ECLI: ECLI:NL:TGZRZWO:2015:96

Datum uitspraak: 17-11-2015

Datum publicatie: 17-11-2015

Zaaknummer(s): 200/2014

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen: Ongegrond/afwijzing

Inhoudsindicatie: Klacht tegen chirurg kennelijk ongegrond. Er was voldoende grond voor de operatieve behandelingen van recidief littekenbreuk. Verweerder heeft een gebruikelijke techniek aangewend en de procedures zijn lege artis verricht. De overlag van de gebruikte mat was voldoende. De risico's op nabloedig, wondinfectie, darmletselen recidief zijn besproken. De verslaglegging voldoet aan de daaraan te stellen eisen. De kennelijke verschrijving door verweerder kan niet leiden tot een gegrond tuchtrechtelijk verwijt.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 17 november 2015 naar aanleiding van de op 21 oktober 2014 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A, wonende te B,

bijgestaan door mr. M.G.F. de Graaff-Bosch, advocaat bij BAEN advocatuur te Utrecht,

k l a g e r

-tegen-

C, chirurg, werkzaam te B,

bijgestaan door mr. W.R. Kastelein, advocaat bij Nysingh advocaten te Zwolle,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Dit blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het aanvullende klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de repliek;

- de dupliek met de bijlage;

- het advies van de medisch adviseur D, ingezonden door klager.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid mondeling gehoord te worden in vooronderzoek.

2. FEITEN

Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klager, geboren in 1976, werd in 2012 geopereerd in verband met een hernia diafragmatica (middenrifbreuk) rechts. Via een bovenbuikslaparotomie werd de breukinhoud in de vrije buikholte teruggebracht. Het defect werd primair gesloten. Direct postoperatief deden zich geen complicaties voor.

In verband met een littekenbreuk craniaal van de navel is klager op 10 december 2012 naar het E te B verwezen door zijn huisarts.

Op 19 december 2012 zijn door verweerder de navolgende aantekeningen gemaakt van klagers bezoek bij de polikliniek:

"Zie brief HA

Littekenbreuk na correctie drafragm hernia

Poort +- 4-5 cm

Pt heeft er last van

wil correctie

voorstel via laporoscop.weg . matje

inbrengen

cave adhesie, cave darm

recidiefkans altijd aanwezig

enkele weken post op last mogelijk

pt akkoord ook evt open procedure!

afh v. toegang buikholte

Opnamelijst ventriomesh 14X18

Zsm"

Op 19 december 2012 is door verweerder een formulier `informed consent operatieve ingreep' ondertekend. Aangekruist is dat klager mondelinge uitleg van de chirurg heeft ontvangen, dat de alternatieven, niets doen/controleren zijn besproken. Als risico's van het chirurgisch deel van de operatie zijn aangevinkt: nabloeding, wondinfectie, recidief. Aangevinkt is dat de patient akkoord is met het voorgestelde beleid.

Op 9 januari 2013 is klager door verweerder geopereerd. Daarvan maakte verweerder het navolgende verslag, inhoudende:

