van
medisch specialisten en de B)segmentopbrengst van ziekenhuizen. VWS heeft de
gegevens van het CVZ en de NZa gebruikt om de totale kosten van de
ziekenhuizen te vergelijken met het daarvoor beschikbare macrobudget.
Deze twee bronnen zijn gebruikt omdat deze de ziekenhuiskosten weergeven die
relevant zijn voor het BKZ. Ook bij andere premiesectoren in de zorg wordt
gebruikt gemaakt van deze bronnen. In gebudgetteerde sectoren in de curatieve
zorg, waartoe ook het A)segment behoort, wordt gebruik gemaakt van NZa)
gegevens over de ontwikkeling van de budgetten. In openeindesectoren in de
curatieve zorg, waaronder ook het B)segment, wordt gebruik gemaakt van de
schadelastgegevens zoals die door verzekeraars aan het CVZ beschikbaar worden
gesteld. De NZa en het CVZ zijn voor VWS de formele gegevensleveranciers van
deze realisatiecijfers.
De cijfers die zijn weergegeven in de tabel zijn de meest recente gegevens, CVZ
en NZa cijfers van juni 2010, over de overschrijding bij de ziekenhuizen in 2008
en 2009. Tabel 1 geeft de kern van de berekening weer.
Tabel 1. Onderbouwing overschrijding (x ¤ 1 miljoen)
2008 2009
a. A-segment (budget) 9.593 9.321
b. B-segment (kostendeel DBC's) 2.452 3.569
c. Honorariumopbrengst specialisten in
loondienst 158 189
d. Totaal 12.204 13.079
e. Budgettair kader 11.855 12.529
f. Overschrijding 349 549
Toelichting op tabel
De post a betreft de budgetgegevens van alle ziekenhuizen. De bron van deze
cijfers is de rapportage van de NZa van juni 2010. De NZa rapporteert periodiek
aan VWS over de ontwikkeling van deze budgetgegevens. In deze
budgetgegevens zitten ook de kosten van specialisten in loondienst voor zover
ziekenhuizen voor deze specialisten een vergoeding ontvingen in hun budget.
Post b betreft de gedeclareerde schade in 2008 en 2009 in het B)segment van alle
ziekenhuizen. Dit zijn schadelastgegevens van verzekeraars. De bron van deze
cijfers is de CVZ rapportage van juni 2010. Het CVZ rapporteert per kwartaal aan
VWS over de ontwikkeling van de zorguitgaven.
Post c betreft de gedeclareerde honoraria van medisch specialisten die in
loondienst zijn van een ziekenhuis. Meer specifiek betreft dit de specialisten in
loondienst waarvoor het ziekenhuis geen vergoeding in het budget ontvangt. In
plaats daarvan ontvangt het ziekenhuis de gedeclareerde honoraria als opbrengst.
Bron van deze cijfers is de CVZ rapportage van juni 2010.
De som van deze posten wordt vervolgens afgezet tegen het budgettair kader
voor ziekenhuizen. Hieruit resulteert de overschrijding.
Deze cijfers zijn ook gedeeld met de NVZ, NFU, ZN en de Nederlandse
Zorgautoriteit (NZa). Daarnaast zijn deze en verdere achtergrondgegevens in het
kader van het WOB)verzoek van de NVZ per besluit van 23 augustus openbaar
gemaakt.
Wellicht ten overvloede: de zelfstandige behandelcentra spelen bij de genoemde
overschrijdingen van de ziekenhuizen geen rol. De overschrijding die met de
voorliggende maatregel wordt geredresseerd betreft enkel een overschrijding van
de beschikbare middelen voor de ziekenhuizen.
De leden van de PvdA)fractie vragen in hoeverre dit slechts eerste schattingen van
de overschrijding zijn die in het lopende jaar geactualiseerd moeten worden.
Daarnaast vragen de leden van de PvdA fractie mij om de omzetgegevens voor de
jaren 2006)2009, uitgesplitst naar A) en B)segment.
De overschrijding is berekend met behulp van de gegevens die op het moment
van verzending van de voorhangbrief het meest recent waren. Dit waren de
junicijfers van de NZa en het CVZ.
Zoals ik in de voorhangbrief heb aangegeven houd ik de mogelijkheid open dat
het bedrag van de overschrijding nog wijziging ondergaat als gevolg van
aanvullende, meer actuele gegevens. Zo verwacht ik begin oktober meer actuele
budgetgegevens van de NZa en schadelastcijfers van het CVZ.
