Rijksoverheid
Halveer onnodige sterfte
Toespraak | 29-11-2010
`We moeten vasthouden aan de ambitie om in 2012 de vermijdbare sterfte
te halveren. Daarin hebben we een gezamenlijke taak'. Dat zei Directeur
Generaal Curatieve Zorg, Leon van Halder, namens minister Schippers
tijdens het congres Expeditie Patiëntveiligheid op 25 november 2010 te
Den Haag. Hieronder volgt de volledige tekst van de toespraak.
Dames en heren,
Ik val meteen met de deur in huis: 1960 patiënten overlijden jaarlijks
als gevolg van mogelijk vermijdbare medische fouten.
Dames en heren, 1960 mensen! Dat zijn zo'n beetje alle inwoners van het
hele eiland Saba.
Als je daar bij stil staat, dan is maar één conclusie mogelijk: dat
móét veranderen.
Elk mens dat sterft als gevolg van een medische misser die voorkomen
had kunnen worden, is er één te veel.
Dames en heren, wij willen allemaal dat mensen meer en betere zorg
krijgen: bereikbaar, respectvol en vooral: veilig!
De EMGO/NIVEL-cijfers zijn dan wel van 2008, maar ze laten wel zien dat
we er niet in zijn geslaagd om vermijdbare sterfte en gezondheidsschade
in de zorg te verminderen. Ze schreeuwen om urgentie.
Natuurlijk worden de cijfers deels verklaard uit alle inspanningen om
medische fouten uit te bannen. Steeds meer ziekenhuizen registreren
wanneer sterfgevallen en complicaties zoals doorligwonden,
medicijnfouten, vermijdbare infecties of ondervoeding, het gevolg zijn
van fouten. En waar meer wordt gemeld en beter wordt geregistreerd,
worden meer incidenten gevonden. Het is de transparantie-paradox.
Blijf dus vooral melden. Blijf registreren. Blijf analyseren. En blijf
leren van incidenten! Want alleen zo kunnen we mensen betere zorg
bieden, en het leven redden.
EMGO/NIVEL-cijfers zijn gebaseerd op 2008: de start van het
VMS-veiligheidsprogramma. Een goed en gezamenlijk initiatief van de
vorige minister van VWS, Ab Klink, en het veld. En de ziekenhuizen zijn
al stevig bezig. Maar we moeten met z'n allen echt in een hogere
versnelling. Als we dat voor elkaar krijgen, dan weet ik zeker dat bij
een volgende meting - de eindmeting in 2012 -al onze inspanningen wél
zichtbaar zijn. Omdat we tegen die tijd de vermijdbare sterfte hebben
weten te halveren!
Ja, we moeten vasthouden aan de ambitie om in 2012 de vermijdbare
sterfte te halveren! En daarin hebben we een gezamenlijke taak. Want
zoals ik al zei: elke dode als gevolg van een misser is er één te veel!
Het doet mij goed te horen dat de zorgverleners de resultaten uit de
monitor `herkennen en erkennen'. Zoals de zorgverleners ook aangeven,
is het cruciaal -van levensbelang, zou ik willen zeggen- om met nog
meer energie en vereende krachten, verder te gaan met het
VMS-veiligheidsprogramma. Laten we goede voorbeelden snel in de
praktijk brengen. En laten we met elkaar afspreken dat er niet meer
wordt afgeweken van veiligheidsnormen als dat noodzakelijk is voor de
veiligheid van de patiënt.
Het onderzoek van EMGO/Nivel toont onder andere een aantal punten die
naast intensivering van het VMS-programma ook aandacht vragen:
overdrachtsmomenten, samenwerking binnen multidisciplinaire teams, het
chirurgisch proces en volledige en adequate dossiervoering.
Er zijn hele goede voorbeelden van verbetering te benoemen. Neem de
winnaar van de Nationale Patiëntveiligheid Award: in het UMC Maastricht
nam het aantal medicatiefouten met 97 procent af!