"Patient onder narcose. Antibioticaprofylaxe. Met Verresnaald in de linker bovenbuik pneumoperitoneum aanleggen. Vervolgens wokkeltrocart, de camera in de wokkel draaiend naar binnen. We kunnen gelukkig zonder problemen de buikholte bereiken. Forse adhesies van omentum ter hoogte van de breukpoort. We hebben overigens te maken met een nogal dikke patient. Zover mogelijk lateraal worden onder zicht een 5mm en 10mm trocarts ingebracht. Links en rechts en dan het omentum grotendeels met en schaartje los van de voorste buikwand. Dan zien we het colon opgetrokken liggen tegen de breukpoort. Voorzichtig wordt deze losgemaakt van de voorste buikwand. Gelukkig geen straffe adhesies en uiteindelijk hebben we dan de gehele fascie breukpoortrand binnen vrij. Er wordt dan gemeten waarbij we een breukpoort hebben van ongeveer een centimeter of 10 in doorsnede. Een Ventralight mat van Bard wordt gebruikt van 17 bij 20. Deze wordt op het centrale punt van een prolene hechting voorzien, wat vochtig gemaakt en vervolgens nadat we een disposable 12mm trocart hebben ingebracht, in de buikholte gepositioneerd. Dan uitrollen van de mat. Vervolgens wordt met een suture retriever de centrale breukpoort de huid een heel klein eindje geopend, waarna we de twee successievelijke draden oppikken en dan de mat naar de voorste buikwand toe halen. Wat dan opvalt is dat deze mat als een slappe zak tegen de voorste buikwand enorm geplooid gaat hangen en we heel lang proberen deze mat goed te positioneren. Twee keer lukt het me om een tacker te plaatsen naar tevredenheid maar telkenmale plooit de mat geweldig en krijgen we hem niet goed tegen de voorste buikwand gepositioneerd, met name ten opzichte van de breukpoort. Uiteindelijk besluit tot converteren en we openen ter hoogte van de breukpoort de huid. De mat wordt uitgenomen nadat we de tackers hier hebben losgemaakt en vervolgens wordt een Composixmat gebruikt van 14 bij 18. Deze wordt dan, nadat we deze goed hebben gepositioneerd subfasciaal, darm uit de buurt hebben, rondom vastgetackerd met niet resorbeerbaare tackers. De mat overlapt goed de breukpoort en we kijken nog eens via de laparoscoop nadat we de wond tijdelijk hebben gesloten. Op een paar plaatsen kunnen we nog tackers plaatsen, daarmee ligt de goed tegen de buikwand aan. Verwijderen van de trocarts. Dan sluiten we de fascie zoveel mogelijk met een PDS loop ter hoogte van de breukpoort en op de mat hebben we een groot Garacolmatje geplaatst en ook subcutaan plaatsen we nog in snippers een kleiner Garacolmatje. De huid wordt met nietjes gesloten, de overige incisies van trocarts ook met nietjes. De fascie is illusoir, zo niet te bereiken. Antibiotica vijf dagen continueren."

Postoperatief is klager op 22 januari 2013 op controle geweest bij verweerder. Verweerder maakt de navolgende aantekeningen:

"Gaat goed

Buikwand wat gevoelig wordt wel beter

Geen koorts, def gb mictie gb

O/ wond geheel rustig

Gb

HV

6 wkn rustig aan! ip EB"

Op 6 mei 2013 heeft klager zich wederom bij verweerder gemeld met een zwelling waarbij hij geen klachten ondervond.

In september 2013 heeft verweerder een CT-scan laten verrichten en de uitslag besproken. Er was sprake van een recidiefbreuk en een open procedure is afgesproken. Klager wilde graag in december 2013 worden geopereerd.

In verband met pijn heeft klager zich op 7 november 2013 gemeld op de spoedeisende hulp van het ziekenhuis.

Op 14 november 2013 is klager nogmaals door verweerder geopereerd in verband met een recidief hernia cicatricalis. Verweerder maakte het navolgende verslag van de operatie:

"Patient onder narcose. Antibioticaprofylaxe. Escisie van het brede litteken ter hoogte van het niveau recidief. Subcutis openen en dan komen we bij de breukzak die we voorzichtig geheel rondom gaan vrijprepareren. Bereiken linkszijdig van het matje. Hier wordt voorzichtig het peritoneum vanaf geprepareerd en zo naar rechts toe. Alhier van de fascie afpreparerend. De breukzak gaat dan weer open. We kunnen dan in ieder geval aan de binnenzijde voelen dat er vooral omentum tegen de voorste buikwand recidief aan zit. Dit wordt allemaal losgemaakt. We hebben ook een stukje dunne darm wat met name caudaal vastzit, losgemaakt van de voorste buikwand. Een serosaletseltje is voortlopend overhecht. Uiteindelijk hebben we het dan geheel rondom vrij waarbij dus ruim de helft zijde door mat wordt gevormd. De andere zijde door rectusfascie. We houden naar craniaal toe het peritoneum/breukzak. Er wordt nu een mat gezocht. We gebruiken een 10 bij 15 Composixmat.