Het is inherent aan de bekostigingssystematiek, waarbij DBC's een lange
doorlooptijd hebben, dat we gaandeweg het lopende jaar meer duidelijkheid
krijgen over de omvang van de gerealiseerde omzet in enig voorafgaand jaar. De
oktobercijfers, die ik van plan ben te gebruiken voor de voorgenomen aanwijzing,
zullen een meer definitief karakter hebben. Over de cijfers vindt voortdurend
overleg plaats met belanghebbenden, waaronder de NVZ. Ook voordat het bedrag
van de overschrijding definitief wordt bepaald vindt overleg plaats. Daarmee
wordt de definitieve aanwijzing aan de NZa zorgvuldig voorbereid.
Voor de omzetgegevens van de ziekenhuizen 2008 en 2009 uitgesplitst naar A)
segment, B)segment verwijs ik u naar tabel 1 en de toelichting daarop.
Opgemerkt dient te worden dat de uitsplitsing voor deze jaren is gebaseerd op de
bronnen die ik hanteer in de berekening van de overschrijding. Dat betekent dat ik
voor het A)segment uit ga van de budgetgegevens zoals ik die ontvang van de
NZa. Voor het B)segment ga ik uit van de schadelastgegevens zoals ik die van het
CVZ ontvang.
Voor de jaren 2006 en 2007 bedraagt het totale A)segment (budget) op basis van
de NZa)cijfers ¤ 10.844 mln respectievelijk ¤ 10.702 mln. Het B)segment voor
2006 en 2007 bedraagt ¤ 978 mln respectievelijk ¤ 1.042 mln.
Het B)segment voor de jaren 2006 en 2007 is gebaseerd op de jaarverslagen van
ziekenhuizen. De CVZ)cijfers van het B)segment waren voor deze jaren nog
onvoldoende betrouwbaar. Omdat de schadelastmethodiek van het CVZ beter
aansluit bij de schadedefinitie van het BKZ en ook wordt gehanteerd in andere
openeindesectoren in de curatieve zorg, is met ingang van 2008 gekozen deze
cijfers te hanteren voor het berekenen van over) of onderschrijdingen. Vanwege
verschillende definities die bij omzet en schadelast gehanteerd worden, is het
moeilijk 2006 en 2007 met 2008 en 2009 te vergelijken.
De leden van de PVV)fractie vragen waarom de minister de overschrijding van
¤ 549 miljoen als structureel bestempelt.
Op basis van de juni cijfers is zowel een analyse gemaakt van de overschrijding
van de voor de ziekenhuisbekostiging in de VWS)begroting beschikbare middelen
voor 2009 als ook voor 2008. De overschrijdingen zijn berekend op ¤ 549 miljoen
voor 2009 en ¤ 349 miljoen voor 2008. Op basis van deze analyse constateer ik
dat de overschrijding in 2008 zich heeft voortgezet in 2009 en daarmee de bij
VWS)beschikbare financiële ruimte voor de ziekenhuiszorg heeft overschreden,
ondanks dat in die financiële ruimte rekening is gehouden met volumegroei. De
overschrijding is zelfs verder toegenomen. Ik concludeer derhalve dat het zeer
waarschijnlijk moet worden geacht dat de overschrijding van 2009 zich bij
gelijkblijvende omstandigheden ook in 2011 en volgende jaren zal voordoen als de
beoogde structurele korting niet wordt opgelegd.
De leden van de CDA)fractie vragen zich af of de berekening van de overschrijding
voldoende onderbouwd kan worden in het licht van de uitspraak van het College
van Beroep voor het Bedrijfsleven (CBB) toen de redressering van soortgelijke
overschrijdingen van de medische specialisten aan de orde was.
Ik baseer mij bij de berekening van de overschrijding op de gegevens zoals die
van de NZa met betrekking tot de budgetten (A)segment) en de verzekeraars (B)
segment) via het CVZ beschikbaar komen. Het gaat hier om de te verwachten
schade in enig jaar. Hierbij wil ik er wederom op wijzen dat het huidige bedrag is
gebaseerd op voorlopige cijfers en de voorgenomen definitieve aanwijzing zal
worden gebaseerd op de actualisatie in oktober. Op dat moment geven de cijfers
een goed beeld. Over de berekening van de overschrijding zal VWS in de periode
tot de aanwijzing overleg hebben met de betrokken partijen NVZ, NFU, ZN en de
NZa.
Diverse fracties hebben mij gevraagd naar de oorzaken van de overschrijding en
in welke onderdelen van de ziekenhuiszorg de overschrijding zich voordoet.
