ECLI: ECLI:NL:TGZREIN:2015:96

Datum uitspraak: 23-11-2015

Datum publicatie: 23-11-2015

Zaaknummer(s): 1572

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen: Ongegrond/afwijzing

Inhoudsindicatie: Klager verwijt verweerder, chirurg dat hij zonder duidelijke diagnose van een slecht genezende wond twee transplantaties uitgevoerd, te lang is doorgegaan met hetzelfde wondbeleid en heeft niet tijdig en voldoende aangestuurd op een andere diagnosestelling.College is van oordeel van indicatie voor beide transplantaties terecht was en dat verweerder steeds opnieuw andere specialismen betrokken heeft bij behandeling en diagnosestelling.Klacht ongegrond.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Uitspraak: 23 november 2015

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 18 mei 2015 binnengekomen klacht van:

[A]

klager

wonende te [B]

tegen:

[C]

Chirurg

werkzaam te [D]

verweerder

gemachtigde mr. drs. P.A. de Zeeuw te Amsterdam

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift en de aanvullingen daarop

- het verweerschrift en de aanvulling daarop

- een brief van klager ingekomen op 8 september 2015

- een brief van klager ingekomen op 28 september 2015

- de pleitnotitie overgelegd door klager.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 12 oktober 2015 behandeld.

Partijen waren aanwezig, verweerder bijgestaan door zijn gemachtigde. Naast klager was aanwezig zijn moeder.

De zaak is gelijktijdig behandeld met de zaak onder nummer 1571.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Klager is de zoon van de heer [E], hierna te noemen: patient.

Patient is op 3 mei 2006 bij de dermatoloog op het poliklinisch spreekuur verschenen in verband met een verhoornd plekje op de hoofdhuid. De dermatoloog schreef een salicylzuur-zalf voor om te kijken wat er zich onder de verhoorning bevond en er werd een afspraak gemaakt voor een behandeling op 23 mei 2006.

Op die datum heeft de dermatoloog de diagnose actinische keratose gesteld en het plekje behandeld met cryo-spray. In de jaren daarna ontwikkelde zich een groot chronisch epitheeldefect op de behaarde hoofdhuid dat, na behandeling door meerdere specialisten/ dermatologen, niet wilde genezen. Op 28 maart 2011 verwees de huisarts patient naar verweerder, waar patient op 21 april 2011 voor het eerst op consult kwam.

Verweerder zag een grote geinfecteerde wond met een diep epitheeldefect ter hoogte van de behaarde hoofdhuid met forse korstvorming. Patient had forse pijnklachten. Verweerder opteerde voor een behandeling bestaande uit het reinigen van de wond, het bestrijden van de infectie en het verrichten van een huidtransplantaat. Naast de hoofdwond was sprake van een medische voorgeschiedenis met een matige tot slechte cardiale en algemene toestand.

Nadat de wondbodem was voorbereid op transplantatie werd een huidtransplantatie uitgevoerd op 25 mei 2011. Na deze operatie vond een ingroei plaats van ongeveer 50%.

In de daaropvolgende fase trad opnieuw een infectie van de hoofdhuid op en ook een infectie van de donorplaats op het dijbeen. Besloten werd opnieuw antibiotisch te behandelen en een huidtransplantatie voor het resterende effect te verrichten; de operatie vond plaats op 18 juli 2011, die een hechting van de huid over 60-70% van de wondoppervlakte bewerkstelligde. Op 22 september 2011 werd een situatie bereikt waarin de wond bijna dicht was.

In oktober 2011verslechterde de wond opnieuw. Verweerder riep de hulp in van andere disciplines, een internist en er werd contact gezocht met een centrum voor hyperbare zuurstoftherapie. Er werd hyperbare zuurstoftherapie toegepast, die geen resultaat gaf. Op 24 november 2011 werd de dermatoloog in consult geroepen door verweerder. In zijn consult-aanvraag noemt verweerder voor het eerst een pyoderma als mogelijke diagnose, welke diagnose behoort tot het gebied van de dermatologie. De dermatoloog, met wie in het daaropvolgende jaar meermalen overleg was, kwam echter niet tot deze diagnose.

Op 29 november 2011 gaf de familie van de patient te kennen dat men een second opinion wenste, welk verzoek werd gehonoreerd. Uiteindelijk werd gekozen voor het [F] in [G]. Voorgesteld werd een nieuwe bioptname, mede omdat in dat stadium aan een pyoderma gangrenosum werd gedacht. Deze bioptname vond plaats op 16 april 2012. De diagnose hieruit luidde bulleus pemphigoid, waarvoor therapie werd gestart met doxycycline, nicotinamide en Dermovate-creme. Patient werd vervolgens terugverwezen naar de dermatoloog. Op 31 augustus 2012 vroeg de familie van patient om een third opinion bij het [H]. In november 2012 werd een afspraak in het [H] gemaakt, waar de diagnose pyoderma gangrenosum werd gesteld, waarop een gerichte behandeling met Dermovate-zalf volgde, die snel verbetering gaf. Verweerder heeft patient voor het laatst gezien op de polikliniek op 4 december 2012, met een sterk verbeterde maar niet geheel genezen wond.

De wondproblemen keerden daarna terug en zijn nooit geheel verdwenen.

Op 14 mei 2015 is patient overleden.

