ECLI: ECLI:NL:TGZREIN:2015:97

Datum uitspraak: 25-11-2015

Datum publicatie: 25-11-2015

Zaaknummer(s): 1519

Onderwerp: Geen of onvoldoende zorg

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen: Gegrond, berisping

Inhoudsindicatie: Behandelend psychiater. Vrijwillige opname. Acuut stoppen medicijnen (Anafradil, Xanax, Seroquel) (a), medegedeeld dat er niets met klaagster aan de hand was (b), geen overleg met klaagster of haar familie (c) en gezegd dat klaagster 'hem in de maling had genomen' (d). Klacht a gegrond. Beslissing te stoppen met medicatie genomen na mededeling klaagster dat ze medicatie had verminderd en na de bijstelling van de diagnose door psycholoog en zonder eigen onderzoek. Berisping.

---------------------

Uitspraak: 25 november 2015

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 23 januari 2015 binnengekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klaagster

tegen:

[C]

psychiater

werkzaam te [B]

verweerder

gemachtigde [D] te [B]

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift en de aanvulling daarop;

- het verweerschrift;

- de repliek;

- de brief van verweerder van 30 april 2015, ontvangen op 20 mei 2015, waarin hij aangeeft niet te dupliceren;

- de brief van 24 juni 2015 van verweerder met daarbij een gedeelte van het medisch dossier van klaagster;

- de pleitnotitie overgelegd door de gemachtigde van verweerder.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

Op 13 juli 2015 heeft het college de zaak van raadkamer naar zitting verwezen.

De klacht is ter openbare zitting van 14 oktober 2015 behandeld. Partijen waren aanwezig, verweerder bijgestaan door zijn gemachtigde.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Klaagster werd begin februari 2011 vrijwillig opgenomen in een psychiatrische instelling. Verweerder was haar behandelend psychiater.

Op 8 februari 2011 had verweerder een opnamegesprek met klaagster. Het medisch dossier bevat een verslag van dat gesprek en daarin staat:

"(...)

Conclusie:

- ernstige depressie zonder psychotische kenmerken met familiale belasting

- hoog suicidegevaar

- mogelijk cluster C trekken

Beleid

- switch Valdoxan naar Anafranil

- bloedspiegel Anafranil 25-02-2011

- (...)".

Op 15 februari 2011 had klaagster een gesprek met haar behandelend psycholoog en tijdens dit gesprek werd het behandelplan besproken. Volgens dit behandelplan waren de psycholoog en de psychiater de betrokken hulpverleners, was de psycholoog het eerste aanspreekpunt voor klaagster en de psychiater de medisch eindverantwoordelijke. Het behandelplan vermeldde als beschrijvende diagnose: angstklachten en somberheid in het kader van een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis.

Op 4 maart 2011 (en niet op 25 februari 2011 zoals eerder gepland) vond een bloedspiegelbepaling plaats. Verweerder ontving op 14 maart 2011 de uitslag daarvan en noteerde in het medisch dossier van klaagster:

"Op 04-03-2011 met 150 mg Anafranil

clomipramine 35 mcg/l

desmethylclomipramine 171 mcg/l

som 206 (150-400)".

In zijn aantekeningen van 21 maart 2011 heeft de verpleegkundige vermeld dat klaagster graag verweerder wil spreken omdat zij wil stoppen met medicatie.

Op 23 maart 2011 had verweerder een gesprek met klaagster en in het medisch dossier noteerde hij:

"Gebruikt nu al ong 2 weken nauwelijks nog Anafradil: 25 mg per dag. Teruggekoppeld dat we eigenlijk toch geen depressie zien, maar wel afhankelijkheidsstoornis. Daarom stop antidepressiva. Ik spreek uit dat ik me wel wat bedonderd voel, maar zij zegt dat ze zich echt zo voelt dan. Geloof ik ook.

Gezien afhankelijkheid ook advies om xanax af te bouwen: eerst naar 1 x 0,5 mg, dan stop.

Denkt dat afhankelijkheid misschien wel met ouders te maken heeft.

Ouders allebei probleem met alcohol.

Zelf geen middelengebruik.

Zegt dat ze zich in huwelijk altijd wel afhankelijk gevoeld heeft van man en hem daarin misbruikt heeft. (...)".

