Inspectie voor de Gezondheidszorg
psychiatrisch patiënt Raymond
Verklaring Inspectie voor de Gezondheidszorg over overlijden psychiatrisch
patiënt Raymond
Nieuwsbericht | 03-11-2011
Psychiatrisch patiënt Raymond is overleden onder omstandigheden die je
niemand toewenst. Dit moet verschrikkelijk zijn geweest voor hemzelf en
zijn familie. In deze verkaring een toelichting op de betrokkenheid van
de IGZ in deze casus.
Psychiatrisch patiënt Raymond is overleden onder omstandigheden die je
niemand toewenst. Dit moet verschrikkelijk zijn geweest voor hemzelf en
zijn familie.
In deze verkaring een toelichting op de betrokkenheid van de IGZ in
deze casus.
Op 23 juli 2009 vond overleg plaats tussen de Inspectie voor de
Gezondheidszorg en GGZ-instelling Dimence over de zorg voor deze zeer
complexe patiënt. Raymond was op dat moment suïcidaal en had zichzelf
meermaals ernstig weten te verwonden. Hij was hiervoor een aantal keer
behandeld in het Deventer Ziekenhuis. Dimence vond dat Raymond, gezien
zijn problematiek, thuishoorde in een klinisch intensieve behandelunit
(een centrum voor psychiatrisch patiënten die te complex zijn voor de
reguliere GGZ). Dimence liet weten Raymond hiervoor te hebben
aangemeld. Om te voorkomen dat Raymond zichzelf in de tussentijd weer
zou verwonden, stond hij binnen de instelling onder intensief toezicht
en werd hij 24 uur per dag door bewakingspersoneel met verpleegkundige
achterwacht in de gaten gehouden. De inspectie oordeelde dat Dimence,
binnen haar mogelijkheden, zorgvuldig handelde en sprak met de
instelling af dat deze schriftelijk melding zou maken van deze complexe
situatie. Dit is gebeurd.
Op 10 augustus 2009 deed Dimence een zogeheten calamiteitenmelding van
het overlijden van Raymond bij de inspectie. De inspectie heeft direct
alle informatie over de behandeling van deze patiënt opgevraagd.
De inspectie ontving deze informatie op 8 september. Er waren nog een
aantal onduidelijkheden over met name de somatische zorg die Raymond in
het Deventer Ziekenhuis ontving in de periode na 23 juli 2009. De
inspectie gaf daarop beide instellingen de opdracht een extern
onderzoek in te stellen. De inspectie heeft de onderzoeksopzet- en
vragen vooraf beoordeeld en geaccordeerd. Op 23 maart 2010 ontving de
inspectie de onderzoeksrapportage `Lichaam en Geest'.
De inspectie vond en vindt dat er goed onderzoek is gedaan en
onderschrijft de conclusies en de aanbevelingen in het rapport. Nog een
onderzoek, al dan niet door de inspectie, zou niets toevoegen aan de
feiten zoals beschreven in het rapport `Lichaam en Geest'.
De inspectie deelt de conclusies van de externe onderzoekscommissie dat
de zorg die door de betrokken medisch specialisten op met name 2 en 3
augustus is gegeven niet toereikend was. Men had zorgvuldiger
alternatieven moeten onderzoeken om Raymond binnen het ziekenhuis te
behandelen en verplegen of actief naar opties buiten het ziekenhuis
moeten zoeken. Terugsturen van Raymond op 3 augustus naar de
GGZ-instelling was geen goede keuze.
De inspectie deelt ook de constatering van de externe
onderzoekscommissie dat de eindverantwoordelijk psychiater Raymond op 3
augustus niet terug had moeten nemen. Ook had deze nog actiever naar
alternatieven moeten blijven zoeken.
De inspectie heeft nadrukkelijk overwogen om de gang naar de
tuchtrechter te maken, maar heeft besloten dit niet te doen. In de
laatste fase van zijn leven hebben in totaal meer dan 20 specialisten
(internisten, plastisch chirurgen, neurologen, Spoedeisende hulpartsen,
chirurgen en psychiaters) en daarnaast nog vele verpleegkundigen zorg
aan Raymond geboden. In een niet-optimale keten van zorg, waarin
afspraken ontbraken over verantwoordelijkheden, hebben
zorgprofessionals in deze laatste periode tekortschietende beslissingen
genomen. De inspectie vindt niet dat dit één of enkele van hen
individueel aan te rekenen is en gaat om die reden niet naar de
tuchtrechter. De inspectie heeft zich er, direct na het verschijnen van
de externe onderzoeksrapportage, van vergewist dat alle betrokkenen
zich realiseren dat de manier waarop aan Raymond zorg is verleend,
zeker op en na 3 augustus, ontoereikend was en anders had gemoeten.
De inspectie heeft zich vervolgens gericht op het structureel
verbeteren van de samenwerking tussen beide instellingen om zo de zorg
voor dit soort zeer complexe patiënten te verbeteren. De inspectie
heeft de instellingen gevraagd met de aanbevelingen van de commissie in
de hand een plan uit te werken om de samenwerking en zorg in de keten
voor patiënten met zowel psychiatrische als somatische problemen
structureel te verbeteren. De inspectie heeft dit plan inmiddels
beoordeeld, goedgekeurd en volgt de uitvoering daarvan nauwlettend.