Oorzaak van de overschrijding kan zowel gelegen zijn in volume) en prijseffecten.
Om een beter inzicht te krijgen heb ik Vektis gevraagd in beeld te brengen welke
ontwikkelingen plaatsvinden in de ziekenhuizenkosten in de periode 2008)2009.
Op basis van de eerste resultaten komt een beeld naar voren dat er mogelijk
sprake is van een aantal ontwikkelingen die mogelijkerwijs een duiding kunnen
geven van de oorzaken van de overschrijding bij de ziekenhuizen. Zo lijkt met
betrekking tot de derde tranche B)segment (tranche 2009) tussen 2008 en 2009
sprake van een relatief hoge ontwikkeling van de gemiddelde DBC)prijs. Deze
tariefontwikkeling kan onder andere het gevolg zijn van gestegen prijzen, of als
gevolg van een wijziging in de zogenaamde productmix. Verder is de eerste indruk
op basis van de resultaten van de analyse van Vektis dat de kostentoename per
specialisme verschilt. Bij deze cijfers dient bedacht te worden dat dit eerste
inzichten zijn die nog met veel voorzichtigheid moeten worden betracht. Daarbij is
relevant dat de cijfers die voor 2008 en 2009 vergeleken zijn geen volledig beeld
van het jaar geven, zodat er vooralsnog geen harde conclusies uit getrokken
kunnen worden.
Verder kan worden geconstateerd dat de daling van het A)segment (als gevolg
van de zogenoemde schoning) door van de uitbreiding van het
B)segment minder groot is geweest dan de toename van het B)segment.
Daarnaast is in de meest recente budgetcijfers van het A)segment onder andere
een sterke toename te zien van de kosten dure) en weesgeneesmiddelen.
Op basis van de huidige inzichten is derhalve mijn voorlopige conclusie dat de
kostenontwikkeling bij de ziekenhuizen niet veroorzaakt wordt door één onderdeel
binnen de ziekenhuiszorg, maar het gevolg is van verschillende ontwikkelingen.
Zowel het A) als het B)segment lijken hierbij een rol te spelen.
Ik blijf in overleg met de betrokken partijen om meer inzicht te krijgen in de
achterliggende oorzaken van de kostenontwikkeling en overschrijding. Indien
nodig zal hiertoe nader onderzoek plaatsvinden.
De leden van de SP)fractie vragen of de overschrijding een gevolg is van medisch
noodzakelijk handelen, zoals bijvoorbeeld een gestegen vraag naar zorg, of is de
oorzaak eerder te vinden in overbodige uitgaven.
Ik beschik niet over informatie op basis waarvan ik kan beoordelen of de
geleverde zorg medisch noodzakelijk is geweest, of dat er sprake is van
'overbodige' uitgaven. Verschillende onderzoeken op dit gebied hebben al
aangetoond dat het niet goed mogelijk is exact inzicht te krijgen in deze
onderliggende oorzaken. Hierbij wil ik onder andere verwijzen naar het onderzoek
dat VWS en NVZ in 2008/2009 gezamenlijk hebben laten uitvoeren naar de
oorzaken van de kostenontwikkeling bij ziekenhuizen. Hierover bent u op 11 juni
2009 in de brief 'Voortgangsrapportage DBC's ' geinformeerd.
Zoals boven aangegeven beschik ik wel over geaggregeerde informatie
betreffende de kostenontwikkeling ziekenhuizen in de periode 2008)2009.
De leden van de D66)fractie vragen of de ziekenhuizen deze overschrijding
hadden kunnen voorkomen.
De ziekenhuizen tezamen hebben in 2008 en 2009 aanzienlijk een hogere omzet
gerealiseerd dan dat er binnen het budgettair kader zorg beschikbaar is. Ook blijkt
uit de jaarverslagen van ziekenhuizen over 2009 dat de financiële positie van
ziekenhuizen in de periode 2008)2009 verbeterd is. De overschrijding van het
beschikbare kader bedraagt circa 5%. De omzetontwikkeling ziekenhuizen 2008)
2009 bedraagt circa 7%. Een dergelijk grote omzetontwikkeling had in theorie in
een vroegtijdig stadium gesignaleerd kunnen worden. De ziekenhuizen hadden
bijvoorbeeld in een vroeg stadium de productie(afspraken), zonodig
geanonimiseerd, met elkaar kunnen delen, om zodoende een beeld te krijgen van
de macroontwikkeling. De koepelorganisatie van de ziekenhuizen, de NVZ, kan
daarin mogelijk een rol vervullen. De ziekenhuizen hadden vervolgens in hun de
nodige maatregelen kunnen trachten te nemen om deze ontwikkeling tegen te
gaan en de kosten te beperken.