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

De klacht bevat vier onderdelen:

a) verweerder is acuut gestopt met alle medicijnen (150 mg Anafradil, Xanax, Seroquel);

b) verweerder vertelde klaagster dat er met haar niets aan de hand was;

c) er vond geen overleg met klaagster of haar familie plaats;

d) verweerder zei dat klaagster 'hem in de maling had genomen'.

4. Het standpunt van verweerder

Ad a)

De beslissing om te starten met clomipramine (Anafradil) werd genomen op 8 februari 2011 vanuit de werkhypothese depressief toestandsbeeld en dit gebeurde via een opbouwschema. Op 4 maart 2011 is de bloedspiegel bepaald en deze was met 150 mg clomipramine therapeutisch. In het gesprek op 23 maart 2011 vertelde klaagster aan verweerder al 2 weken nog slechts 25 mg clomipramine te gebruiken en dat is te weinig om werkzaam te kunnen zijn. Ondertussen was de diagnose bijgesteld naar regressie bij afhankelijke persoonlijkheidsstoornis en vanuit die diagnose werd besloten de antidepressiva te stoppen. Omdat klaagster op dat moment de laagste dosering clomipramine gebruikte, kon er ineens gestopt worden. De afhankelijke persoonlijkheidsstoornis was de reden om ook de alprazolam (Xanax) te stoppen gezien het verhoogde risico op afhankelijkheid van sedativa. De alprazolam werd stapsgewijs afgebouwd, via een tussenstap van 1 x daags 0,5mg gedurende 5 dagen (23-03-2011 tot 28-03-2011).

Ad b)

Verweerder betwist dat hij gezegd heeft dat er met klaagster niets aan de hand was. Bij het opnamegesprek was de werkhypothese ernstige depressie met mogelijk cluster C persoonlijkheidsproblematiek. In het gesprek met de psycholoog op 15 februari 2011 werden de criteria van de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis doorgelopen en de psycholoog nam in het behandelplan als hoofddiagnose de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis op. Verweerder heeft dit tijdens het tweede gesprek met klaagster nog eens herhaald.

Ad c)

De beslissing om met de clomipramine te stoppen, werd volgens verweerder in het gezamenlijk gesprek op 23 maart 2011 genomen. Bij een volwassene is het niet gebruikelijk het medicatiebeleid te bespreken met de familie.

Ad d) Nadat klaagster verweerder had meegedeeld zelf het gebruik van clomipramine te hebben verminderd, heeft verweerder inderdaad gezegd dat hij zich wel wat bedonderd voelde.

5. De overwegingen van het college

Ad a

Het door verweerder op 23 maart 2011 genomen besluit dat klaagster met onmiddellijke ingang kon stoppen met het gebruik van de clomipramine en dat het gebruik van xanax gefaseerd kon worden afgebouwd, heeft verweerder gebaseerd op i) de mededeling van klaagster aan hem op 23 maart 2011 dat zij sinds twee weken het gebruik van de clomipramine had verminderd van 150 mg naar 25 mg per dag en ii) de bijstelling van de diagnose van klaagster door de psycholoog op 15 februari 2011 tot afhankelijke persoonlijkheidsstoornis.

Naar het oordeel van het college getuigt dit besluit van verweerder van onvoldoende zorgvuldigheid en onvoldoende zorg voor klaagster.

Ervan uitgaande dat klaagster de mededeling over de vermindering van het medicijngebruik heeft gedaan, heeft verweerder nagelaten te controleren of die mededeling op waarheid berustte. Daarvoor was alle aanleiding aangezien uit de medicatielijst blijkt dat klaagster na de geleidelijke omschakeling van het antidepressivum valdoxan naar het antidepressivum clomipramine sinds 19 februari 2011 twee dragees van 75 mg clomipramine per dag kreeg. Dat betekent dat klaagster een dragee van 75 mg in drieen zou hebben moeten breken of snijden om de door haar gestelde hoeveelheid van 25 mg medicijnen in te nemen. Dat is vrijwel onmogelijk, zoals verweerder ter zitting ook heeft beaamd.

Het beroep van verweerder op de aantekening van de verpleegkundige omtrent hetgeen klaagster tegen de verpleegkundige zou hebben gezegd, kan verweerder niet baten.

In de dagrapportage van 21 maart 2011 heeft deze verpleegkundige enkel vermeld dat klaagster met de medicatie wilde stoppen en dat zij daarover wilde overleggen met verweerder. Daaruit kan niet worden afgeleid dat klaagster de medicatie zelf al had afgebouwd.