3. Het standpunt van klager en de klacht

Verweerder heeft zonder duidelijke diagnose van een slecht genezende wond twee transplantaties uitgevoerd, is te lang doorgegaan met hetzelfde wondbeleid en heeft niet tijdig en voldoende aangestuurd op een andere diagnosestelling. Reeds na de eerste transplantatie waren er duidelijke signalen dat er wat anders aan de hand was. De tweede transplantatie had niet plaats mogen vinden.

De aanvankelijke klacht dat er niet gehandeld is op de differentiaaldiagnose van het [F] heeft klager ter zitting ingetrokken.

Er zijn twee levens verwoest, zowel dat van vader als dat van moeder van klager. Vanaf 2006 tot aan het overlijden in 2015 zijn dagelijkse behandeling, ontelbare behandelingen, ziekenhuisbezoeken en thuiszorg noodzakelijk geweest en is er een traject van ongelofelijke pijn en een belevenis van vernedering geweest. Doordat patient zich enorm druk heeft gemaakt over zijn "kapotgespoten" hoofd is in indirecte zin zelfs het hartfalen versneld ingetreden en is een van de redenen van het niet operabel zijn van een lekkende hartklep in 2012 de open wond op schedel en benen geweest. Uiteindelijk heeft dit geresulteerd in een aangetaste schedel en hoofdhuid.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder stelt dat steeds met voldoende zorg is gehandeld. Dit blijkt uit het feitelijke behandelverloop. Na het aanvankelijk succesvolle beleid, gerealiseerd in september 2011, heeft verweerder bij een verslechtering in oktober 2011 onverwijld andere disciplines benaderd met het oog op nader onderzoek. In de consultaanvraag aan de dermatoloog heeft verweerder al de diagnose pyoderma gangrenosum geopperd, nog voordat deze als differentiaaldiagnose in [G] werd gesteld. Uiteraard heeft hij zich aan de [G] bevindingen geconformeerd. De behandeling is daarna feitelijk komen te liggen bij de dermatoloog in [D]. Verweerder heeft wel meegewerkt aan het verkrijgen van een third opinion bij het [H], met de aantekening dat de behandeling van de hoofdwond toen al in handen was van de dermatoloog.

5. De overwegingen van het college

Het college stelt voorop dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar dat daarbij beslissend is het antwoord op de vraag of de arts vanuit tuchtrechtelijk standpunt gebleven is binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

Het verloop van de behandeling door verweerder is onder de feiten uitvoerig geschetst.

Dit verloop toetsende, kan het college niet komen tot het oordeel dat verweerder tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld of nagelaten.

Dat verweerder, op basis van wat hem bekend was, met een transplantatie van de hoofdhuid is begonnen, komt het college niet onjuist voor. Op deze eerste behandeling, of de kwaliteit ervan, heeft, naar het college heeft begrepen, de klacht ook geen betrekking.

De klacht houdt wel in dat verweerder niet aan de tweede transplantatie had mogen beginnen.

Het college is echter van oordeel dat er wel degelijk een indicatie voor deze operatie was. Het is bepaald niet ongebruikelijk dat een eerste transplantatie, zoals ook hier, uiteindelijk een beperkt resultaat geeft, en dat vervolgens een tweede transplantatie volgt. Voor deze tweede transplantatie bestonden voor verweerder geen contra-indicaties, waarbij nog komt dat de eerste operatie aanvankelijk geheel geslaagd leek maar zeker deels succes had gehad. Het valt verweerder ook niet te verwijten dat de tweede operatie pas op 18 juli 2011 plaatsvond; in de eerste plaats liet zich aanvankelijk aanzien dat de wond was geheeld en in de tweede plaats moest vervolgens een rustige situatie worden bereikt alvorens een tweede operatie kon plaatsvinden. Van undue delay is daarbij niet gebleken. In de latere fase is daarvan evenmin sprake. Na de tweede operatie verbeterde de toestand van patient aanzienlijk, totdat in oktober 2011 wederom een verslechtering optrad.Verweerder heeft aansluitend adequaat gehandeld door consultatie en behandeling door andere specialismen aan te vragen en zijn medewerking te verlenen aan een second opinion in het [F].Na de uitslag daarvan werd patient terugverwezen naar de dermatoloog, die vervolgens verantwoordelijk werd voor de behandeling. Dat verweerder in die periode nog bij de behandeling was betrokken, doet daaraan niet af.

Verweerder heeft zich tijdens de behandeling wel degelijk afgevraagd wat de diagnose zou kunnen zijn en heeft zelfs een pyoderma gangrenosum geopperd, maar dat hij deze diagnose niet heeft gesteld kan hem niet worden verweten omdat dit een dermatologische diagnose is, die niet op het terrein van verweerder lag en de patient bovendien voordat hij naar verweerder werd verwezen dermatologisch jarenlang uitvoerig was gezien en behandeld.

Het verloop van een vele jaren durende behandeling is voor patient en zijn familie uitermate teleurstellend en frustrerend geweest. In het kader van de tuchtrechtelijke toetsing van het handelen van verweerder kan echter uitsluitend worden beoordeeld of aan verweerder een individueel verwijt kan worden gemaakt. Dit is naar het oordeel van het college niet het geval. De klacht zal daarom worden afgewezen.

6. De beslissing

Het college:

- wijst de klacht af.

Aldus beslist door mr. H.P.H. van Griensven als voorzitter, mr. I.E.M. Sutorius als lid-jurist,

dr. G.J.M. Akkersdijk,B.C.A.M. van Casteren-van GilsenR.G.J. Frankals leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr.M.E.B. Morsinkals secretaris en in het openbaar uitgesproken op 23 november 2015 in aanwezigheid van de secretaris.