Een nieuw proces voor het gereedmaken van injectie- en
infuusvloeistoffen door de apothekersassistent, en een barcode voor de
identificatie van de patiënt - het klinkt simpel, maar het resultaat in
Maastricht is spectaculair. Die prijs is dus echt verdiend.
En in het Antonie van Leeuwenhoek nam het aantal fouten met bestraling
met ongeveer de helft af. Een nieuw systeem controleert voortdurend de
bestralingsdosis. Afwijkingen worden teruggekoppeld, zodat de oorzaak
van het probleem wordt aangepakt.
In de Isala-klinieken worden vitaal bedreigde patiënten veel eerder
herkend. Resultaat: het aantal reanimaties daalde met tweederde.
Fantastisch nieuws!
Er valt echt nog een wereld te winnen als het gaat om
patiëntveiligheid.
Wij willen dat mensen meer en betere zorg krijgen: dichtbij, respectvol
en veilig!
De zorg is duur, en wordt steeds duurder. Dat betalen we samen. Dan
moet je mensen ook waar voor hun geld geven! Minster Klink heeft de
afgelopen periode het initiatief genomen voor een Kwaliteitsinstituut.
Het instituut bundelt taken van bestaande organisatie, zoals NZa, CVZ,
Zichtbare Zorg, de Regieraad. We gaan dus efficiënter werken.
Ook heeft hij afspraken gemaakt met het veld: Het is nadrukkelijk de
bedoeling dat de medische beroepsgroep zélf richtlijnen en normen ten
aanzien van veiligheid en kwaliteit ontwikkelt en invoert. Maar als het
te lang duurt of de kwaliteit onder de maat is, zal het
Kwaliteitsinstituut zelf richtlijnen ontwikkelen en zal de IGZ
handhaven.
De cijfers laten zien: de urgentie is hoog!
Het streven om met het Veiligheidsmanagementsysteem het aantal
vermijdbare doden met 50 procent te laten dalen werd destijds gezien
als zeer ambitieus. Want zo snel ging dat toch allemaal niet.
Maar dames en heren, het moet echt sneller. Sta nog eens stil bij die
1960 mensen.
En kijk naar het AMC: Sterfte rondom een operatie gaat met de helft
omlaag, als zorgverleners een checklist gebruiken bij elke stap in het
zorgproces, van opname tot ontslag.
Overdrachtsmomenten tussen de ene en de andere zorgverlener blijken
risicovol te zijn. Juist daar maken mensen fouten, worden zelfs mensen
verwisseld. Een checklist voorkomt niet alleen doden. Ook een derde
minder complicaties in het AMC. Veertig ziekenhuizen hebben al
interesse getoond in de checklist. Een aantal anderen hebben iets
vergelijkbaars. En de rest van de ziekenhuizen moet er met grote spoed
mee aan de slag!
En het hoeft niet per se de SURPASS checklist te zijn, maar ik wil dat
we nu echt samen aan de slag gaan met dit soort initiatieven.
Ik wil vandaag met u afspreken dat we het komend half jaar gas geven!
Zodat alle ziekenhuizen over een half jaar een dergelijke checklist
hebben én gebruiken. Ik zal de IGZ dan ook vragen over een half jaar te
onderzoeken of we de neuzen ook echt dezelfde kant op hebben staan.
Zodat we in 2012 het aantal vermijdbare sterfgevallen echt hebben
gehalveerd. En de helft minder vermijdbare gezondheidsschade hebben.
Dames en heren, meer en betere zorg voor elke euro die we aan zorg
uitgeven. Daarbij horen geen medische fouten, zeker geen fouten die
voorkomen hadden kunnen worden.
Ik daag het forum uit om hierop in te gaan.
Ik dank u voor uw aandacht.
Verantwoordelijk ministerie
* Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Voor vragen aan de Rijksoverheid bel Postbus51: 0800-8051