Treinongeval Stavoren door gebrekkige aandacht voor veiligheid
Persbericht van Onderzoeksraad voor Veiligheid
Het treinongeval in Stavoren in juli 2010 is veroorzaakt door
gebrekkige aandacht voor veiligheid bij de betrokken bedrijven. Dat
blijkt uit het rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid, dat
vandaag is gepresenteerd. Zo heeft ProRail als opdrachtgever van de
onderhoudswerkzaamheden verzuimd voldoende veiligheidseisen te stellen
aan de verschillende aannemers. Het onderzoek schetst een ontluisterend
beeld van de beheersing van de veiligheidsrisico's.
Bij het ongeval in Stavoren op 25 juli 2010 reed een werktrein door een
stootjuk, ramde een lege tankauto en vernielde een winkel in
watersportartikelen. Uit het onderzoek van de Raad is gebleken dat het
ongeval is veroorzaakt doordat de machinist een sein, een bord in
plaats van een lichtsein, niet opvolgde en het ATB-systeem niet
functioneerde. Dat kwam doordat de machinist een beperkte wegbekendheid
had, er zich meerdere mensen in de cabine bevonden, het ATB-systeem van
de trein niet correspondeerde met het ATB-systeem van de spoorbaan, er
fouten in een werktekening zaten en bepaalde hectometerbordjes langs
het spoor ontbraken. Verder merkt de Raad op dat de risicobeheersing
werd overgelaten aan een onderaannemer, zonder dat er goede afspraken
waren over de noodzakelijke veiligheidsmaatregelen.
De achterliggende factoren bij het ongeval in Stavoren zijn niet uniek.
De Raad constateert dat een aantal van de gesignaleerde
veiligheidsrisico's zich ook bij andere overbrengingsritten met
zelfstandig rijdende onderhoudsmachines voordoet. Volgens de
Onderzoeksraad is dit te wijten aan de wijze waarop de betrokken
bedrijven met vervoersbewegingen van deze onderhoudsmachines omgaan. Ze
worden beschouwd als 'gewone' treinritten waarvoor geen extra
beveiligingsmaatregelen nodig zijn, terwijl er wel degelijk sprake kan
zijn van andere risico's of combinaties van risico's.
Onjuiste taakopvatting
De Raad is van mening dat een onjuiste taakopvatting heeft meegespeeld
bij de gebrekkige risicobeheersing. Ten eerste hebben de betrokken
bedrijven zich bij het beheersen van de risico's beperkt tot de
maatregelen die specifiek waren voorgeschreven. Zij gaven daarmee
slechts beperkt invulling aan de zorgplicht die - zowel volgens de
Spoorwegwet als de Arbowet - op hen rust. Ten tweede ziet de
Onderzoeksraad een spilfunctie voor ProRail bij het beheersen van de
risico's bij overbrengingsritten van zelfstandig rijdende
onderhoudsmachines. ProRail is infra-beheerder en tevens opdrachtgever
voor de onderhoudswerkzaamheden, waarvan de overbrengingsritten deel
uitmaken. Vanuit die twee verantwoordelijkheden had ProRail naar het
oordeel van de Raad sturend en corrigerend moeten optreden.
ProRail heeft aangegeven zich niet verantwoordelijk te achten voor de
operationele veiligheidsrisico's bij de bewuste ritten van
onderhoudsmachines. De Onderzoeksraad is echter van oordeel dat ProRail
als opdrachtgever van de onderhoudswerkzaamheden ook
verantwoordelijkheid heeft voor de beheersing van de
veiligheidsrisico's bij de aan- en afvoer van het onderhoudsmaterieel.
ProRail dient optimaal bij te dragen aan de beheersing van die
veiligheidsrisico's en de andere bedrijven op hun aandeel aan te
spreken. De Onderzoeksraad weet zich hierbij gesteund door de
Spoorwegwet en de beheersconcessie, die ook voor ProRail een zorgplicht
voor de veiligheid van het spoorverkeer bevatten.
Na het ongeval bij Stavoren hebben de betrokken bedrijven, het
ministerie van Infrastructuur en Milieu en de Inspectie Verkeer en
Waterstaat diverse maatregelen getroffen ter (betere) beheersing van de
veiligheidsrisico's die bij dat ongeval aan de orde waren. De Raad
vindt dat deze maatregelen, alsook de eventueel andere noodzakelijke
ingrepen, met voortvarendheid moeten worden uitgevoerd. De Raad is van
mening dat ProRail hierin het voortouw moet nemen.
ATB-Systeem: automatisch treinbeïnvloedingsysteem
Links:
http://www.onderzoeksraad.nl
Razende Robot Reporter