Inspectie voor de Gezondheidszorg
OK van ziekenhuis in Winterswijk onder verscherpt toezicht
Nieuwsbericht | 11-02-2011
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) stelt het operatief proces
van het Streekziekenhuis Koningin Beatrix in Winterswijk onder
verscherpt toezicht. Omdat niet voldaan werd aan een aantal
veiligheidsnormen en richtlijnen, was de veiligheid van de patiënt in
het operatieve proces onvoldoende gegarandeerd.
Tekortkomingen
Tijdens een onaangekondigd bezoek aan het operatiekamercomplex van het
ziekenhuis constateerde de inspectie ernstige tekortkomingen. De
inspectie observeerde tijdens het inspectiebezoek een aantal operaties
en inspecteerde de operatiekamers, de `holding' (voorbereidende ruimte
voor een operatiekamer), de verkoeverafdeling (uitslaapkamer) en
controleerde patiëntendossiers en protocollen. Daarbij vielen de
volgende zaken op:
* Veiligheidschecks in het operatief proces ontbraken of werden
onvolledig uitgevoerd. Het gaat dan om de noodzakelijke "time out"
voordat de operatie begint en de dubbelcheck van medicatie. Dit
zijn essentiële voorwaarden voor veilige operatieve zorg.
* Het anesthesiegeneesmiddel propofol werd niet volgens de
veiligheidsvoorschriften gebruikt. Dit geeft een niet aanvaardbaar
risico op besmetting van de patiënt.
* Overdracht van patiënten van holding naar operatiekamer (OK), van
OK naar verkoeverafdeling en van verkoeverafdeling naar de
verpleegafdeling dient plaats te vinden volgens een vast protocol.
Dat was niet het geval, waardoor deze overdracht niet voldeed aan
de veiligheidseisen.
* Het gedrag van het personeel op de operatiekamers was niet volgens
de richtlijnen om infecties bij patiënten te voorkomen. Zo ontbrak
het op de OK aan discipline, bijvoorbeeld op het gebied van
kledingvoorschriften. Ook was het aantal deurbewegingen tijdens
operaties onnodig groot. Er ontbrak een cultuur om elkaar hierop
aan te spreken.
Maatregelen door ziekenhuis
De Raad van Bestuur en het medisch stafbestuur van het ziekenhuis
herkennen en erkennen de constateringen van de inspectie. De Raad van
Bestuur heeft onmiddellijk een aantal verbeteringen doorgevoerd om de
veiligheid voor de patiëntenzorg te kunnen garanderen, zoals de "time
out" procedure, dubbelcheck van medicatie en beleid rond het gebruik
van propofol. De Raad van Bestuur heeft ook een plan van aanpak
opgesteld om voor 1 maart aan alle normen te voldoen. Inmiddels zijn
deze afspraken ook met alle OK-artsen en medewerkers doorgesproken en
zijn deze niet meer vrijblijvend.
Door deze maatregelen voldoet de patiëntenzorg nu aan de noodzakelijke
veiligheidsvoorwaarden. Daarom heeft de IGZ het uitvoeren van operaties
niet hoeven stop te zetten.
Verscherpt toezicht
De inspectie heeft wel besloten het operatief proces van dit ziekenhuis
onder verscherpt toezicht te stellen. Reden daarvoor is dat de Raad van
Bestuur, inclusief het medisch stafbestuur, haar verantwoordelijkheid
voor dit risicovolle zorgproces tot voor kort onvoldoende had genomen.
De normen voor veilige operatieve zorg zijn al lang bekend; de
inspectie heeft de ziekenhuizen in september 2009 en april 2010
geïnformeerd welke toezichtnormen de IGZ hanteert en op welke wijze zij
deze zal handhaven. De Raad van Bestuur gaf in 2008 aan de inspectie
aan de aanbevelingen uit de IGZ-rapporten over het operatief proces te
zullen implementeren.
De komende tijd gaat de inspectie de vorderingen van het ziekenhuis
zeer nauwlettend volgen via een aantal onaangekondigde bezoeken. De
inspectie heft het verscherpt toezicht op als deze toezichtbezoeken
laten zien dat artsen en medewerkers in het operatieve proces zich
houden aan de vereiste veiligheidsnormen en richtlijnen en dat volledig
en blijvend aan de normen wordt voldaan, inclusief verantwoording aan
de Raad van Bestuur.
Meerjarig inspectieprogramma naar operatief proces
De inspectie bracht dit bezoek in het kader van een groot onderzoek
naar het gehele operatieve proces (het traject vóór, tijdens en na de
operatie) dat zij in 2010 en 2011 doet bij een steekproef van de
Nederlandse ziekenhuizen. Dit onderzoek is een vervolg op de
inspectieonderzoeken uit 2007, 2008 en 2009 naar alle fasen van het
operatieve proces. Deze onderzoeken vormden aanleiding voor de
wetenschappelijke verenigingen van de Orde van Medisch Specialisten om
de richtlijnen `Preoperatief traject' (het proces voorafgaand aan de
operatie) en `Voorkomen van onbedoeld achterblijven operatiemateriaal'
uit te brengen. Alle ziekenhuizen kennen deze richtlijnen en moeten
hier in het belang van een veilige patiëntenzorg naar handelen. Wanneer
de inspectie constateert dat dit niet het geval is, treedt zij
handhavend op.
Meer informatie
* Beatrix Ziekenhuis Winterswijk oktober 201110-02-2011 |
PDF-document, 105 kB
Zie het origineel