TV | vr 30 okt 2015

Opnieuw heeft de geestelijke gezondheidszorg gefaald in de begeleiding van een verwarde persoon. De 24-jarige D., een verwarde man uit Eindhoven, werd te vroeg uit een psychiatrische instelling ontslagen en later in een crisissituatie de straat opgestuurd zonder hulp of toezicht.

Onverantwoord, vindt de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Vandaag staat de Eindhovenaar voor de rechter in Den Bosch omdat justitie hem verdenkt van de gewelddadige dood van de 71-jarige Lowie van Lent uit Den Bosch, in september vorig jaar.

Onderzoek Inspectie: fout op fout

Hoewel de pleegouders herhaaldelijk waarschuwden, lieten de betrokken Brabantse zorginstanties D. telkens gaan met minimale, of geen, behandeling en toezicht. Ook werd een rechterlijk bevel om hem te behandelen niet goed uitgevoerd. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft de zaak onderzocht en concludeert dat er grote fouten zijn gemaakt door de instanties die de Eindhovenaar onder hun hoede hadden. Dat blijkt uit het kritische rapport dat in handen is van EenVandaag. De vraag is of het drama voorkomen had kunnen worden als D. de juiste hulp en begeleiding had gekregen, net zoals bij eerdere tragische incidenten de vraag was, zoals in de zaak Els Borst. De Inspectie neemt de zaak zo hoog op dat er vervolgonderzoek is gedaan naar wat er misging in de hele keten aan instanties die de man volgden.

In EenVandaag een reportage over deze verontrustende zaak en de fouten in het zorgsysteem die de Inspectie constateert. Wat ging er mis en waarom werd de Eindhovenaar niet geholpen en vastgehouden? En waarom luisterde niemand naar de noodkreet van de pleegouders? Advocaat Tjalling van der Goot noemt de zaak een tragisch noodlot dat voorkomen had kunnen worden. "Er zijn aantoonbaar fouten gemaakt in het toezicht. Net als bij eerdere incidenten waarbij verwarde personen betrokken waren." Hoogleraar forensische psychatrie Hjalmar van Marle noemt de zaak 'schokkend' en vindt betere samenwerking tussen zorginstellingen 'urgent en noodzakelijk'.

De straat op gestuurd

De 24-jarige D. lijdt aan psychoses en is sinds 2013 in beeld bij de geestelijke gezondheidszorg. Op last van de rechter wordt hij begin 2014 in de gevangenis gezet in afwachting van een GGZ-plaats en daarna opgenomen voor behandeling in een GGZ-instelling. Dat gebeurt nadat hij een agent had aangevallen in verwarde toestand. De GGZ-instelling stuurt hem na een paar maanden naar huis met een lichte vorm van ambulante behandeling. De pleegouders lijkt een intensieve behandeling noodzakelijk, maar daar komt het niet van. In september 2014 verslechtert de situatie verder. D. raakt in een psychose, wordt gewelddadig, en de pleegouders roepen de hulp in van de crisisdienst. Agenten overmeesteren hem thuis met pepperspray en nemen hem mee naar het bureau. Daar beoordeelt een psychiatrisch verpleegkundige hem en concludeert na een kort onderzoek dat D. geen gevaar voor zichzelf of zijn omgeving zou zijn. Hij wordt de straat op gestuurd. En dan wordt hij diezelfde nacht aangehouden in een invalidenwagen op de snelweg. Het is het wagentje van oud-ijzerhandelaar Lowie van Lent uit Den Bosch, die met geweld om het leven blijkt te zijn gebracht. De politie start een onderzoek en D. komt in beeld als verdachte van de dood van Van Lent. Vandaag hoort hij welke straf justitie tegen hem eist.

Uit het Inspectierapport blijkt dat de beoordeling van de situatie volledig verkeerd is gedaan. De pleegouders zijn onvoldoende gehoord, het dossier was niet op orde, de crisisdienst maakte beoordelingsfouten en de hele keten van zorg functioneerde niet naar behoren, aldus de Inspectie. "De inspectie is van oordeel dat de kwaliteit van de (organisatie van de) zorg, zoals door de crisisdienst is geboden, onvoldoende was."