Nederlandse Zorgautoriteit
NZa verduidelijkt zorgplicht verzekeraars
16-06-2011
Consumenten en patiënten moeten erop kunnen vertrouwen dat zij de zorg
en de vergoeding krijgen waar zij recht op hebben. Dat valt onder de
zorgplicht van zorgverzekeraars. De Nederlandse Zorgautoriteit werkt in
het Toezichtkader Zorgplicht uit wat die zorgplicht inhoudt. Het
formuleren van de zorgplicht versterkt de positie van consumenten en
patiënten.
In de Zorgverzekeringswet (Zvw) is vastgelegd dat verzekeraars moeten
zorgen dat verzekerden toegang hebben tot voldoende, kwalitatief goede
en betaalbare zorg. Met het toezichtkader zorgplicht maakt de NZa
duidelijk waar zij verzekeraars op toetst in haar toezicht op de
rechtmatige uitvoering van de Zvw. De NZa stelt geen nieuwe
verplichtingen voor verzekeraars vast. Zij geeft een overzicht van de
normen en verplichtingen die door veldpartijen zelf, en instanties als
het ministerie van VWS en de Inspectie voor de Gezondheidszorg zijn
opgesteld. Die kunnen na overleg met het veld worden bijgesteld.
Met het kader geeft de NZa ook aan waar consumenten recht op hebben.
Het is van belang dat verzekerden inzicht hebben in wat zij van hun
zorgverzekeraar mogen verwachten als het gaat om goede, betaalbare en
tijdige zorg. Consumenten kunnen hun verzekeraar dan gericht aanspreken
op zijn zorgplicht.
Zo moeten verzekeraars zorg van goede kwaliteit inkopen. De zorg moet
goed bereikbaar zijn voor de verzekerden, spoedeisende hulp moet snel
beschikbaar zijn. Voor specialistische behandelingen mag de verzekeraar
consumenten naar een aanbieder verder weg verwijzen. Ook hebben
verzekerden recht op tijdige hulp, er zijn normen vastgesteld voor
wachttijden. Bij lange wachtlijsten kunnen consumenten verzekeraars
daarop aanspreken.
Als een verzekerde behoefte heeft aan bepaalde zorg, moet de
verzekeraar bemiddelen om te regelen dat hij deze krijgt. Dat geldt
niet alleen voor verzekerden met een naturapolis (waarbij de
verzekeraar aanbieders contracteert) maar ook bij een restitutiepolis
(waarbij een verzekerde zelf kiest naar welke aanbieder hij wil).
Bijvoorbeeld wanneer de verzekerde niet tijdig terecht kan bij een
gecontracteerde zorgaanbieder. Als er schaarste aan zorg dreigt,
doordat een aanbieder failliet dreigt te gaan, moet een verzekeraar bij
een naturapolis proactief alternatieven voor zijn verzekerden achter de
hand houden.