Vrije Universiteit Amsterdam
Incidentanalyse op de afdeling intensieve zorg voor pasgeborenen
* Startdatum: 28-10-2010
* Tijd: 13.45
* Locatie: Aula
* Titel: Voluntary reporting and systematic analysis of incidents in
neonatal intensive care: the NEOSAFE study
* Spreker: C. Snijders
* Promotor: prof.dr. W.P.F. Fetter prof.dr. T.W. van der Schaaf
* Onderdeel: VU medisch centrum
* Wetenschapsgebied: Medisch
* Evenementtype: Promotie
Een cultuur waarin men veilig, op een niet-bestraffende manier
incidenten in de intensieve zorg voor pasgeborenen kan melden brengt
veel meer incidenten aan het licht dan een cultuur waarin de nadruk
ligt op het zoeken naar een schuldige. Dit blijkt uit het
promotieonderzoek van Cathelijne Snijders.
Ontwikkelingen in de intensieve zorg voor pasgeborenen (neonatale
intensive care - NICU) hebben in de afgelopen 25 jaar geleid tot een
hogere overlevingskans en tot een gunstigere gezondheidsuitkomst van te
vroeg geboren baby's (prematuren) en ernstig zieke neonaten. Het is
echter bekend dat complexe handelingen, waaraan deze baby's geregeld
wordt onderworpen, een grote kans op fouten geven, omdat deze
handelingen onder invloed staan van verschillende factoren.
Snijders en haar collega's introduceerden een systeem voor analyse van
en feedback op incidenten in de NICU ("NEOSAFE"), om van deze
incidenten te leren en om te voorkómen dat NICU-patiënten in de
toekomst schade ondervinden ten gevolge van incidenten.
Het onderzoek laat zien dat een cultuur waarin men veilig, op een
niet-bestraffende manier incidenten kan melden veel meer incidenten aan
het licht brengt dan een cultuur waarin de nadruk ligt op het zoeken
naar een schuldige. Feedback na een incidentmelding vergroot daarnaast
de betrokkenheid van medewerkers bij de veiligheid van patiënten.
Dankzij de medewerking van acht centra werd gemiddeld 1,4 incident per
NICU-opname gemeld. Het merendeel van deze incidenten betrof onbedoelde
gebeurtenissen die niet tot schade bij de patiënt leidden, maar wel
hadden kunnen leiden. Medicatie-incidenten werden het meest
gerapporteerd.
De incidenten met het hoogste risico op schade betroffen echter
incidenten met beademing, bloedproducten, parenterale voeding en
katheters in de bloedbaan ("diepe infusen") Een belangrijk aspect van
Snijders' studie betreft de multicenter aanpak. Hieruit blijkt dat
incidenten die weinig voorkomen op lokaal niveau een grote impact
kunnen hebben op patiëntveiligheid wanneer zij specialismebreed worden
geanalyseerd. Door deze incidenten systematisch te analyseren, ontdekte
zij dat naast menselijke fouten ook vele organisatorische, technische
en patiëntgerelateerde factoren een rol spelen bij het ontstaan van
incidenten. Door juist deze factoren aan te pakken denken Snijders en
haar collega's in de toekomst incidenten in een vroeg stadium te kunnen
voorkomen, zodat schade bij patiënten wordt voorkomen.
© Copyright Vrije Universiteit Amsterdam