ECLI: ECLI:NL:TGZRSGR:2015:143

Datum uitspraak: 10-11-2015

Datum publicatie: 10-11-2015

Zaaknummer(s): 2014-217

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen:

Inhoudsindicatie: Klacht tegen een huisarts. (1) Medicatie van patient met uitgebreide medische voorgeschiedenis zonder overleg met de behandelend cardioloog gestaakt. Ongegrond: Na zorgvuldig en volledig onderzoek en overleg met internist overgegaan tot staken medicatie. Verdedigbaar dat de arts niet (mede) cardioloog heeft geraadpleegd en patient niet heeft verwezen naar SEH. (2) Ten onrechte geconcludeerd dat er naast hyperkaliemie ook sprake was van dehydratie. Ongegrond: In gesprek met internist ging arts uit van ontregelde decompensatio cordis en nierfalen en heeft hij getoetst of er sprake was van dehydratie. Ook daarna geen beleid gevoerd als ware er sprake van dehydratie. (3) Patient, gezien de complexe situatie van het gecombineerde hart- en nierfalen, naar aanleiding van bloeduitslagen niet verwezen naar de SEH. Ongegrond: Besluit om patient niet in te sturen is genomen na overleg met internist en in licht van een voor volgende ochtend geplande afspraak met de behandelend nefroloog. Klacht afgewezen.

Datum uitspraak: 10 november 2015

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

gemachtigde: mr. M.J. de Jong, advocaat te Leiden.

tegen:

C,huisarts

werkzaam te B,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen verweerder,

gemachtigde: mr. M.J.J. de Ridder, advocaat te Utrecht.

1. Het verloop van het geding

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 19 augustus 2014

- het verweerschrift

- het door verweerder overgelegde medisch dossier over klaagsters echtgenoot

- de repliek

- de brief, ontvangen op 18 februari 2015, waarin zijdens verweerder is aangegeven dat wordt afgezien van dupliek.

1.2 De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 15 september 2015. Klaagster is niet verschenen; zij werd vertegenwoordigd door mr R. de Regt, advocaat te Leiden. Verweerder is verschenen en werd bijgestaan door zijn gemachtigde. De standpunten zijn mondeling toegelicht; de gemachtigde van klaagster bediende zich daarbij van pleitnotities die aan het College zijn overgelegd.

2. De feiten

2.1 Klaagsters echtgenoot, D, geboren in 1936, (hierna ook te noemen: patient) was sinds 1 mei 1997 ingeschreven in de praktijk van verweerder. Zijn uitgebreide medische voorgeschiedenis behelsde onder meer een progressieve nierinsufficientie sinds 1996 en een cardiale voorgeschiedenis, met een voorwandinfarct in 1997, waarvoor vanwege slechte coronaire vaten geen operatie mogelijk was. Daarnaast was klaagsters echtgenoot bekend met het optreden van een decompensatio cordis, hyperparathyreoidie en recidiverende hyperkaliemie als gevolg van medicatie.

2.2 Patient was onder controle bij de cardioloog en internist/nefroloog in het E te B. Hij was afkomstig uit de F. Aangezien hij de Nederlandse taal niet of nauwelijks machtig was, gebruikte verweerder meestal een tolk in de persoon van een familielid of een telefoontolk.

2.3 Verweerder zag patient met enige regelmaat. Regelmatig kwam hij ook langs, nadat hij een consult had gehad bij de cardioloog en/of nefroloog en er sprake was van medicatiewijziging. Klaagsters echtgenoot had dan behoefte aan nadere uitleg.

2.4 Op vrijdag 15 maart 2013 kwam patient op het spreekuur van verweerder met klachten van duizeligheid, kortademigheid en vermoeidheidsklachten. Hij vertelde dat hij een vervolgafspraak had staan bij de cardioloog op 28 mei 2013.

Verweerder mat een bloeddruk van 110/65 en een gewicht van 87,5 kg. Verweerder besloot nog diezelfde dag laboratoriumonderzoek te laten verrichten en patient te laten terugkomen op de eerstvolgende werkdag, maandag 18 maart 2013.

Aan het eind van de dag ontving verweerder de volgende uitslagen: natrium 134; kalium 5,9; Kreatinine 324; mdrd 16; ureum 25,5; urinezuur 0,79; Hb 9,5; Ht 34,03 en NTproBNP 3043 pmol/L.

Verweerder nam hierop telefonisch contact op met de internist/nefroloog van het E, en kreeg de dienstdoende internist G aan de lijn. De internist legde uit dat het Hb-gehalte hoog was, maar dat er - mede gezien de normale hematocriet-waarde - waarschijnlijk geen sprake was van uitdroging. Vanwege het wel zorgwekkende hoge kalium adviseerde de internist om de Spironolacton, die een lange halfwaardetijd heeft, tot hyperkaliemie kan leiden en gevaarlijk is bij een hoog kaliumgehalte, voorlopig te staken. Dit gold ook voor de Lanoxin, met eveneens een lange halfwaardetijd en het risico van ernstige bijwerkingen bij een te hoog kaliumgehalte. Ook adviseerde de internist om de Bumetanide te staken, omdat deze onwenselijk is bij een slechte nierfunctie en er geen klinische tekenen waren van een decompensatio cordis. Verweerder besloot ook om het gewicht van de patient in de gaten te houden en een en ander te vervolgen.