Overigens is de vraag of ziekenhuizen deze overschrijding in het verleden hadden
kunnen voorkomen, en daardoor verantwoordelijk zijn, niet direct van belang voor
de voorgenomen korting per 2011. De ziekenhuizen wordt in die zin niks
verweten. De maatregel is immers enkel gericht op het beheersen van de kosten
zodanig dat de overschrijding in de toekomst structureel wordt voorkomen.
Voorgenomen maatregel
Diverse fracties hebben vragen over de wijze waarop de korting wordt verwerkt.
Het definitief te korten bedrag wordt generiek bij de ziekenhuizen in het
FB)budget verwerkt. De omvang van het kortingsbedrag voor een individueel
ziekenhuis is afhankelijk van het aandeel van dat ziekenhuis in de totale macro
omzet van de ziekenhuissector. Bij het bepalen van dat aandeel wordt zowel de
omzet A)segment als omzet B)segment in de grondslag meegenomen. Het
B)segment blijft dus niet buiten beschouwing met deze korting.
De voorgenomen korting wordt volledig geboekt op de budgetten van de
individuele ziekenhuizen, het A)segment. Door deze wijze van verwerking wordt
het budget van een individuele ziekenhuizen daadwerkelijk verlaagd en daarmee
de taakstelling gerealiseerd.
In het B)segment komen tarieven in vrije onderhandeling tussen zorgverzekeraars
en zorgaanbieders tot stand. Op het B)segment kan derhalve een besparing
gerealiseerd worden door prijsafspraken tussen verzekeraars en instellingen.
Hierdoor is er meer onzekerheid over de budgettaire zekerheid van realisatie van
de korting. Het is immers de vraag of verzekeraars in staat zullen zijn om het
volledige bedrag van de korting in de onderhandelingen over het B)segment
binnen te halen.
Vanuit het oogpunt van macrobeheersing wil ik meer zekerheid inbouwen dat de
beoogde besparing wordt gerealiseerd in de zin dat de bovenmatige groei wordt
afgevlakt voor de omvang van het in 2009 overschreden bedrag. Derhalve pas ik
een korting op het budget toe. Het staat ziekenhuizen vervolgens vrij om de
korting naar eigen inzicht in te vullen. Een ziekenhuis kan de korting dus
realiseren door binnen het A)segment maatregelen te nemen en/of in het B)
segment.
De leden van de PvdA)fractie vragen of de UMC's en topklinische ziekenhuizen
deze kortingsmaatregel van ¤ 699 miljoen kunnen opvangen terwijl deze juist hun
kernfinanciering vanuit het (FB))budget raakt.
Het is mij bekend dat UMC's en topklinische ziekenhuizen relatief meer A)segment
dan B)segment prestaties uitvoeren. Mede om die reden zal ik, zoals ik hiervoor
en in de voorhangbrief heb aangegeven, de NZa opdragen om bij de verdeling van
het macrokortingbedrag over de individuele instellingen de omvang van het vrije
B)segment in de verdeelgrondslag te betrekken. Het kortingbedrag voor een
individueel ziekenhuis is daarmee afhankelijk van de totale omzet. Alle
ziekenhuizen krijgen bij de voorgenomen korting eenzelfde percentage korting
opgelegd op hun totale omzet. Academische) en topklinische ziekenhuizen worden
dus relatief gezien even zwaar aangeslagen als algemene ziekenhuizen. Ik ga er
derhalve van uit dat ook academische en topklinische ziekenhuizen in staat zullen
blijken deze korting op te vangen.
De leden van de PvdA)fractie vragen of dit er niet toe leidt dat ziekenhuizen er
alles aan zullen doen de omzetten in het B)segment te vergroten zodat de
financiële korting op het (FB))budget kan worden gecompenseerd.
Ziekenhuizen moeten bij hun bedrijfsvoering rekening houden met de productie)
afspraken zoals die zijn gemaakt met zorgverzekeraars. Met in achtneming van
deze beperking hebben ziekenhuizen in principe de mogelijkheid de omzet te
verhogen, ongeacht of de korting via het FB)budget of via het B)segment wordt
verwerkt. Gegeven deze mogelijkheid geeft een korting op het FB budget mij de
meeste zekerheid over de realisatie van de korting. De budgetten worden immers
vastgesteld en kunnen alleen na overleg met verzekeraars opwaarts worden
bijgesteld. Mijn insteek is echter dat ziekenhuizen de korting niet proberen 'goed'
te maken door middel van het leveren van extra en wellicht overbodige zorg,
maar door de efficiency te verbeteren en kosten te besparen.