Ook heeft verweerder naar het oordeel van het college te gemakkelijk de bijstelling c.q. wijziging van de diagnose door de psycholoog geaccepteerd. Verweerder had zelf tijdens het opnamegesprek de diagnose 'ernstige depressie zonder psychotische kenmerken met familiale belasting' gesteld. Uit het medisch dossier blijkt niet dat verweerder op basis van eigen onderzoek de door de psycholoog gestelde diagnose heeft kunnen onderschrijven.

Tot een dergelijke ingrijpende wijziging van de diagnose en in het verlengde daarvan een belangrijke aanpassing van de medicatie had verweerder als medisch eindverantwoordelijke zonder onderzoek en zonder nader overleg in het multidisciplinair team niet mogen overgaan, zeker niet omdat klaagster een uitgebreide voorgeschiedenis van depressies had met tevens familiale belasting. Dit klachtonderdeel is gegrond.

Ad b, c en d

Deze klachten lenen zich voor een gezamenlijke beoordeling.

Naar het oordeel van het college kan er niet van worden uitgegaan dat verweerder tijdens het gesprek op 23 maart 2011 tegen klaagster heeft gezegd dat er met haar niets aan de hand was. Uit de aantekening in het medisch dossier leidt het college af dat verweerder de gewijzigde diagnose, die door de psycholoog was gesteld en ook was opgenomen in het op 15 februari 2011 vastgestelde behandelplan, met klaagster heeft besproken. Mogelijk heeft klaagster dit opgevat als dat er met haar niets aan de hand was, maar dat valt verweerder niet te verwijten.

Uit de aantekening in het medisch dossier blijkt dat ook de wijziging van de medicatie met klaagster is besproken, zodat het verwijt dat er met haar geen overleg heeft plaatsgehad, faalt. Gesteld noch gebleken is dat klaagster tijdens haar opname wilsonbekwaam was. Overleg met familie is bij een volwassen wilsbekwame patient in beginsel niet aan de orde.

Gelet op het feit dat verweerder in het medisch dossier heeft aangetekend dat klaagster hem op 23 maart 2011 had meegedeeld dat zij nog slechts 25 mg clomipramine per dag gebruikte, gaat het college van de juistheid daarvan uit, ook al ontkent klaagster dat zij deze mededeling heeft gedaan. Het is naar het oordeel van het college niet tuchtrechtelijk verwijtbaar dat verweerder aan klaagster zijn ongenoegen daarover kenbaar heeft gemaakt, ook al had verweerder zijn teleurstelling of boosheid ook in andere bewoordingen aan haar duidelijk kunnen maken.

Deze klachtonderdelen falen.

Het voorgaande houdt in dat klachtonderdeel a) gegrond is.

Wat betreft de vraag welke maatregel passend is, acht het college het volgende van belang. Uit hetgeen hiervoor is overwogen, volgt dat verweerder zijn besluit omtrent het stopzetten en afbouwen van de medicatie van klaagster te lichtvaardig heeft genomen. Hij is immers afgegaan op de mededeling van klaagster zonder deze te verifieren. Voorts is hij daarbij tekort geschoten in de zorg jegens klaagster door zonder eigen onderzoek en zonder nader overleg de door de psycholoog gewijzigde diagnose over te nemen. Aldus heeft verweerder jegens klaagster, destijds een kwetsbare patiente, laakbaar gehandeld. Het college acht daarom de maatregel van berisping passend.

Om redenen aan het algemeen belang ontleend, bepaalt het college dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden gepubliceerd.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart de klacht gedeeltelijk gegrond;

- berispt verweerder;

- wijst de klacht voor het overige af;

- bepaalt dat om redenen, aan het algemeen belang ontleend, de beslissing, zodra zij onherroepelijk is geworden, zal worden gepubliceerd in de Staatscourant en ter publicatie zal worden aangeboden aan het Tijdschrift Medisch Contact.

Aldus beslist door mr. H.A.W. Vermeulen als voorzitter, mr. P.J.M. van Wersch als lid-jurist, M.Ch. Doorakkers, M. Bonnet en A. de Jong als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. I.H.M. van Rijn als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 25 november 2015 in aanwezigheid van de secretaris.