Verweerder heeft diezelfde avond, met tussenkomst van een nicht van patient, die als tolk fungeerde, telefonisch contact met hem opgenomen, en met hem de afwijkende laboratoriumuitslagen en het advies van de internist tot het tijdelijk staken van de medicatie besproken en ook dat het gewicht in de gaten moest worden gehouden. Afgesproken werd dat patient voorafgaand aan het consult van maandag 18 maart eerst moest langskomen voor het aanvragen van laboratoriumonderzoek.

Vervolgens heeft verweerder voor de huisartsenpost een overdrachtsbrief geschreven, waarin werd meegedeeld dat de Spironolacton, Bumetanide en Lanoxin waren gestaakt en dat bij ontregeling patient zo nodig naar het E moest worden verwezen ter attentie van de internist G. Tevens werd vermeld dat een vervolgafspraak was gemaakt voor 18 maart 2013.

2.5 Op zondag 17 maart 2013, omstreeks 10 uur, heeft de dienstdoende huisarts van de huisartsenpost, H, een bezoek aan patient afgelegd, naar aanleiding van diens bezorgdheid over de medicatie. Patient gaf aan dat hij problemen had met zijn hartritme en dat verweerder hem had geinstrueerd in dat geval met de huisartsenpost te bellen. Hij maakte zich zorgen over het feit of de tijdelijk gestaakte medicatie niet (deels) herstart diende te worden.

Aan huisarts H vertelde patient dat hij geen benauwdheid of duizeligheid ervoer, geen pijn had, en ook geen hartkloppingen. Deze huisarts vond patient niet benauwd en zag geen vegetatieve verschijnselen. De saturatie was 98%, de pols 106 irregulair, en er was een normaal ademgeruis zonder bijgeluiden. Huisarts H besloot de Metoprolol van een maal daags 12,5 mg op te hogen naar 25 mg en adviseerde de volgende dag overleg te hebben met verweerder en om - bij klachten - opnieuw contact op te nemen.

2.6 In de ochtend van 18 maart 2013 omstreeks 8.00 uur bezocht patient de praktijk van verweerder om het laboratoriumformulier op te halen. Hij was zelf op de fiets naar de praktijk gekomen. Verweerder heeft toen kort met hem gesproken en hoorde van hem dat zijn situatie onveranderd was.

In de loop van de middag bezocht patient wederom het spreekuur van verweerder in verband met de afspraak, die op 15 maart 2013 gemaakt was. Voorafgaand daaraan werd verweerder op de hoogte gesteld van enkele uitslagen: kalium van 6,3; natrium van 135, een Kreatinine van 328, een mdrd van 16 en een ureum van 28,8.

Tijdens het consult vertelde patient dat hij zich toch vermoeider voelde en dat hij klachten had van pijn bij inspanningen, zowel hoog in de rug als in de nek. Hij vertelde geen problemen te hebben met platliggen. Het gewicht bedroeg 88,5 kg. Bij lichamelijk onderzoek werd een bloeddruk gemeten van 95/85 bij een polsfrequentie van 80 irregulair, er was sprake van normaal ademgeruis met enig basaal crepiteren links. Er waren geen oedemen aan de onderbenen.

Verweerder heeft hierop telefonisch contact opgenomen met de dienstdoende nefroloog van het E en gaf bij deze nefroloog aan dat sprake was van een ontregelde decompensatio cordis met nierfalen en progressieve hyperkaliemie. Verweerder vertelde daarbij dat er geen sprake leek van een acute bedreigende situatie, aangezien patient niet benauwd was, kon plat liggen en er geen oedemen waren aan de onderbenen. Afgesproken werd dat patient de volgende ochtend om 8.20 uur door diens eigen nefroloog I, tijdens diens spreekuur zou worden gezien. Verweerder heeft daarbij een verwijsbrief opgesteld met onder meer de mededeling welke medicatie op 15 maart 2013 op advies van G was gestaakt en dat er bij inspanningen ook sprake was van pijn thoracaal dorsaal, welke atypisch leek voor Angina Pectoris. Verweerder heeft patient van dit beleid op de hoogte gesteld en aangegeven dat hij, indien hij toch in de nacht benauwdheidsklachten zou ondervinden, hij recht overeind kon gaan zitten en zo nodig contact op kon nemen met de huisartsenpost.

2.7 In de nacht van 18 op 19 maart 2013 heeft patient 112 gebeld en is hij om 03.30 uur in het E op de afdeling Cardiologie te B opgenomen. Bij de opname aldaar was geen sprake van klachten van pijn op de borst. Bij lichamelijk onderzoek werd geconstateerd dat patient niet benauwd was. De saturatie was 96% bij een rustige ademhaling. Bij de longen was sprake van beiderzijds basaal eindinspiratoir crepitaties.