De leden van de CDA)fractie vragen of er bij het opleggen van de taakstelling aan
een individuele instelling ook gekeken wordt naar de mate waarin deze instelling
heeft bijgedragen aan de overschrijding.
Nee, het is mijn voornemen de korting generiek te verwerken, zoals in de
voorhangbrief is aangegeven. De NZa kan op dit moment niet op individueel
niveau beoordelen of, en zo ja in welke mate een ziekenhuis heeft bijgedragen
aan de overschrijding. Dit zou namelijk impliceren dat de NZa bepaalt hoeveel een
individuele instelling mag groeien.
Bedrijfsvoering ziekenhuizen
Alle fracties hebben vragen over de consequenties van deze maatregel voor het
leveren van medisch specialistische zorg door ziekenhuizen.
Diverse fracties vragen of door de taakstelling de kwaliteit en continuïteit van zorg
niet wordt aangetast en dat er geen wachtlijsten ontstaan. Ook wordt gevraagd
wat patienten gaan merken van de verminderde financiële mogelijkheden.
De vraag of de met deze maatregel verlaagde budgetten nog dekking geven voor
de kosten die met het oog op 'verantwoorde zorg' redelijkerwijs moeten worden
gemaakt, kan niet worden beantwoord zonder naar de individuele
omstandigheden van ziekenhuizen te kijken. Elk ziekenhuis voert immers zijn
eigen bedrijf. Het zijn deze concrete omstandigheden die zouden kunnen maken
dat een ziekenhuis niet langer in staat zou zijn verantwoorde zorg te verlenen.
Omstandigheden van individuele ziekenhuizen kunnen uiteraard bij de uitvoering
van de voorgenomen maatregel aan de orde komen. De NZa stelt immers op
grond van haar beleidsregels tariefbeschikkingen vast. Zij is bevoegd en kan
gehouden zijn daarbij van de beleidsregels af te wijken, in die gevallen waarin
toepassing daarvan vanwege bijzondere omstandigheden onevenredige gevolgen
zou hebben.
Ik heb bovendien verschillende redenen om aan te nemen dat de verlening van
verantwoorde zorg niet in het geding komt als gevolg van deze maatregelen.
Ten eerste wil ik benadrukken dat er als gevolg van deze korting niet met
terugwerkende kracht geld bij de ziekenhuizen wordt weggehaald. De maatregel
gaat in per 2011, derhalve kunnen ziekenhuizen de overschrijdingen van de jaren
2008, 2009 en 2010 behouden. Het beschikbare kader wordt ook niet verlaagd
door deze maatregel.Er wordt enkel voor gezorgd dat de overschrijding zich vanaf
2011 niet voortzet. Met deze maatregel wordt daarmee beoogd de uitgaven van
de ziekenhuizen vanaf 2011 weer in lijn te brengen met wat er voor ziekenhuizen
budgettair beschikbaar is binnen het BKZ. Macro krijgen ziekenhuizen door deze
maatregel dus niet minder financiële mogelijkheden, de beschikbare middelen
voor ziekenhuiszorg blijven stijgen. Het gaat dus om minder méér.
Daarnaast concludeer ik op basis van de gegevens uit de jaarverslagen van
ziekenhuizen dat de financiële situatie van ziekenhuizen in 2009 is verbeterd. Uit
deze gegevens blijkt onder andere dat de omzet aanzienlijk is gestegen (circa 7%
á 8%), het opgetelde bedrijfsresultaat gestegen is tot circa ¤ 300 miljoen met
27%, en het eigen vermogen van ziekenhuizen is toegenomen van ¤ 2,6 miljard
tot ¤ 3 miljard. Ook het weerstandsvermogen is toegenomen. Op basis van deze
gegevens verwacht ik niet dat de voorgenomen maatregelen gevolgen zullen
hebben voor de kwaliteit van de Nederlandse ziekenhuiszorg.
Tot slot zal de maatregel de ziekenhuizen er nog meer dan reeds het geval is toe
aanzetten efficiencymaatregelen te nemen en daarmee hun kosten te verlagen.