Helaas hebben we niet de Dual-mesh Kugel, dus met tackers kunnen we niet primair aan de slag. Eerst met multipele Pemilene 2/0 hechting het matje aan de Larlexzijde tegen de fascie aan plaatsend intra-abdominaal. We hebben in ieder geval een ruime overlap van het breukpoortje. Nadat we dit hebben gedaan worden de metalen tackers gebruikt om het matje nog eens extra tegen de voorste buikwand te plaatsen wat we doen vanaf de Marlexzijde dus dat we daar telkenmale iets een plooitje krijgen maar dit zal voor de binnenzijde geen consequenties hebben. Hier ligt het matje zodanig dat het defect geheel afgedekt. Vervolgens kan het peritoneum hieroverheen gelegd worden. Dan kan deels subcutis, deels de fascie met PDS worden gesloten nadat we een Garacolmatje en een redonse drain hebben achtergelaten. Op de subcutis leggen we nog een Garacolmatje en vicrylhechtingen waarna nietjes voor de huid.

Nabehandeling: antibiotica vijf dagen continueren. Patient dient vier weken een breukband te dragen en niet zwaar te tillen."

Op 2 december 2013 vond poliklinisch een nacontrole plaats. De rechterzijde van de buikwand was plaatselijk gevoelig. Verweerder adviseerde klager om het nog zeker zes weken rustig aan te doen en de breukband te blijven dragen.

Op 13 januari 2014 kwam klager voor een poliklinisch consult in verband met plaatselijke pijn aan de rechterzijde van het litteken op de buik. De nadien verrichte CT-scan liet zien dat geen sprake was van een recidief, wel was er wat infiltratie en vocht op de rechterzijde van het litteken. In overleg met klager heeft verweerder een injectie met marcaine en kenacort toegediend. In februari 2014 hebben nogmaals injecties plaatsgevonden.

3. HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

Klager verwijt verweerder -zakelijk weergegeven-:

1. dat de door verweerder uitgevoerde operaties op 9 januari 2013 en 14 november 2013 onterecht en onjuist zijn uitgevoerd;

2. dat klager geen of onvoldoende voorlichting heeft ontvangen over de te verrichten operaties;

3. dat sprake is van onvolledige verslaglegging door verweerder.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat op basis van lichamelijk onderzoek en de overige verkregen informatie voldoende grond was voor de operaties aan de littekenbreuk. Verweerder heeft klager op diverse behandelmogelijkheden gewezen en bij beide operaties is in overleg gekozen voor operatie. De dossiervorming met betrekking tot de operatieverslagen is conform de professionele standaard.

Verweerder stelt dat hem geen gegrond tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Voor zover nodig zal bij de overwegingen nader ingegaan worden op het gevoerde verweer.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Ten aanzien van het eerste klachtonderdeel overweegt het college als volgt.

Op basis van het door verweerder verrichte lichamelijk onderzoek en de hem voorts bekende gegevens was er voldoende grond voor de operatieve behandelingen van recidief littekenbreuk. Klagers BMI, dat hoger was dan 30, was geen contra-indicatie voor de operaties.

Verweerder heeft klager tweemaal geopereerd. In het operatieverslag heeft verweerder de techniek die hij heeft gebruikt gedetailleerd beschreven. Dit is een gebruikelijke techniek. Een laporoscopische ingreep verdient de voorkeur gelet op de lagere kans op wondinfectie en de doorgaans kortere opnameduur.