Tijdens het verblijf op de afdeling Cardiologie verslechterde de toestand van patient aanzienlijk en snel. Er ontstond een cardiogene shock waarbij de zuurstofsaturatie daalde tot 70%. Dopamine intraveneus werd gestart, maar de diurese kwam niet goed op gang. De bloeddruk steeg niet. Uiteindelijk is patient in de loop van de nacht van 19 maart 2013 aan hartfalen overleden.

3. De klacht

Klaagster verwijt verweerder zakelijk weergegeven dat hij:

1. de medicatie van patient (Spironolacton, Bumetanide en Lanoxin) zonder overleg met de behandelend cardioloog op 15 maart 2013 heeft gestaakt;

2. ten onrechte heeft geconcludeerd dat er naast hyperkaliemie ook sprake was van dehydratie;

3. patient-, gezien de complexe situatie van het gecombineerde hart- en nierfalen naar aanleiding van de bloeduitslagen van 15 maart 2013 niet heeft verwezen naar de spoedeisende hulp ter attentie van de nefroloog of cardioloog, althans patient niet op 18 maart heeft verwezen naar de spoedeisende hulp ter attentie van de nefroloog of cardioloog;

4. ter zake de hiervoor onder 1 t/m 3 genoemde punten niet de zorg heeft betracht die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Het College stelt voorop dat ten tijde van de behandeling door verweerder bij patient sprake is geweest van een complex en ernstig ziekteproces met een jarenlange voorgeschiedenis.

De geformuleerde verwijten lenen zich voor gezamenlijke bespreking nu deze het gehele beleid en handelwijze van verweerder in de laatste levensdagen van patient betreffen.

5.2 Naar het oordeel van het College heeft verweerder zowel ter zitting als in het medisch dossier zijn handelwijze uitgebreid beschreven en gemotiveerd. Verweerder is op vrijdag 15 maart 2013 eerst na zorgvuldig en volledig onderzoek, op basis van de nodige laboratoriumuitslagen en overleg met de dienstdoende internist overgegaan tot het staken van de medicatie. Dat verweerder heeft volstaan met het telefonisch raadplegen van een internist en niet heeft gekozen voor het (mede) raadplegen van een cardioloog, en patient niet heeft verwezen naar de spoedeisende hulp, vindt het College verdedigbaar. De cardiale problematiek leek op dat moment niet ernstig genoeg. Van acute klachten of pijn was geen sprake en daar kwam bij dat verweerder al drie dagen later een vervolgafspraak met patient had staan en bovendien uitgebreide instructies had verstrekt ten behoeve van de weekendartsen op de huisartsenpost.

Wat betreft het interpreteren van laboratoriumuitslagen als dehydratie acht het College aannemelijk dat verweerder in elk geval na het gesprek met de internist G uitging van een ontregelde decompensatio cordis en nierfalen. Wel heeft verweerder in het gesprek met de internist G getoetst of sprake was van dehydratie en - toen deze uitlegde dat dat niet het geval was - heeft verweerder daarna ook geen beleid gevoerd als ware er sprake van dehydratie. Het College vindt deze handelwijze niet onzorgvuldig.

Ook de handelwijze van verweerder op 18 maart 2013 getuigt niet van optreden of nalaten in strijd met de van hem te vergen zorg. Het besluit om patient niet in te sturen heeft hij eerst genomen na overleg met de internist en in het licht van een voor de volgende ochtend om 8.20 uur met de behandelend nefroloog geplande afspraak.

Naar het oordeel van het College heeft verweerder de verslechtering die in de nacht van 18 op 19 maart 2013 en daarna is opgetreden redelijkerwijs niet kunnen voorzien. Daarbij heeft verweerder meegewogen dat patient op 18 maart 2013 in de ochtend nog zelf op de fiets het laboratoriumformulier was komen halen en dat hij tijdens het consult van 18 maart 2013 in de middag niet klaagde over benauwdheid en geen evidente tekenen had van overvulling. Met de bij dit laatste consult aan patient gegeven instructie om in het geval dat de situatie zou verslechteren contact op te nemen met de dienstdoende huisarts van de huisartsenpost heeft verweerder een adequate aanpak gekozen voor de periode tot de vervolgafspraak met de nefroloog de volgende dag. Ook op dit punt kan niet worden gezegd dat het optreden van verweerder van enige onzorgvuldigheid getuigt.

5.3 In het licht van het voorgaande is de conclusie dat de in de klacht geformuleerde verwijten ongegrond zijn en de klacht moet worden afgewezen.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage beslist als volgt:

Wijst de klacht af.

Deze beslissing is gegeven door mr. M.A.F. Tan- de Sonnaville, voorzitter, mr. M.W. Koek, lid-jurist, prof. dr. J.H. van Bockel, dr. B. van Ek, en dr. R.W. Koster, leden-artsen, bijgestaan door mr. G.G.M.L. Huntjens, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 10 november 2015.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te

's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.