Rijksoverheid
Inspectierapport over samenhang in de tromboseketen
Geachte voorzitter,
Hierbij bied ik u het rapport 'Keten Trombosezorg niet sluitend' aan. Dit rapport is
opgesteld door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Het rapport is een
weerslag van een inventariserend onderzoek door de IGZ naar de risico's van
gebruik van antistollingsmedicatie. Deze risico's worden versterkt door gebrek aan
samenhang in de tromboseketen. Het rapport is tot stand gekomen in
samenwerking met het RIVM, dat haar resultaten heeft vastgelegd in een
afzonderlijk deelrapport. Het onderzoek is in het kader van thematisch toezicht
uitgevoerd in de periode van november 2008 tot en met december 2009.
1. Aanleiding
Aanleiding voor dit onderzoek is de conclusie uit het Harm4rapport (Hospital
Admissions Related to Medication, 2006) dat ruim 20 procent van door
medicatiegebruik noodzakelijke opnames in een ziekenhuis veroorzaakt wordt
door complicaties bij het gebruik van alle soorten antistollingsmedicatie. De helft
van deze opnames heeft een relatie met het gebruik van cumarines (orale
antistollingsmedicamenten). Een onjuiste medicatie4instelling van deze cumarines
geeft een hoog risico op stolselvorming en embolie of een hoge kans op
bloedingen. Beide leiden tot (vermijdbare) schade aan de patiënt.
2. Belangrijke conclusies en knelpunten
Op grond van haar onderzoek komt de IGZ tot de hoofdconclusie dat een goede
samenwerkingsstructuur, gebaseerd op consensus en afspraken tussen de
verschillende partijen over zorgproces en 4uitkomst, ontbreekt. Tevens ontbreekt
een systeem van borging van de kwaliteit van de informatie4uitwisseling, met
monitoring en protocollering als onderdelen daarvan.
Daarnaast is er een vijftal knelpunten benoemd, die een risico opleveren voor
kwaliteit en veiligheid van de verleende trombosezorg. Deze zijn knelpunten zijn:
o gebrekkige uitwisseling van informatie;
o het ontbreken van eenheid in behandelbeleid;
o de beperkte bereikbaarheid van trombosediensten;
o het onbreken van een structurele registratie en analyse van complicaties;
o de versnipperde inzet van doseerartsen.
Met dit onderzoek wordt bevestigd dat het gebruik van antistollingsmedicatie te
beschouwen is als een hoog risicotherapie. De behandeling van patiënten met
cumarines vergt van alle betrokken zorgverleners dan ook voortdurende alertheid,
anticipatie en afstemming.
Andere aandachtspunten op het gebied van antistollingsmedicatie zijn:
o in plaats van patiënt afhankelijke factoren spelen eerder traditioneel bepaalde
factoren een rol bij keuze voor een bepaalde cumarinevariant;
o nieuwe antistollingsmedicatie (in combinatie met meer zelfmeetpatiënten) zal
consequenties hebben voor de vorm en organisatie van de trombosezorg.
3. Aanbevelingen
Op grond van de conclusies en de geconstateerde knelpunten beveelt de IGZ de
volgende maatregelen aan:
Alle betrokken partijen:
Vanwege de dubbele complexiteit van zowel de individuele behandeling als de
keten, moet er per patiënt een coach of regisseur zijn die voor de patiënt optreedt
als 'case4manager'. De betrokken partijen dienen af te spreken en vast te leggen
wie deze rol op zich neemt. Richtinggevend hierbij is de 'Handreiking
verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg' die recent door de
KNMG is opgesteld en ondertekend door een groot aantal beroepsorganisaties.
Als tijdpad geeft de IGZ aan dat dit vóór 1 oktober 2011 voor elke patiënt
gerealiseerd is.
Trombosediensten:
Trombosediensten zijn de de spil in de tromboseketen, daarom zijn zij de
aangewezen partij om het initiatief te nemen om de eerdergenoemde knelpunten
in hun werkveld op te lossen en hierover afspraken maken met andere betrokken
veldpartijen (specialist, huisarts, apotheek, verpleeghuisarts / het verpleeg4 en
verzorgingshuis, tandarts, mantelzorgers).
Deze afspraken dienen voor 1 oktober 2011 gemaakt en voor 1 juli 2012
geïmplementeerd te zijn.
Brancheorganisatie FNT:
De landelijke vertegenwoordigers van betrokkenen in de tromboseketen, bij
voorkeur onder regie van de Federatie van Nederlandse Trombosediensten (FNT),
moeten een landelijke modelovereenkomst ontwikkelen op basis waarvan per
regio samenwerkingsafspraken gemaakt kunnen worden. Een
communicatieprotocol dat aangeeft welke informatie naar welke ketenpartner gaat
en op welk moment, moet onderdeel van deze modelovereenkomst zijn.