Verweerder heeft de grootte van de breukpoort beschreven, de grootte van de gebruikte mat. In januari 2013 was sprake van een breukpoort met een doorsnede van 4 tot

5 centimeter. Nadat verweerder een pneumoperitoneum aangelegd heeft werd de breukpoort opgerekt tot ongeveer 10 centimeter. Een Composixmat van 14 bij

18 centimeter is gebruikt en de mat is vastgetackerd met niet resorbeerbaare tackers. De mat overlapt de breukpoort ruimschoots. De Composixmat is door verweerder intraperitoneaal geplaatst.

Verweerder heeft bij de operatie in november 2013 zorgvuldig gehandeld door de eerder geplaatste mat niet te verwijderen. De mat was aan de linkerzijde van de beperkte breukpoortrand goed geincorporeerd. Verwijdering van de mat zou geleid hebben tot onnodige beschadiging van de buikwand.

De door verweerder gebruikte Composixmat van 10 bij 15 centimeter bij een breukpoort van 4 tot 5 centimeter is zorgvuldig en lege artis, gelet op de ruime overlap van de breukpoort. Verweerder heeft eerst multipele Pemilene 2/0 hechting aangebracht en daarna metalen tackers gebruikt.

De Composixmat is een veilige, gevalideerde mat waar veel ervaring mee bestaat en die ook in Nederland zeer frequent bij deze techniek en doorgaans met goed resultaat wordt toegepast. De Dual-mesh Kugelmat is kwalitatief bezien niet beter of slechter dan de door verweerder gebruikte Composixmat.

De door verweerder beschreven techniek en de door hem uitgevoerde behandeling is conform de in de beroepsgroep geldende standaard. Indien en voor zover klager meent dat bij overgewicht van een patient een grotere mat gebruikt had moeten worden merkt het college op dit niet het geval is. De mate van overlap dient zowel bij alle patienten, ook die met obesitas, minimaal vijf centimeter te bedragen en dat was hier het geval.

5.3

Uit de door verweerder overgelegde formulieren `informed consent operatieve behandeling' volgt dat de alternatieven met klager zijn besproken, evenals de verschillende wijze van opereren. In overleg is toen klager geen klachten ondervond van de recidief littekenbreuk in mei 2013 gewacht met operatief ingrijpen. Beide operaties hebben plaatsgevonden omdat klager lichamelijke klachten ondervond als gevolg van de littekenbreuk. De risico's op nabloeding, wondinfectie, darmletsel en recidief littekenbreuk zijn eveneens besproken blijkens voornoemde formulieren en poliklinische decursus. Het college is van oordeel dat klager voldoende is geinformeerd over de te verrichten operaties, de alternatieven en de risico's. Het tweede klachtonderdeel is dan ook ongegrond.

5.4

Ten aanzien van de verslaglegging door verweerder, het derde klachtonderdeel, overweegt het college als volgt.

Verweerder heeft klager tweemaal geopereerd en van beide operaties verslag gemaakt. In het operatieverslag heeft verweerder de techniek die hij heeft gebruikt gedetailleerd beschreven. Verweerder heeft deze verslagen aan klagers huisarts verzonden en op gebruikelijke wijze vastgelegd in klagers medisch dossier.

Dat verweerder in het operatieverslag van januari 2013 abusievelijk de term subfasciaal heeft gebruikt in plaats van intraperitoneaal kan niet leiden tot een gegrond tuchtrechtelijk verwijt. Gelet op hetgeen verweerder voorts over de techniek van de operatie heeft opgetekend is sprake van een kennelijke verschrijving.

5.3

Verweerder heeft gehandeld binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening en gehandeld overeenkomstig de zorg die hij ten opzicht van klager behoorde te betrachten.

Gelet op het voorgaande is de klacht kennelijk ongegrond en dient als volgt te worden beslist.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. A.L. Smit, voorzitter, dr. P.C.M. Verbeek en

dr. G.J.M. Akkersdijk, leden-artsen, in tegenwoordigheid van mr. J.W. Sijnstra-Meijer, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 17 november 2015 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.