De praktijk laat zien dat dit goed mogelijk is. Een voorbeeld hiervan is de steeds
kortere duur van opnames in ziekenhuizen.
Ik heb overigens geen concrete aanwijzingen dat de kwaliteit en continuïteit van
zorg in gevaar komen als gevolg van de korting. Vanzelfsprekend geldt dat ik in
de gaten zal houden dat dit gewaarborgd blijft.
De leden van de PvdA)fractie vragen hoe gegarandeerd kan worden dat
complexere behandelingen kwalitatief niet te lijden hebben onder de korting,
aangezien deze zorg via het FB budget wordt bekostigd.
De voorgenomen korting wordt enkel technisch op het FB)budget ingeboekt. Ik
treed niet in de bedrijfsvoering van individuele ziekenhuizen. Het is aan de
individuele ziekenhuizen hoe zij deze korting willen gaan realiseren binnen hun
totale exploitatie. Dit betekent dat ziekenhuizen zowel maatregelen in het A)
segment als het B)segment kunnen nemen. Om die reden is het zeker niet per
definitie het geval dat een korting op het FB)budget juist gevolgen heeft voor de
complexere zorg in het A)segment.
De leden van de SP)fractie vragen of ziekenhuizen taken moeten gaan afstoten.
Zoals ook hierboven is aangegeven treed ik niet in de bedrijfsvoering van
individuele ziekenhuizen. Het is aan ziekenhuizen zelf om de korting te realiseren
binnen de totale exploitatie en om zich zonodig te richten op specifieke taken,
leidend tot specialisatie en concentratie. Overigens is uit onderzoek (onder andere
'Kiezen voor kwaliteit' , Boston Consultancy Group, 2010) bekend dat specialisatie
en concentratie in veel gevallen een betere kwaliteit van zorg oplevert, alsmede
een verbetering van de doelmatigheid.
De leden van de SP)fractie vragen op welke manier deze maatregel de kwaliteit
van zorg verbetert.
Deze maatregel beoogt primair de totale kosten te beheersen en daarmee de
betaalbaarheid van zorg te kunnen blijven waarborgen. Alhoewel
kwaliteitsverbetering dus niet het primaire doel is, is bekend dat
doelmatigheidmaatregelen en kwaliteit van zorg hand in hand kunnen gaan.
Financiële situatie ziekenhuizen
Diverse fracties vragen naar de gevolgen van de voorgenomen maatregel voor de
financiële situatie van ziekenhuizen. Diverse fracties wijzen daarbij op de huidige
winstmarge van ziekenhuizen van circa 1,5%.
De hoogte van de gemiddelde winstmarge van ziekenhuizen geeft slechts een
grove indicatie van de ruimte die ziekenhuizen hebben om deze korting te
realiseren. Dit is namelijk de ruimte die ziekenhuizen hebben zónder aanpassingen
te hoeven doen in de productie en bedrijfsvoering ten opzichte van 2009.
Ziekenhuizen hebben tal van mogelijkheden om hun bedrijfsvoering aan te passen
en daarmee deze taakstelling te realiseren.
Daarbij wil ik er wederom op wijzen dat ziekenhuizen niet met terugwerkende
kracht worden gekort maar uitsluitend met ingang van 2011, en zij derhalve de
opbrengsten over de jaren 2008, 2009 en 2010 mogen behouden. Met de
maatregel wordt slechts beoogd te voorkomen dat de overschrijding van het kader
ziekenhuizen een structureel karakter krijgt. Daarbij nemen de beschikbare
middelen voor deze sector in het budgettair kader zorg als gevolg van deze
korting niet af, waar een groot deel van Nederland het in deze tijden van
economische krimp juist met minder moet doen.
Bovendien heb ik op basis van de jaarverslaggegevens van ziekenhuizen
geconstateerd dat de verbeterde financiële positie van ziekenhuizen er op wijst
dat ziekenhuizen deze taakstelling kunnen realiseren.
De leden van de SP)fractie vragen of ik kan uitsluiten dat ziekenhuizen als gevolg
van deze korting in financiële problemen komen, en zo nee, wat ik ga doen om te
voorkomen dat ziekenhuizen in financiële problemen komen.
Nee, ik kan nooit uitsluiten dat een ziekenhuis als gevolg van deze korting in
financiële problemen komt. Echter, een early warning systeem is erop gericht
instellingen te signaleren die mogelijk in financiële problemen komen. Dit kan
ertoe leiden dat in deze instellingen geïntensiveerd toezicht van de Inspectie voor
de Gezondheidszorg (IGZ) plaats vindt. Op deze wijze wordt voorkomen dat
financiële problemen, bijvoorbeeld als gevolg van de taakstelling, een negatieve
invloed hebben op de kwaliteit en patiëntveiligheid die instellingen moeten
leveren.
