IGZ betreurt lange duur en manier afhandelen onderzoek jongetje Jelmer
Persbericht van Inspectie voor de Gezondheidszorg
De Inspectie voor de Gezondheidszorg betreurt het dat het onderzoek
naar de oorzaak van de ernstige hersenbeschadiging van baby Jelmer in
2007 zo lang heeft geduurd en dat het ook heeft geleid tot het
intrekken van een al vastgesteld rapport. De inspectie vond dit nodig
uit zorgvuldigheidsoverwegingen, omdat de conclusies in het eerste
rapport onvoldoende werden gedragen door de feiten. De inspectie
begrijpt dat de ouders van Jelmer behoefte hebben aan een eenduidige
verklaring voor het ernstig beschadigd raken van hun zoontje, maar
helaas kan de inspectie deze op basis van de beschikbare feiten uit het
onderzoek niet geven.
Jelmer werd in 2007 geboren en na enkele maanden geopereerd in het
Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG). Enkele dagen na de
operatie bleek het jongetje een ernstige hersenbeschadiging te hebben.
In het eerste rapport dat de inspectie uitbracht in december 2010
concludeerde zij onder meer dat de ernstige hersenbeschadiging
hoogstwaarschijnlijk het directe gevolg was van de operatie. Een paar
maanden later trok de inspectie het rapport in.
Directe oorzaak niet vast te stellen
Na het opsturen van het eerste definitieve rapport ontving de inspectie
van betrokkenen reacties die aanleiding gaven het rapport opnieuw te
beoordelen. Betrokkenen gaven aan dat eerder gegeven commentaar op de
feiten in het eerste conceptrapport niet goed was verwerkt, met
onjuiste conclusies tot gevolg. Uit de tweede beoordeling werd opnieuw
duidelijk dat er diverse tekortkomingen waren rondom de operatie. De
inspectie kon echter niet vaststellen waar de hersenbeschadiging van
Jelmer het directe gevolg van is. Daarom heeft de inspectie de
conclusies uit het eerste rapport aangepast. De inspectie concludeert
in dit tweede rapport niet - in tegenstelling tot wat enkele
mediaberichten melden - dat de hersenbeschadiging van het jongetje het
gevolg zou zijn van de ziekte waaraan hij leed.
Gerrit van der Wal: "Ik heb het nog niet eerder meegemaakt dat we een
al vastgesteld rapport hebben moeten terug halen. Ik begrijp dat dit
voor de ouders van Jelmer heel erg zwaar is, zeker omdat de conclusie
nu minder duidelijk is over de oorzaak-gevolg relatie en daarmee de
ouders dus niet (meer) weten wat er precies met hun kindje is gebeurd.
Dit vind ik heel erg. Ik erken dat in dit proces veel is misgegaan. De
ouders van Jelmer, maar ook de betrokken anesthesioloog, hebben drie
jaar op het inspectierapport moeten wachten en ook dat is natuurlijk
veel te lang. Zowel de burger als ook betrokken zorgverleners mogen van
de inspectie verwachten dat wij een onderzoek binnen redelijke termijn
afronden. Ook moeten zij er van op aan kunnen dat wat wij in een
rapport opschrijven voortvloeit uit de feiten."
Het grote aantal meldingen (6000-8000 per jaar) bij de inspectie heeft
de afgelopen jaren geleid tot achterstanden. "Deze hebben we inmiddels
in beeld en ook al voor een groot deel weggewerkt. Er resteert nog zo'n
25 langlopende calamiteitenonderzoeken die nog niet zijn afgerond, dit
is binnen enkele maanden wel het geval. Ook ik vind een
onderzoekperiode van drie jaar niet acceptabel. Een onderzoek moet
altijd zo snel mogelijk worden afgerond. Een behandeling van een
ingewikkelde melding mag niet langer dan een jaar duren, tenzij daar
een hele goede reden voor is. Ik heb veranderingen ingezet om van de
inspectie een moderne en doortastende handhavingsorganisatie te maken.
Dat betekent dat we landelijk en meer gestandaardiseerd werken. Dat is
een langdurig en taai proces; daar hebben we meters in gemaakt, maar we
zijn nog niet klaar. Ik heb integraal management ingevoerd, we bewaken
nu geautomatiseerd de doorlooptijden en krijgen meer personeel. Dit
maakt het mogelijk onze behandeltijden drastisch te verkorten."
Verantwoordelijkheid inspectie
In de media is mogelijk het beeld ontstaan dat de inspectie vindt dat
de lange duur en de loop van het onderzoek de verantwoordelijkheid zou
zijn van één van de bij het onderzoek betrokken inspecteurs. Dit is
niet het geval. De inspectie is hiervoor als organisatie
verantwoordelijk. Bij de totstandkoming van een rapport zijn doorgaans
meerdere inspecteurs, een programmaleider en een hoofdinspecteur
betrokken. Dat was ook hier het geval. Omdat de inspectie graag wil
weten hoe de interne procedures rond de behandeling van de melding en
het uitbrengen van dit rapport zijn verlopen, laat de inspectie dit
door een klachtencommissie met een onafhankelijke voorzitter
onderzoeken.
Links:
http://www.igz.nl
Razende Robot Reporter