Vrije Universiteit Amsterdam

Incidentanalyse op de afdeling intensieve zorg voor pasgeborenen


* Startdatum: 28-10-2010


* Tijd: 13.45


* Locatie: Aula


* Titel: Voluntary reporting and systematic analysis of incidents in neonatal intensive care: the NEOSAFE study


* Spreker: C. Snijders


* Promotor: prof.dr. W.P.F. Fetter prof.dr. T.W. van der Schaaf


* Onderdeel: VU medisch centrum


* Wetenschapsgebied: Medisch


* Evenementtype: Promotie

Een cultuur waarin men veilig, op een niet-bestraffende manier incidenten in de intensieve zorg voor pasgeborenen kan melden brengt veel meer incidenten aan het licht dan een cultuur waarin de nadruk ligt op het zoeken naar een schuldige. Dit blijkt uit het promotieonderzoek van Cathelijne Snijders.

Ontwikkelingen in de intensieve zorg voor pasgeborenen (neonatale intensive care - NICU) hebben in de afgelopen 25 jaar geleid tot een hogere overlevingskans en tot een gunstigere gezondheidsuitkomst van te vroeg geboren baby's (prematuren) en ernstig zieke neonaten. Het is echter bekend dat complexe handelingen, waaraan deze baby's geregeld wordt onderworpen, een grote kans op fouten geven, omdat deze handelingen onder invloed staan van verschillende factoren.

Snijders en haar collega's introduceerden een systeem voor analyse van en feedback op incidenten in de NICU ("NEOSAFE"), om van deze incidenten te leren en om te voorkómen dat NICU-patiënten in de toekomst schade ondervinden ten gevolge van incidenten.

Het onderzoek laat zien dat een cultuur waarin men veilig, op een niet-bestraffende manier incidenten kan melden veel meer incidenten aan het licht brengt dan een cultuur waarin de nadruk ligt op het zoeken naar een schuldige. Feedback na een incidentmelding vergroot daarnaast de betrokkenheid van medewerkers bij de veiligheid van patiënten. Dankzij de medewerking van acht centra werd gemiddeld 1,4 incident per NICU-opname gemeld. Het merendeel van deze incidenten betrof onbedoelde gebeurtenissen die niet tot schade bij de patiënt leidden, maar wel hadden kunnen leiden. Medicatie-incidenten werden het meest gerapporteerd.
De incidenten met het hoogste risico op schade betroffen echter incidenten met beademing, bloedproducten, parenterale voeding en katheters in de bloedbaan ("diepe infusen") Een belangrijk aspect van Snijders' studie betreft de multicenter aanpak. Hieruit blijkt dat incidenten die weinig voorkomen op lokaal niveau een grote impact kunnen hebben op patiëntveiligheid wanneer zij specialismebreed worden geanalyseerd. Door deze incidenten systematisch te analyseren, ontdekte zij dat naast menselijke fouten ook vele organisatorische, technische en patiëntgerelateerde factoren een rol spelen bij het ontstaan van incidenten. Door juist deze factoren aan te pakken denken Snijders en haar collega's in de toekomst incidenten in een vroeg stadium te kunnen voorkomen, zodat schade bij patiënten wordt voorkomen.
© Copyright Vrije Universiteit Amsterdam