Deze modelovereenkomst dient voor 1 oktober 2011 ontwikkeld te zijn.
VWS
De inspectie beveelt de minister van VWS aan een landelijke multidisciplinaire
stuurgroep Trombosezorg in te instellen om daarmee een impuls te geven aan de
betrokken partijen om op een niet langer vrijblijvende manier de noodzakelijke
structurering van de keten, met een brede implementatie van richtlijnen en
protocollen, tot stand te brengen.
Handhaving van de aangekondigde maatregelen voor trombosediensten zal
plaatsvinden door het opleggen van extra maatregelen, de controle op deze
maatregelen en zo nodig verscherpt toezicht of een aanwijzingstraject.
4. Standpunt
Ik onderschrijf de maatregelen die de IGZ in het onderhavige rapport voorstelt.
Dit rapport snijdt belangrijke problematiek aan op het terrein van zowel de
medicatieveiligheid als de patiëntveiligheid in brede zin.
Met betrekking tot de medicatieveiligheid is met het verschijnen van het Harm4
rapport in 2006 onder meer duidelijk geworden welke risicovolle processen meer
aandacht behoeven en welke geneesmiddelen risicovoller zijn dan andere en
waarvan het gebruik meer, dan wel beter, gemonitord dienen te worden. Op het
terrein van de risicovollere geneesmiddelen zijn met de vervolgstudie
HarmWrestling (2008) een groot aantal aanbevelingen gedaan met name gericht
op de voorschrijvers van deze geneesmiddelen.
De uitkomsten van beide rapporten zijn aanleiding geweest om een groot aantal
verbeteracties in gang te zetten.
Wel mis ik in het IGZ4rapport een referentie naar de inzet die vanuit de FNT
gedurende 200842010 reeds is gepleegd om verbeteringen te realiseren in de
keten om beter samen te werken in de regio.
Ik heb inmiddels kunnen constateren dat de FNT voortvarend aan de slag is
gegaan met de richtlijn Medicatieoverdracht in de keten. Naleving van deze
richtlijn door alle betrokkenen kan een grote winst opleveren voor een veiliger
gebruik van antistolling. De IGZ heeft inmiddels breed aan het veld
gecommuniceerd dat naleving van deze richtlijn getoetst zal worden in 2011.
Op het gebied van patiëntveiligheid heeft de FNT ook reeds een aantal stappen
gezet. Zo heeft de FNT zelf het initiatief genomen tot instelling van een
Stuurgroep waarin tien beroepsorganisaties vertegenwoordigd zijn, zijn ze gestart
met de ontwikkeling van veiligheidsnormen om de patiëntveiligheid te verbeteren
en loopt er een project met regiotafels waarbij de verschillen partijen in de keten
elkaar ontmoeten.
Daarnaast is ingezet op een betere en concretere vormgeving van taken en rollen
op het terrein van de antistolling in de eerstelijnszorg. Met het oog hierop heb ik
in 2009 de ontwikkeling van een Landelijke Eerstelijns samenwerkingsafspraak
(LESA) op het terrein van de antistolling gefinancierd. Ik heb begrepen dat de
ontwikkeling van deze LESA nog niet is afgerond. Dat biedt daarmee nog
mogelijkheden de bevindingen uit dit IGZ rapport in de betrokken LESA mee te
nemen.
Ondanks deze inzet van de FNT deel ik de conclusie van de IGZ dat - met het oog
op het bereiken van concrete verbeterresultaten, een structurele aanpak van de
knelpunten en landelijke afspraken die gemaakt moeten worden 4 het aangewezen
is een landelijke multidisciplinaire stuurgroep trombosezorg in te stellen. In
overleg met de betrokken partijen zal bezien worden wat de verhouding tussen de
reeds door de FNT ingestelde stuurgroep en de nieuwe landelijke multidisciplinaire
stuurgroep moet zijn.
Er is reeds veel materiaal voorhanden waarmee de in te stellen stuurgroep aan de
slag kan. De stuurgroep zal ik in elk geval meegeven om te bezien in hoeverre de
maatregelen die reeds door betrokken partijen zijn genomen, bijdragen aan het
terugdringen van de knelpunten en risico's. Ik stel mij voor dat de stuurgroep een
concreet actie4 en stappenplan zal maken, rekeninghoudend met de gestelde
termijnen door de IGZ.
Ik vertrouw erop u hiermee voldoende geïnformeerd te hebben.
Hoogachtend,
de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
dr. A. Klink