Daarbij wil ik er nogmaals op wijzen dat de NZa bevoegd is daarbij van de
beleidsregels af te wijken, in die gevallen waarin toepassing daarvan vanwege
bijzondere omstandigheden onevenredige gevolgen zou hebben.
De leden van de SP)fractie vragen welke gevolgen de voorgestelde korting heeft
voor de liquiditeit en solvabiliteit van ziekenhuizen.
Dat is op voorhand niet te zeggen, want dat is afhankelijk van de maatregelen die
ziekenhuizen zelf zullen nemen om de korting te realiseren. Ik wil benadrukken
dat liquiditeit en solvabiliteit niet per definitie zullen afnemen. Dat hangt af van de
wijze waarop de korting wordt ingevuld door de ziekenhuizen. Wanneer gesneden
wordt in de kosten door een doelmatiger inzet van productiemiddelen leidt dat niet
tot een verslechtering van de financiële positie. Net als nu zullen de
ontwikkelingen van liquiditeit en solvabiliteit per ziekenhuis blijven verschillen.
Rol verzekeraars
Diverse fracties vragen mij naar de rol van verzekeraars. Er is gevraagd waarom
de zorgverzekeraars niet worden aangesproken op hun verantwoordelijkheid om
de kosten te beheersen en goede contracten af te sluiten.
Ik ben het met de leden eens dat zorgverzekeraars een verantwoordelijkheid
hebben om de kosten van de ziekenhuiszorg te beheersen door goed te
contracteren. De inkoop van zorg is voor zorgverzekeraars een belangrijk middel
om aan hun zorgplicht te voldoen, zodat zij hun verzekerden voldoende,
bereikbare en kwalitatief goede zorg kunnen garanderen.
Ten aanzien van de verantwoordelijkheid van verzekeraars dient de maatregel te
worden bezien in de context van het huidige zorgstelsel en de transitiefase waarin
dit zich nu bevindt. Ook de wijze waarop verzekeraars financieel aanspreekbaar
zijn is daarmee in ontwikkeling. Verzekeraars worden niet volledig gecompenseerd
voor de overschrijdingen van het BKZ. De hogere uitgaven die verzekeraars
hebben gemaakt moeten verzekeraars (deels) zelf financieren. De mate waarin
verzekeraars compensatie krijgen wordt bepaald door de ex post mechanismen
binnen de risicoverevening.
In de afgelopen jaren is de risicodragendheid van verzekeraars toegenomen door
het geleidelijk afbouwen van de ex post compensatie. Zo is per 2010 de
nacalculatie op de (variabele) ziekenhuiskosten in het A)segment afgenomen van
40% naar 30% en de nacalculatie op B)dbc's afgenomen van 15% naar 0%
(Tweede Kamer vergaderjaar 2009)2010 29689, nr. 276). Met deze toenemende
risicodragendheid worden verzekeraars dus ook steeds meer aangesproken op hun
rol en de facto 'aangeslagen'. De komende jaren zal de risicodragendheid verder
worden vergroot door verdere afbouw van de ex post mechanismen.
De leden van de SP)fractie vragen in hoeverre deze overschrijding een gevolg is
van de Zorgverzekeringswet en het systeem van marktwerking, dat ziekenhuizen
en zorgverzekeraars de vrijheid geeft om over de zorg te onderhandelen.
Deze vraag impliceert dat er voor de komst van de Zorgverzekeringswet en de
ingezette stappen richting gereguleerde marktwerking in de ziekenhuiszorg geen
overschrijdingen waren. Ook in een systeem waarin het functioneel budget nog
volledig van toepassing was werd deze sector geconfronteerd met
overschrijdingen. Het is niet vast te stellen of het BKZ ook zou zijn overschreden
als er nu geen sprake was geweest van een B)segment met vrije tarieven. Er zijn
immers geen vergelijkingsgegevens voorhanden.
Het is overigens juist zo dat er met de introductie van de Zorgverzekeringswet en
de ingezette route naar meer prestatiebekostiging prikkels zijn geïntroduceerd die
kwaliteit en doelmatigheid bevorderen. Deze prikkels zijn in de afgelopen jaren al
groter geworden. Hierbij kan gedacht worden aan de uitbreiding van het B)
segment met daarbij risicodragendheid van verzekeraars.
Overige vragen
Verscheidene fracties hebben gevraagd naar de rol van Zbc's bij deze
overschrijding.
De leden van de PvdA)fractie vragen of het toenemend aantal ZBC's, van 37 in
2005 naar 116 in 2010 volgens laatste NZa rapportage, er niet toe geleid heeft
dat de kosten in het B)segment zijn gestegen en mede hierdoor de overschrijding
zo hoog is. Tevens wordt gevraagd of de ZBC's in dat geval niet naast de
ziekenhuizen een taakstelling moeten krijgen.
ZBC's kennen een eigen deelkader onder het BKZ en maken geen deel uit van het
ziekenhuiskader.
In het wetsvoorstel AIB WMG (Kamerstuk 32 393) heb ik aangegeven dat er op dit
moment geen goed macrobudgettair instrumentarium voorhanden is om
maatregelen bij de ZBC's te nemen. Om die reden stel ik in het wetsvoorstel voor
om een macrobeheersingsinstrumentarium voor ziekenhuizen en zbc's tezamen
mogelijk te maken, teneinde een zoveel mogelijk gelijke positie voor beide typen
zorgaanbieders te creëren. Daarnaast heb ik in de voorhangbrief beheersmodel
medisch specialisten (kamerstukken 29 248 nr. 117) aangegeven dat ik
voornemens ben de ZBC's voor wat betreft het honorariumdeel van hun kosten
mee te laten lopen in het door mij voorziene beheersmodel medisch specialisten.
Diverse fracties vragen of er bij een uitzonderingspositie van ZBC's geen sprake is
van oneerlijke concurrentie.
De door mij aangegeven taakstelling heeft uitsluitend betrekking op een door
ziekenhuizen veroorzaakte overschrijding van het BKZ, die ik dan ook volledig bij
ziekenhuizen terug wil halen. Aangezien ZBC's niet hebben bijgedragen aan deze
overschrijding is er voor deze korting dus geen sprake van een
uitzonderingspositie. Daarnaast heb ik in het wetsvoorstel AIB WMG voorgesteld
een macrobeheersingsinstrumentarium mogelijk te maken dat naast ziekenhuizen
ook toepasbaar is op ZBC's.
De leden van de PvdA)fractie geven aan dat het veld verklaart dat complexere
patiënten in toenemende mate bij UMC's en topklinische ziekenhuizen
terechtkomen en dat deze instellingen hun prijzen om die reden laten stijgen. De
genoemde leden vragen of ik op de hoogte ben van deze onderstroom in de
ziekenhuiszorg. Zo ja, of ik dit een goede ontwikkeling vind.
Hiervan ben ik op de hoogte. De recente marktscan van de NZa van juni 2010 laat
zien dat bij de academische en topklinische ziekenhuizen de reële
prijsontwikkeling in het B)segment positief is.
De academische en topklinische ziekenhuizen richten zich per definitie op de
complexere patiënten. Academische en topklinische ziekenhuizen zijn daar in de
organisatie ook op ingericht. Indien het leveren van complexere zorg in
toenemende mate het geval is, en het leveren deze complexere zorg gepaard gaat
met hogere prijzen, kan dat in principe een positieve ontwikkeling zijn,
vooropgesteld dat deze ontwikkeling een gunstig effect heeft op de geleverde zorg
op het gebied van kwaliteit, bereikbaarheid en doelmatigheid.
De leden van de SP)fractie vragen of ik bereid ben de noodzakelijkheid van
geboden zorg mee te wegen, of ik kijk naar de boekhouding die kloppend moet
zijn?
Het primaire doel van de voorgenomen maatregel is de totale ziekenhuiskosten te
beheersen, en wel zodanig dat de totale kosten blijven binnen hetgeen de
regering uit oogpunt van financieel economisch beleid aanvaardbaar acht. In dit
geval betreft dat de in de begroting van VWS voor ziekenhuizen beschikbare
middelen. Mijn voornemen is tevens ingegeven door de algemene financieel)
economische situatie van het land en de overschrijdingen binnen het BKZ in brede
zin. Het niet doorvoeren van de korting betekent dat de overschrijding op een
andere wijze gecompenseerd moeten worden. Alternatieve dekking voor de
overschrijding bij de ziekenhuizen, zoals extra eigen bijdragen en/of extra
pakketmaatregelen acht ik niet wenselijk.
Hoogachtend,
de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
dr. A. Klink